Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости

Учебно-методическое пособие

по самоподготовке студентов

По теме

 

Острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости

ПМ.01 ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

МДК.01.01 Пропедевтика клинических дисциплин

Диагностика хирургических болезней

Специальность: 060101 «Лечебное дело»

ПМ.02 Медицинская помощь беременным и детям при заболеваниях, отравлениях о и травмах

МДК.02.03 Хирургические заболевания, травмы и беременность

Специальность: 060102 «Акушерское дело»

ПМ.02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах.

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Сестринское дело в хирургии

Специальность: 060501 «Сестринское дело»

 

2015 г.

 

 

СОДЕРЖАНИЕ

1. Мотивация

2. Выписка из государственного образовательного стандарта

3. ОК и ПК

4. Теоретическая часть:

ü Диагностическая деятельность

Пропедевтика (обследование пациентов, острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости)

ü Леченая деятельность

Лекции по хирургическим заболеваниям органов брюшной полости

5. Практическая часть

ü Диагностическая деятельность

Пропедевтика (обследование пациентов, острые хирургические заболевания и травмы органов брюшной полости)

ü Леченая деятельность

ü Хирургические заболевания органов брюшной полости (ТП)

6. КИМ и КОС

7. Литература

8. Приложения

 

 

МОТИВАЦИЯ

 

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости могут протекать с очень похожими симптомами, сочетание которых при неясной клинической картине определяют термином «острый живот», означающий катастрофу в брюшной полости. Средние медицинские работники нередко первыми осматривают пациента с «острым животом». От их знаний и умения вовремя диагностировать острую патологию брюшной полости зависят дальнейшее течение и исход заболевания, а ошибка медицинского работника, оказывающего неотложную помощь на догоспитальном этапе, ведет к тяжелым осложнениям и может стоить жизни пациенту. Поэтому средним медицинским работникам отводится особая роль в улучшении качества хирургической помощи населению.

Фельдшера, акушерки и медицинские сестры оказывают неотложную доврачебную помощь при экстренных заболеваниях. Ранняя диагностика острых хирургических заболеваний, оказание неотложной доврачебной помощи в оптимальном объеме, правильная и быстрая транспортировка пациента в хирургическое отделение требуют от них теоретических знаний и практических навыков, быстрой и безошибочной реакции, т.е. высокой квалификации.

 

 

ВЫПИСКА ИЗ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАНДАРТА

ОК и ПК

Результатом освоения программы профессионального модуля является овладение обучающимися видом профессиональной деятельности

ПК 2.1.	Определять программу лечения пациентов различных возрастных групп.
ПК 2.2.	Определять тактику ведения пациента.
ПК 2.3.	Выполнять лечебные вмешательства.
ПК 2.4.	Проводить контроль эффективности лечения.
ПК 2.5.	Осуществлять контроль состояния пациента.
ПК 2.6.	Организовывать специализированный сестринский уход за пациентом.
ПК 2.7.	Организовывать оказание психологической помощи пациенту и его окружению.
ПК 2.8	Оформлять медицинскую документацию.

 

ОК 1.	Понимать сущность и социальную значимость своей будущей профессии, проявлять к ней устойчивый интерес
ОК 2.	Организовывать собственную деятельность, выбирать типовые методы и способы выполнения профессиональных задач, оценивать их эффективность и качество
ОК 3.	Принимать решения в стандартных и нестандартных ситуациях и нести за них ответственность
ОК 4.	Осуществлять поиск и использование информации, необходимой для эффективного выполнения профессиональных задач, профессионального и личностного развития.
ОК 5.	Использовать информационно-коммуникационные технологии в профессиональной деятельности
ОК 6.	Работать в коллективе и в команде, эффективно общаться с коллегами, руководством, потребителями.
ОК 7.	Брать на себя ответственность за работу членов команды (подчиненных), за результат выполнения заданий
ОК 8.	Самостоятельно определять задачи профессионального и личностного развития, заниматься самообразованием, осознанно планировать повышение квалификации
ОК 9.	Ориентироваться в условиях частой смены технологий в профессиональной деятельности.
ОК 10.	Бережно относиться к историческому наследию и культурным традициям народа, уважать социальные, культурные и религиозные различия.
ОК 11.	Быть готовым брать на себя нравственные обязательства по отношению к природе, обществу, человеку.
ОК 12.	Организовывать рабочее место с соблюдением требований охраны труда, производственной санитарии, инфекционной и противопожарной безопасности.
ОК 13.	Вести здоровый образ жизни, заниматься физической культурой и спортом для укрепления здоровья, достижения жизненных и профессиональных целей.
ОК 14.	Исполнять воинскую обязанность, в том числе с применением полученных профессиональных знаний (для юношей).

 

 

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

 

Термином «острый живот» обозначают заболевания и повреждения органов брюшной полости или забрюшинного пространства, которые начинаются внезапно острыми болями в животе, протекают с неясной клинической картиной и при запоздалом оперативном вмешательстве часто осложняются перитонитом. Эти заболевания и повреждения имеют различную этиоло­гию, патогенез и локализацию, но объединяются един­ством тактики: пациент с «острым животом» подле­жит немедленной госпитализации и часто экстренному хирургическому вмешательству.

Мы допускаем при­менение собирательного понятия «острый живот» в случаях, когда не удается поставить точный диагноз острого хирургического заболевания или повреждения органов брюшной полости.

Применяя термины «симптом», «симптомокомплекс», «синдром» и «болезнь», необходимо четко раз­личать их. Отождествление значений слов «синдром» и «симптомокомплекс» следует считать ошибочным.

Симптом (греческое слово) — признак болезни, выявляемый при обследовании больного и используе­мый в постановке диагноза. Различают субъективные и объективные симптомы заболевания. Субъективные симптомы выявляют при опросе больного (головокру­жение, боли в животе, отсутствие стула и т. д.), объ­ективные — при помощи физикальных (осмотр, паль­пация, перкуссия, аускультация) и инструментальных методов исследования (температура, лейкоцитоз, на­личие свободного газа или уровней жидкости в брюш­ной полости).

Симптомокомплекс — несколько симптомов, характерных для той или иной болезни. Например, схваткообразные боли в животе, неотхождение газов, рвота, отсутствие стула, шум плеска и другие призна­ки — симптомокомплекс острой кишечной непроходи­мости.

Синдром — совокупность ведущих симптомов, объединяемых общим патогенезом и клинической кар­тиной, когда этиология и закономерность сочетания этих признаков еще твердо не установлены (синдромы желудочно-кишечного кровотечения, острой задержки мочи, обтурации общего желчного протока и острого живота).

Определение, синдрома — первая ступень на пути к распознаванию заболевания и выяснению его этиоло­гии. Установив синдром болезни, врач или фельдшер стремится определить ее причину и поставить топиче­ский диагноз.

Соматическое заболевание — поврежде­ние структуры или целости какого-либо органа (или системы органов) с нарушением его функции, обуслов­ленное пороками эмбриогенеза или воздействием по­вреждающего агента на протяжении жизнедеятельности организма. Философское определение сущности бо­лезни дал К. Маркс, назвав ее жизнью, «стесненной в своей свободе».

Заболевания характеризуются преобладанием па­тологических реакций над компенсаторными. При ост­ром хирургическом заболевании органов брюшной по­лости часто только операция может установить и уст­ранить его причину и привести к выздоровлению.

 

Варианты синдромов острого живота

Среди клинических проявлений острых хирургиче­ских заболеваний брюшной полости целесообразно раз­личать общие и местные признаки.

Общими симптомами являются изменение цвета кожи и видимых слизистых оболочек, рвота, по­вышение температуры, тахикардия, гипотония, лейко­цитоз и т.д. Степень их выраженности зависит от фор­мы и фазы заболевания, вирулентности микробов и реактивности организма.

К местным симптомам относятся измене­ние конфигурации живота, выключение его из акта дыхания, болезненность и напряжение брюшной стен­ки при пальпации, усиление или ослабление перисталь­тики кишечника и др.

Характер клинических проявлений заболевания не­редко определяется анатомо-физиологическими осо­бенностями организма. У детей защитные механизмы менее совершенны, лабильны и быстрее истощаются. В результате дети, особенно младшей возрастной груп­пы (до 4 лет), более склонны к общим и резким реакциям в ответ на любой раздражитель – травму, воспаление, кровотечение, интоксикацию. Поэтому все ост­рые хирургические заболевания органов брюшной полости и многие экстраабдоминальные заболевания (пневмония, отит, менингит и др.) могут проявляться у них однотипной реакцией – беспокойством, болями в животе, тошнотой, рвотой, тахикардией, повыше­нием температуры и лейкоцитозом. Это приводит к преобладанию у детей общих симптомов над мест­ными.

В пожилом возрасте, наоборот, реактивность организма снижается, а сопутствующие заболевания несколько стирают основную клиническую кар­тину.

В результате острые хирургические заболевания (перитонит и др.) могут протекать замаскированно, без выраженных местных симптомов, с постепенно нарастающей интоксикацией, которая проявляется учащением пульса, повторной рвотой, повышением температу­ры и ознобом.

Таким образом, при различных острых хирургиче­ских заболеваниях органов брюшной полости в зави­симости от их причины и реакции организма развива­ется клиническая картина острого живота, в которой основное место принадлежит одному или нескольким симптомам: боли, напряжению брюшной стенки, внут­реннему кровотечению и т. д. (рис. 3).

 

 

Рис. 3. Клинические варианты синдрома острого живота.

Болевой синдром. Боли являются главным признаком и могут достигать большой интенсивности. Они сопровождаются вегетативными реакциями: воз­буждением, расширением или сужением зрачков, тахи- или брадикардией, гипер- или гипотензией, напряже­нием мышц брюшной стенки или вздутием живота. Наиболее сильные боли наблюдаются при остром пан­креатите, завороте кишки, печеночной колике.

Перитонеальный синдром складывается из следующих симптомов: боли в животе, выраженное напряжение брюшной стенки, симптом Блюмберга-Щеткина и гипертермия. Позже развиваются явления динамической кишечной непроходимости и усиливает­ся интоксикация. Чаще перитонит обусловлен перехо­дом воспаления на брюшину при аппендиците, холе­цистите, реже гематогенным (ангина) или лимфо­генным (абсцесс почки, забрюшинная флегмона) заносом инфекции.

Синдром непроходимости кишечника проявляется схваткообразными болями в животе, за­держкой газов и стула. Вызывается внезапным нару­шением пассажа (продвижения) кишечного содер­жимого вследствие механических причин или пре­кращения кровообращения в системе сосудов бры­жейки.

Геморрагический синдром характеризуется бледностью кожных покровов, угнетением сознания, частым пульсом неравномерного наполнения, вплоть до нитевидного, и гипотонией. Кровотечение из пищеварительного тракта может проявляться и явными признаками – кровавой рвотой и черным стулом. Оно бывает обусловлено аррозией крупного сосуда де­структивным процессом (язва, опухоль) и разрывом сосуда при некоторых заболеваниях (апоплексия яичника, внематочная беременность) или механиче­ских повреждениях (закрытая травма при падении, ударе).

Синдром прободения или разрыва по­лого органа. На первый план выступает болевой синдром и резкое напряжение мышц брюшной стен­ки. Наличие свободного газа в брюшной полости – характерный признак, но не обязательный. Газ попа­дает в брюшную полость при прободении язвы или опухоли полых органов, а также при разрыве стенки последних при закрытой травме живота.

Экстраабдоминальный синдром. Забо­левание или повреждение органов брюшной полости протекает со стертыми абдоминальными признаками и выраженными симптомами со стороны органов груд­ной клетки, забрюшинного пространства или костно­-суставной системы. Так, прободная язва желудка, острый аппендицит и Панкреатит могут симулировать инфаркт миокарда, почечную колику и другие заболе­вания.

Особенно опасны повреждения органов брюшной полости (разрыв селезенки, печени) в сочетании с че­репно-мозговой травмой, переломами ребер или костей конечностей. Нередко в таких случаях потеря созна­ния, острая дыхательная недостаточность маскируют внутрибрюшное кровотечение и ведут к ошибочному или запоздалому диагнозу, способствуя неблагоприят­ному исходу.

Наличие любого из перечисленных синдромов или подозрение на них является показанием к экстренно­му направлению больного в хирургическое отделение.

Лечение. Подготовка к экстренной операции (максимальная по объему и минимальная по срокам).

Она направлена на коррекцию изменений жизненно-важных функций организма.

Послеоперационный период

1. положение Фаулера

2. пузырь со льдом

3. введение обезболивающих

4. профилактика легочных осложнений

5. борьба с инфекцией

6. восстановление перистальтики кишечника

7. инфузионная терапия

8. диета (по назначению врача, расширение диеты после восстановления перистальтики кишечника)

9. учет диуреза

10. зонд в желудок (по показаниям)

11. уход за повязкой

 

 

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.пропедевтика (обследование пациентов, острые хир.заболевания и травмы органов брюшной полости)

КИМ и КОС

ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ

 

Диагностика

 

 

ИССЛЕДОВАНИЕ

Хирургических больных

с острой патологией органов брюшной полости

 

 

(Пособие для студентов и преподавателей)

 

Опрос (расспрос) пациента

Прежде всего, необходимо установить контакт с пациентом, войти к нему в доверие, постараться уловить особенности характера и интеллекта пациента. Расспрашивать пациента необходимо методично, подробно, четко представляя себе план расспроса и дальнейшего обследования. Не следует торопить больного, прерывая его рассказ. Если пациент неточно ответил на ваш вопрос, повторите этот вопрос, изменив его формулировку. Формулируя Ваши вопросы, учитывайте лексикон больного, говорите на «его языке», т.к. употребление специальной медицинской терминологии, профессиональный жаргон, могут быть непонятны больному.

Не следует комментировать рассказ пациента – анализировать его следует по окончании обследования.

Беседуя с пациентом, необходимо соблюдать максимальную тактичность, доброжелательность, заинтересованность в судьбе пациента – только тогда возникает необходимый для лечения пациента контакт.

Прежде всего, мы выясняем жалобы пациента на момент осмотра.

При хирургических заболеваниях органов брюшной полости самой частой жалобой является БОЛЬ.

Оценивая болевой синдром, мы должны установить следующие моменты:

1. Локализация боли (где болит?).

2. Иррадиация боли (куда боль распространяется, ’’отдает’’?)

3. Характер боли (как болит?)

4. Интенсивность боли (сильная, умеренная, незначительная).

5. Постоянство боли.

6. С чем связана боль (когда и от чего возникает, исчезает, усиливается или уменьшается)

7. Длительность болевого синдрома.

8. Были ли подобные болевые эпизоды раньше, как они разрешались.

 

 

Локализация боли

Часто, услышав вопрос «где болит?», пациент может ответить: «в желудке», «в печени» и т.д. Фельдшеру лучше попросить пациента показать зону болевых ощущений на передней брюшной стенке.

Очень важно поинтересоваться зоной первичной локализации и возможным смещением боли в другую область.

 

Иррадиация боли

Существуют варианты типичной иррадиации, которые позволяют сразу же сориентироваться в диагнозе (например, “правая верхняя” – характерна для патологии желчных путей, иррадиация в спину – для заболеваний поджелудочной железы и т. д.)

 

Характер боли

Часто больные затрудняются в определении характера боли, особенно при первом болевом эпизоде. Фельдшер может предложить возможные варианты ответа, на вопрос: «Как болит?» - «Ноет. Колет. Режет. Сжимает…» (перечень можно продолжить). Иногда пациент в результате даст совершенно неожиданный ответ.

 

Интенсивность боли

Ответы на вопрос «сильно ли болит?» надо оценивать критично. В одном случае больной укажет на сильную, «кинжальную» боль, а в другом случае пациент скажет, что болело сильно, но ночью он спал.

Фельдшеру предстоит самому сделать вывод об интенсивности болей.

Постоянство болей

Боль может быть постоянной, с периодическим усилением или приступообразной, исчезающей вне приступа. Постоянными бывают боли, связанные с воспалением, растущей опухолью.

Приступообразная боль свидетельствует о спастическом характере заболевания или о связи с какими-то периодически протекающими процессами в организме (например, перистальтикой кишечника, желудка, мочеточников).

 

Частота рвоты.

При хирургических заболеваниях встречаются самые разные варианты: от 1-2-кратной рвоты при остром аппендиците до многократной рвоты при остром холецистите, остром панкреатите, кишечной непроходимости.

Общий осмотр пациента

Прежде всего мы оцениваем положение, сознание и состояние пациента.

Положение больного:

- активное;

- пассивное;

- вынужденное.

Особое внимание следует обратить на вынужденное положение пациента (например, положение на правом боку характерно для острого аппендицита, на спине с приведёнными к животу ногами – для прободной язвы, коленно- локтевое положение- для заворота кишечника и т.д.)

Пассивное положение всегда свидетельствует о тяжёлом состоянии пациента.

 

Сознание больного

Сознание пациента оценивается во время опроса больного. Мы решаем следующие вопросы:

- Есть ли сознание?

- Не возбуждён ли больной, нет ли у него эйфории?

(Это может быть проявлением интоксикации)

- Не заторможен ли больной?

- Как вступает в контакт?

- Как отвечает на вопросы?

- Ориентирован ли в себе и окружающем, сохранена ли критика?

Бессознательное состояние пациента свидетельствует о выраженной интоксикации и тяжёлом состоянии пациента.

 

Состояние пациента оценивается с учётом деятельности жизненно важных органов (системы кровообращения и дыхания)

 

Для этого фельдшер должен:

 

1. Измерить АД.

2. Сосчитать пульс, оценить его качества.

3. Поискать признаки сердечно-сосудистой недостаточности.

4. Сосчитать частоту дыхания, оценить его глубину, наличие одышки, др. признаки дыхательной недостаточности.

5. Оценить цвет кожи и слизистых /полости рта и конъюнктивы нижнего века\, влажность кожи, тургор, наличие кровоизлияний и др.

 

Особое внимание обратить на очаги гнойно-воспалительных заболеваний, оценить состояние лимфатических узлов.

 

Исследование языка

«Язык - зеркало пищеварения».

Оцениваем язык:

- сухой или влажный?

При острой патологии органов брюшной полости язык сухой «как щётка».

- есть ли налёт?

При заболеваниях органов пищеварения - белый или желтоватый налёт; после рвоты желчью- ярко-жёлтый; после рвоты при гастродуоденальном кровотечении- буро-коричневый, почти чёрный, плотный.

Оцениваем слизистую полости рта:

- цвет, наличие язвочек, ссадин, высыпаний, кровоточивости.

Оцениваем зубы и дёсны:

- количество здоровых и кариозных зубов, состояние дёсен, их припухлость, кровоточивость, цвет.

Оцениваем дно полости рта:

- мягкое нёбо, дужки, задняя стенка глотки, миндалины.

 

Исследование живота

Осмотр передней брюшной стенки должен быть от реберных дуг до паховых складок, лонных бугорков и верхнего края лонного сочленения (верхние и нижние границы живота). Боковая граница живота - вертикальная линия, соединяющая конец 11 ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта). Линия Лесгафта отделяет область живота от поясничной области. Высота полости живота значительно превосходит длину передней брюшной стенки за счет куполов диафрагмы и подреберных поддиафрагмальных пространств и полости малого таза.

 

Области живота (схема)

- Эпигастрий - Мезогастрий (чревная) - Хипогастрий (подчревная) 1.Левая подреберная область 2.Левая боковая область живота 3.Левая подвздошно-паховая область 4.Надлобковая область 5. Правая подвздошно-паховая область 6.Пупочная область (точка Кюммеля для выслушивания перистальтики) 7.Правая боковая область живота 8.Эпигастральная область 9.Правая подреберная область

 

Осмотр передней брюшной стенки должен быть методичным и последовательным.

Мы оцениваем:

1. Форму живота (правильная или неправильная).

При наличии свободной жидкости в боковых отделах живота – «лягушачий» живот, при завороте петель кишечника – живот неправильной формы и т.д.

2. Симметричность живот а (ось симметрии – белая линия живота). Живот асимметричен при мышечном напряжении, при кишечной непроходимости, при образованиях передней брюшной стенки и брюшной полости.

3. Осматриваем типичные места выхода гры ж (белая линия живота, пупочное кольцо, спигеллиевы линии, пахово–подвздошные области и пахово–бедренные области). Для выявления дефектов апоневроза прелагаем больному, лежащему на спине, одновременно поднять голову и ноги, не опираясь на руки. В это время пальпируем белую линию, спигеллиевы линии.

4. Оцениваем участие передней брюшной стенки в акте дыхания (участвует ли и все ли отделы одинаково активно участвуют в дыхании). При выраженном мышечном напряжении или выраженном парезе кишечника (перитонит) передняя брюшная стенка в дыхании не участвует. Отставание каких-то отделов в дыхании говорит о наличии патологического процесса в соответствующих отделах брюшной полости.

5. Решаем, вздут или не вздут живот. Если в положении больного на спине передняя брюшная стенка ниже реберной дуги, живот не вздут; на уровне реберной дуги - умеренно вздут; выше реберной дуги - значительно вздут.

6. Внимательно осматриваем кожу передней брюшной стенки.

Можно обнаружить:

- Рубцы от перенесенных операций;

- Следы травматических повреждений (кровоизлияния, раны);

- Пигментация кожи от применения грелок;

- Цианотичные «мраморные» кольца в околопупочной области и в боковых отделах живота (при остром панкреатите);

- Асимметрию подреберных или подвздошных ямок (при мышечном напряжении);

- Видимую перистальтическую волну (при кишечной непроходимости);

- Расширение вен в области пупка (типа «головы медузы»);

- При тонкой брюшной стенке можно увидеть желчныйпузырь илиаппендикулярный инфильтрат в виде образования в правом подреберье или в правой подвздошной области.

 

Аускультация живота

При аускультации мы решаем:

1. Есть ли перистальтика кишечника? (усиленная перистальтика проявляется урчанием, слышным на расстоянии невооруженным ухом, например, при кишечной непроходимости). Перистальтику выслушиваем стетоскопом или фонендоскопом. Лучше всего – в точке Кюммеля (2см вправо и ниже пупка).

2. Определяем нижнюю границу желудка с помощью аускультофрикции.

3. Исследуем шум плеска.

Он может определяться при кишечной непроходимости (шум плеска в кишечнике) или желудке через 3 –4 часапосле приема пищи (при стенозе выходного отдела желудка).

4. При механической кишечной непроходимости можно при аускультации

обнаружить шум «падающей капли» (симптом Склярова).

При парезе кишечника, в т. ч. при перитоните кишечная перистальтика

не определяется.

Перкуссия живота

Приступая к перкуссии живота, необходимо помнить о том, что перкуссия живота над патологическим очагом резко усиливает боль в животе; поэтому перед перкуссией нужно попросить больного указать зону максимальной болезненности и начать перкуссию вне зоны болезненности.

1. При поколачивании передней брюшной стенки (по часовой стрелке вокруг пупка) по Раздольскому можно обнаружить зоны болевой чувствительности:

 

1. Зона желудка. 2. Зона желчного пузыря. 3. Зона слепой кишки. 4. Аппендикулярная зона. 5. Почечная зона. 6. Яичниковая зона.

Выявленная таким образом зона максимальной болезненности позволяет ориентироваться в диагнозе.

2. Поколачивание по реберным дугам.

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге наблюдается при остром холецистите (симптом Ортнера).

3. Определение печеночной тупости.

Печеночная тупость исчезает при прободной язве, разрыве полого органа и выраженном парезе кишечника.

4. При перкуссии можно обнаружить жидкость в свободной брюшной полости. Для этого производим перкуссию от белой линии к боковым отделам живота. Перкуторное притупление в боковых отделах указывает на жидкость в свободной брюшной полости (внутреннее кровотечение, перитонит, прободная язва).

5. При кишечной непроходимости можно при перкуссии обнаружить симптом Вааля (высокий тимпанит, соседствующий с притуплением).

 

Пальпация живота

Сначала производим поверхностную пальпацию, затем – глубокую.

При поверхностной пальпации мы можем обнаружить:

 

1. Мышечное напряжение:

Локальное (местное, ограниченное).

- В правом подреберье (о. холецистит).

- В правой подвздошной области (о. аппендицит).

- В зоне проекции поджелудочной железы – поперечная резистентность (симптом Керте) – при остром панкреатите.

-

2. Патологические образования (опухоли, грыжевые выпячивания).

При обнаружении опухоли необходимо установить ее подвижность (смещаемость), связь с окружающими тканями и консистенцию.

При обнаружении грыжевого выпячивания необходимо решить:

- Вправляется ли оно в брюшную полость;

- Определяются ли грыжевые ворота;

- Определяется ли симптом кашлевого толчка;

- Мягкое или напряженное грыжевое выпячивание, болезненно ли оно при пальпации.

3. При поверхностной пальпации определяем зону максимальной болезненности.

При глубокой пальпации (скользящая глубокая методическая пальпация по Образцову и Стражеско) можно обнаружить патологические образования брюшной полости (опухоли, кисты), увеличенные органы (например, желчный пузырь), раздутые петли кишечника (при завороте кишок), инвагинаты, аппендикулярные инфильтраты и т.д.

 

Кроме того, при глубокой пальпации определяется симптом Щеткина-Блюмберга (самый убедительный из симптомов раздражения брюшины) и симптомы, характерные для различных заболеваний органов брюшной полости.

Острый аппендицит

 

	Первоначальная локализация боли в эпигастрии, над пупком; через некоторое время (от нескольких часов до суток) боль смешается в правую половину живота, а затем – в правую подвздошную область.	С-м Кохера (анамнестический)
	Усиление болей в правой подвздошной области в положении на левом боку.	С-м Ситковского
	Болезненность при пальпации слепой кишки усиливается в положении больного на левом боку.	С-м Бартомье – Михельсона.
	Боль, мышечное напряжение и гиперестезия кожи в правой подвздошной области.	Триада Дьелафуа
	Больная в положений лежа; фельдшер нажимает на брюшную стенку в точке Кюммеля пальцем и, не снимая его предлагает встать. Усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - о сальпингоофорите.	С-м Жендринского
	У больных в положений сидя при поднятии выпрямленной правой ноги возникает (или усиливается) боль в правой подвздошной области.	С-м Затлера
	Болезненность при давлении в шейной точке правого диафрагмального нерва.	С-м Илиеску
	Усиление боли в правой подвздошной области при ротации правого бедра.	С-м Коупа.
	Появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследований пальцем наружного отверстия правого пахового канала.	С-м Крымова.
	Подтягивание правого яичка (или обоих), возникающие самопроизвольно или при пальпации передней брюшной стенки.	С-м Ларока
	Разница подмышечной и ректальной температуры более 1 градуса.	С-м Ленандера
	Болезненная точка на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую переднюю ость подвздошной кости с пупком.	Точка Мак Бурнея
	При перкусии правой подвздошной области четырьмя пальцами подряд обычный тимпанический звук отсутствует.	С-м Мерфи
	Болезненность в правой подвздошной области при перкуссии по Раздольскому.	С-м Раздольского
	Левой рукой надавить на брюшную стенку в левой подвздошной области (соответственно расположению нисходящей части толстой кишки). Не отнимая придавливающей руки, правой рукой произвести короткий толчок через переднюю брюшную стенку на вышележащий отрезок толстой кишки. При аппендиците появляется боль в правой подвздошной области.	С-м Ровзинга
	В положений лежа на спине выявить болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предложить больному перевернуться на левый бок. Если нет спаечного процесса и слепая кишка смещается, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее.	С-м Шиловцева
	Появление болезненности в правой подвздошной области при проведении пальцами по натянутой над животом рубашке, по диагонали от реберных дуг к подвздошным областям.	С-м Воскресенского

 

Перфоративная язва

 

1.	Резкие внезапные боли в животе, возникающие среди полного благополучия («удар кинжалом в живот»).	С-м Дьелафуа
2.	В средней части живота, в месте расположения прямых мышц видны втянутые поперечные полосы.	С-м Дзбановского-Чугаева
3.	Укорочение перкуторного звука в правом боковом канале и правой подвздошной области (за счет стекания содержимого желудка в правый боковой канал).	С-м Кервена
4.	Резко напряженная брюшная стенка с одновременным подтягиванием яичек к паховым отверстиям.	С-м Тренделенбурга
5.	«Крик дугласова пространства».	С-м Кулленкампфа
6.	При перфорации язвы желудка в забрюшинное пространство боль из эпигастрия иррадиирует в лопатки и поясницу.	С-м Левина

 

Внутреннее кровотечение

 

 

1.	Сильная боль в левом плече.	С-м Кера
2.	Околопупочное потемнение кожи.	С-м («голубого пупка»)
3.	Фиксированное анталгическое положение; при попытке изменить положение – резкое усиление боли в животе, заставляющее пациента вернуться в анталгическое положение.	С-м Розанова («ваньки –встаньки»)

 

Острый панкреатит

 

1.	Околопупочное «мраморное» потемнение кожи - о. панкреатит	с-м Куллена (Каллена)
2.	Участки ограниченного «мраморного» цианоза на боковых поверхностях живота.	с-м Грея-Тернера
3.	Поперечная резистентность (мышечное напряжение) в зоне проекции поджелудочной железы.	с-м Кёрте
4.	Появление экхимозов вокруг пупка (местное токсическое поражение сосудов).	с-м Грюнвальда
5.	Петехии на ягодицах.	с-м Дэвиса
6.	Исчезновение пульсации брюшной аорты в эпигастрии.	с-м Воскресенского
7.	Цианоз лица, Боль в животе, признаки раздражения брюшины, снижение АД.	синдром Мондора
8.	Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.	с-м Мейо-Робсона

 

Острый холецистит

1.	Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.	синдром Ортнера
2.	Боль при вдохе усиливается при пальпации правого подреберья.	синдром Кера
3.	Непроизвольная задержка дыхания при давлении на область правого подреберья.	синдром Мерфи
4.	Болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы, усиление болезненности в правом подреберье.	синдром Мюсси-Георгиевского

Кишечная непроходимость

	Звук падающей капли жидкости на фоне шумов перистальтики кишечника.	с-м Вильмса
	Баллонообразное расширение ампулы прямой кишки, определяемое при пальцевом исследовании.	с-м Обуховской больницы или «прыгающего воробья»
	Относительно устойчивое, неперемещающееся асимметричное вздутие живота, заметное на глаз, определяемое на ощупь и дающее звонкий тимпанит при перкуссии (иногда - шум плеска) - признак заворота кишки.(Глаз- палец-ухо).	с-м Вааля

 

 

Резюме

Одна из первых и сложнейших задач фельдшера – поставить диагноз. От этого зависит неотложная по