Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полостиСтр 1 из 6Следующая ⇒
Учебно-методическое пособие по самоподготовке студентов По теме
Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости ПМ.01 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин Диагностика хирургических болезней Специальность: 060101 «Лечебное дело» ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях о и травмах МДК.02.03 Хирургические заболевания, травмы и беременность Специальность: 060102 «Акушерское дело» ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах. МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях Сестринское дело в хирургии Специальность: 060501 «Сестринское дело»
2015 г.
СОДЕРЖАНИЕ 1. Мотивация 2. Выписка из государственного образовательного стандарта 3. ОК и ПК 4. Теоретическая часть: ü Диагностическая деятельность Пропедевтика (обследование пациентов, острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости) ü Леченая деятельность Лекции по хирургическим заболеваниям органов брюшной полости 5. Практическая часть ü Диагностическая деятельность Пропедевтика (обследование пациентов, острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости) ü Леченая деятельность ü Хирургические заболевания органов брюшной полости (ТП) 6. КИМ и КОС 7. Литература 8. Приложения
МОТИВАЦИЯ
Острые хирургические заболевания органов брюшной полости могут протекать с очень похожими симптомами, сочетание которых при неясной клинической картине определяют термином «острый живот», означающий катастрофу в брюшной полости. Средние медицинские работники нередко первыми осматривают пациента с «острым животом». От их знаний и умения вовремя диагностировать острую патологию брюшной полости зависят дальнейшее течение и исход заболевания, а ошибка медицинского работника, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, ведет к тяжелым осложнениям и может стоить жизни пациенту. Поэтому средним медицинским работникам отводится особая роль в улучшении качества хирургической помощи населению. Фельдшера, акушерки и медицинские сестры оказывают неотложную доврачебную помощь при экстренных заболеваниях. Ранняя диагностика острых хирургических заболеваний, оказание неотложной доврачебной помощи в оптимальном объеме, правильная и быстрая транспортировка пациента в хирургическое отделение требуют от них теоретических знаний и практических навыков, быстрой и безошибочной реакции, т.е. высокой квалификации.
ВЫПИСКА ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАНДАРТА ОК и ПК Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ
Термином «острый живот» обозначают заболевания и повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства, которые начинаются внезапно острыми болями в животе, протекают с неясной клинической картиной и при запоздалом оперативном вмешательстве часто осложняются перитонитом. Эти заболевания и повреждения имеют различную этиологию, патогенез и локализацию, но объединяются единством тактики: пациент с «острым животом» подлежит немедленной госпитализации и часто экстренному хирургическому вмешательству. Мы допускаем применение собирательного понятия «острый живот» в случаях, когда не удается поставить точный диагноз острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости. Применяя термины «симптом», «симптомокомплекс», «синдром» и «болезнь», необходимо четко различать их. Отождествление значений слов «синдром» и «симптомокомплекс» следует считать ошибочным. Симптом (греческое слово) — признак болезни, выявляемый при обследовании больного и используемый в постановке диагноза. Различают субъективные и объективные симптомы заболевания. Субъективные симптомы выявляют при опросе больного (головокружение, боли в животе, отсутствие стула и т. д.), объективные — при помощи физикальных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальных методов исследования (температура, лейкоцитоз, наличие свободного газа или уровней жидкости в брюшной полости). Симптомокомплекс — несколько симптомов, характерных для той или иной болезни. Например, схваткообразные боли в животе, неотхождение газов, рвота, отсутствие стула, шум плеска и другие признаки — симптомокомплекс острой кишечной непроходимости. Синдром — совокупность ведущих симптомов, объединяемых общим патогенезом и клинической картиной, когда этиология и закономерность сочетания этих признаков еще твердо не установлены (синдромы желудочно-кишечного кровотечения, острой задержки мочи, обтурации общего желчного протока и острого живота). Определение, синдрома — первая ступень на пути к распознаванию заболевания и выяснению его этиологии. Установив синдром болезни, врач или фельдшер стремится определить ее причину и поставить топический диагноз. Соматическое заболевание — повреждение структуры или целости какого-либо органа (или системы органов) с нарушением его функции, обусловленное пороками эмбриогенеза или воздействием повреждающего агента на протяжении жизнедеятельности организма. Философское определение сущности болезни дал К. Маркс, назвав ее жизнью, «стесненной в своей свободе».
Заболевания характеризуются преобладанием патологических реакций над компенсаторными. При остром хирургическом заболевании органов брюшной полости часто только операция может установить и устранить его причину и привести к выздоровлению.
Варианты синдромов острого живота Среди клинических проявлений острых хирургических заболеваний брюшной полости целесообразно различать общие и местные признаки. Общими симптомами являются изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек, рвота, повышение температуры, тахикардия, гипотония, лейкоцитоз и т.д. Степень их выраженности зависит от формы и фазы заболевания, вирулентности микробов и реактивности организма. К местным симптомам относятся изменение конфигурации живота, выключение его из акта дыхания, болезненность и напряжение брюшной стенки при пальпации, усиление или ослабление перистальтики кишечника и др. Характер клинических проявлений заболевания нередко определяется анатомо-физиологическими особенностями организма. У детей защитные механизмы менее совершенны, лабильны и быстрее истощаются. В результате дети, особенно младшей возрастной группы (до 4 лет), более склонны к общим и резким реакциям в ответ на любой раздражитель – травму, воспаление, кровотечение, интоксикацию. Поэтому все острые хирургические заболевания органов брюшной полости и многие экстраабдоминальные заболевания (пневмония, отит, менингит и др.) могут проявляться у них однотипной реакцией – беспокойством, болями в животе, тошнотой, рвотой, тахикардией, повышением температуры и лейкоцитозом. Это приводит к преобладанию у детей общих симптомов над местными. В пожилом возрасте, наоборот, реактивность организма снижается, а сопутствующие заболевания несколько стирают основную клиническую картину. В результате острые хирургические заболевания (перитонит и др.) могут протекать замаскированно, без выраженных местных симптомов, с постепенно нарастающей интоксикацией, которая проявляется учащением пульса, повторной рвотой, повышением температуры и ознобом. Таким образом, при различных острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в зависимости от их причины и реакции организма развивается клиническая картина острого живота, в которой основное место принадлежит одному или нескольким симптомам: боли, напряжению брюшной стенки, внутреннему кровотечению и т. д. (рис. 3).
Рис. 3. Клинические варианты синдрома острого живота. Болевой синдром. Боли являются главным признаком и могут достигать большой интенсивности. Они сопровождаются вегетативными реакциями: возбуждением, расширением или сужением зрачков, тахи- или брадикардией, гипер- или гипотензией, напряжением мышц брюшной стенки или вздутием живота. Наиболее сильные боли наблюдаются при остром панкреатите, завороте кишки, печеночной колике. Перитонеальный синдром складывается из следующих симптомов: боли в животе, выраженное напряжение брюшной стенки, симптом Блюмберга-Щеткина и гипертермия. Позже развиваются явления динамической кишечной непроходимости и усиливается интоксикация. Чаще перитонит обусловлен переходом воспаления на брюшину при аппендиците, холецистите, реже гематогенным (ангина) или лимфогенным (абсцесс почки, забрюшинная флегмона) заносом инфекции. Синдром непроходимости кишечника проявляется схваткообразными болями в животе, задержкой газов и стула. Вызывается внезапным нарушением пассажа (продвижения) кишечного содержимого вследствие механических причин или прекращения кровообращения в системе сосудов брыжейки. Геморрагический синдром характеризуется бледностью кожных покровов, угнетением сознания, частым пульсом неравномерного наполнения, вплоть до нитевидного, и гипотонией. Кровотечение из пищеварительного тракта может проявляться и явными признаками – кровавой рвотой и черным стулом. Оно бывает обусловлено аррозией крупного сосуда деструктивным процессом (язва, опухоль) и разрывом сосуда при некоторых заболеваниях (апоплексия яичника, внематочная беременность) или механических повреждениях (закрытая травма при падении, ударе). Синдром прободения или разрыва полого органа. На первый план выступает болевой синдром и резкое напряжение мышц брюшной стенки. Наличие свободного газа в брюшной полости – характерный признак, но не обязательный. Газ попадает в брюшную полость при прободении язвы или опухоли полых органов, а также при разрыве стенки последних при закрытой травме живота. Экстраабдоминальный синдром. Заболевание или повреждение органов брюшной полости протекает со стертыми абдоминальными признаками и выраженными симптомами со стороны органов грудной клетки, забрюшинного пространства или костно-суставной системы. Так, прободная язва желудка, острый аппендицит и Панкреатит могут симулировать инфаркт миокарда, почечную колику и другие заболевания. Особенно опасны повреждения органов брюшной полости (разрыв селезенки, печени) в сочетании с черепно-мозговой травмой, переломами ребер или костей конечностей. Нередко в таких случаях потеря сознания, острая дыхательная недостаточность маскируют внутрибрюшное кровотечение и ведут к ошибочному или запоздалому диагнозу, способствуя неблагоприятному исходу.
Наличие любого из перечисленных синдромов или подозрение на них является показанием к экстренному направлению больного в хирургическое отделение. Лечение. Подготовка к экстренной операции (максимальная по объему и минимальная по срокам). Она направлена на коррекцию изменений жизненно-важных функций организма. Послеоперационный период 1. положение Фаулера 2. пузырь со льдом 3. введение обезболивающих 4. профилактика легочных осложнений 5. борьба с инфекцией 6. восстановление перистальтики кишечника 7. инфузионная терапия 8. диета (по назначению врача, расширение диеты после восстановления перистальтики кишечника) 9. учет диуреза 10. зонд в желудок (по показаниям) 11. уход за повязкой
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ 1.пропедевтика (обследование пациентов, острые хир.заболевания и травмы органов брюшной полости) КИМ и КОС ЛИТЕРАТУРА ПРИЛОЖЕНИЯ
Диагностика
ИССЛЕДОВАНИЕ Хирургических больных с острой патологией органов брюшной полости
(Пособие для студентов и преподавателей)
Опрос (расспрос) пациента Прежде всего, необходимо установить контакт с пациентом, войти к нему в доверие, постараться уловить особенности характера и интеллекта пациента. Расспрашивать пациента необходимо методично, подробно, четко представляя себе план расспроса и дальнейшего обследования. Не следует торопить больного, прерывая его рассказ. Если пациент неточно ответил на ваш вопрос, повторите этот вопрос, изменив его формулировку. Формулируя Ваши вопросы, учитывайте лексикон больного, говорите на «его языке», т.к. употребление специальной медицинской терминологии, профессиональный жаргон, могут быть непонятны больному. Не следует комментировать рассказ пациента – анализировать его следует по окончании обследования. Беседуя с пациентом, необходимо соблюдать максимальную тактичность, доброжелательность, заинтересованность в судьбе пациента – только тогда возникает необходимый для лечения пациента контакт. Прежде всего, мы выясняем жалобы пациента на момент осмотра. При хирургических заболеваниях органов брюшной полости самой частой жалобой является БОЛЬ. Оценивая болевой синдром, мы должны установить следующие моменты: 1. Локализация боли (где болит?). 2. Иррадиация боли (куда боль распространяется, ’’отдает’’?) 3. Характер боли (как болит?) 4. Интенсивность боли (сильная, умеренная, незначительная). 5. Постоянство боли. 6. С чем связана боль (когда и от чего возникает, исчезает, усиливается или уменьшается) 7. Длительность болевого синдрома. 8. Были ли подобные болевые эпизоды раньше, как они разрешались.
Локализация боли Часто, услышав вопрос «где болит?», пациент может ответить: «в желудке», «в печени» и т.д. Фельдшеру лучше попросить пациента показать зону болевых ощущений на передней брюшной стенке. Очень важно поинтересоваться зоной первичной локализации и возможным смещением боли в другую область.
Иррадиация боли Существуют варианты типичной иррадиации, которые позволяют сразу же сориентироваться в диагнозе (например, “правая верхняя” – характерна для патологии желчных путей, иррадиация в спину – для заболеваний поджелудочной железы и т. д.)
Характер боли Часто больные затрудняются в определении характера боли, особенно при первом болевом эпизоде. Фельдшер может предложить возможные варианты ответа, на вопрос: «Как болит?» - «Ноет. Колет. Режет. Сжимает…» (перечень можно продолжить). Иногда пациент в результате даст совершенно неожиданный ответ.
Интенсивность боли Ответы на вопрос «сильно ли болит?» надо оценивать критично. В одном случае больной укажет на сильную, «кинжальную» боль, а в другом случае пациент скажет, что болело сильно, но ночью он спал. Фельдшеру предстоит самому сделать вывод об интенсивности болей. Постоянство болей Боль может быть постоянной, с периодическим усилением или приступообразной, исчезающей вне приступа. Постоянными бывают боли, связанные с воспалением, растущей опухолью. Приступообразная боль свидетельствует о спастическом характере заболевания или о связи с какими-то периодически протекающими процессами в организме (например, перистальтикой кишечника, желудка, мочеточников).
Частота рвоты. При хирургических заболеваниях встречаются самые разные варианты: от 1-2-кратной рвоты при остром аппендиците до многократной рвоты при остром холецистите, остром панкреатите, кишечной непроходимости. Общий осмотр пациента Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние пациента. Положение больного: - активное; - пассивное; - вынужденное. Особое внимание следует обратить на вынужденное положение пациента (например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами – для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.) Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.
Сознание больного Сознание пациента оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы: - Есть ли сознание? - Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории? (Это может быть проявлением интоксикации) - Не заторможен ли больной? - Как вступает в контакт? - Как отвечает на вопросы? - Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика? Бессознательное состояние пациента свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.
Состояние пациента оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов (системы кровообращения и дыхания)
Для этого фельдшер должен:
1. Измерить АД. 2. Сосчитать пульс, оценить его качества. 3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности. 4. Сосчитать частоту дыхания, оценить его глубину, наличие одышки, др. признаки дыхательной недостаточности. 5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\, влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.
Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.
Исследование языка «Язык - зеркало пищеварения». Оцениваем язык: - сухой или влажный? При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка». - есть ли налёт? При заболеваниях органов пищеварения - белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный. Оцениваем слизистую полости рта: - цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости. Оцениваем зубы и дёсны: - количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет. Оцениваем дно полости рта: - мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.
Исследование живота Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.
Области живота (схема)
Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным. Мы оцениваем: 1. Форму живота (правильная или неправильная). При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д. 2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости. 3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии. 4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости. 5. Решаем, вздут или не вздут живот. Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут. 6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки. Можно обнаружить: - Рубцы от перенесенных операций; - Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны); - Пигментация кожи от применения грелок; - Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите); - Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении); - Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости); - Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»); - При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.
Аускультация живота При аускультации мы решаем: 1. Есть ли перистальтика кишечника? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего – в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка). 2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции. 3. Исследуем шум плеска. Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка). 4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова). При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика не определяется. Перкуссия живота Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности. 1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) по Раздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:
Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе. 2. Поколачивание по реберным дугам. Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера). 3. Определение печеночной тупости. Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника. 4. При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости. Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва). 5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).
Пальпация живота Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую. При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:
1. Мышечное напряжение: Локальное (местное, ограниченное). - В правом подреберье (о. холецистит). - В правой подвздошной области (о. аппендицит). - В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите. - 2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания). При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию. При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить: - Вправляется ли оно в брюшную полость; - Определяются ли грыжевые ворота; - Определяется ли симптом кашлевого толчка; - Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации. 3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности. При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.
Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости. Острый аппендицит
Перфоративная язва
Внутреннее кровотечение
Острый панкреатит
Острый холецистит
Кишечная непроходимость
Резюме Одна из первых и сложнейших задач фельдшера – поставить диагноз. От этого зависит неотложная по
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; просмотров: 360; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.144.17.45 (0.153 с.) |