Катетер-ассоциированных инфекций и

ПРОФИЛАКТИКА

КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННЫХ ИНФЕКЦИЙ И

УХОД ЗА ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ КАТЕТЕРОМ (ЦВК).

Национальные клинические рекомендации

Г

«Профилактика катетер-ассоциированных инфекций и уход за центральным

венозным катетером (ЦВК)» Национальные клинические рекомендации

 

 

Рекомендации подготовлены рабочей группой в составе:

 

Д. Ш. Биккулова (д.м.н., анестезиолог-реаниматолог, главный научный сотрудник отдела оптимизации хирургических методов лечения в гематологии/онкологии ФГБУ "ФНКЦ ДГОИ им. Дм. Рогачева" МЗ РФ, Москва),

 

Д. В. Заболотский (к.м.н, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и неотложной педиатрии ГОУ ВПО СПбГПМА, Санкт-Петербург),

 

О. Н. Ершова (заместитель главного врача по эпидемиологической работе НИИ нейрохирургии им.академика Н.Н.Бурденко РАМН, д.м.н., профессор кафедры гигиены, эпидемиологии и экологии человека института повышения квалификации ФМБА России, Москва),

В. В. Кулабухов (к.м.н., доцент, заведующий отделением анестезиологии и реанимации ФГБУ Института хирургии им. А.В. Вишневского, Москва).

 

Оглавление

Актуальность проблемы. 5

Общие рекомендации. 6

Обучение, оценка знаний и навыков. 6

Гигиена рук. 7

Контроль инфекций. 8

Расчет показателей заболеваемости КАИК. 8

Расчет относительных показателей. 9

Требования к постановке и уходу. 10

Выбор места введения катетера. 10

Типы катетеров и материалы.. 10

Профилактическое применение антибиотиков. 11

Выбор места постановки катетера. 11

Максимальные барьерные предосторожности. 12

Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё. 12

Фиксация катетера. 13

Тип повязки и частота ее смены.. 14

Перевязка: обработка кожи. 14

Осмотр состояния катетера. 15

Фильтры в линиях катетера. 15

Промывание ЦВК и «замки». 16

Общая информация. 16

Промывание ЦВК. 17

«Замок» для ЦВК. 17

Замена внутривенных растворов. 18

Замена инфузионной системы.. 18

Маркировка растворов препаратов. 19

Порты внутривенного доступа. 19

Длительность эксплуатации катетера и его замена. 21

Замена по проводнику. 21

Удаление ЦВК. 21

ПРИЛОЖЕНИЕ 1. СМЕШИВАНИЕ РАСТВОРОВ И ПРЕПАРАТОВ. 22

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. ДИАГНОСТИКА КАИК И ТЕРАПИЯ ЭТАНОЛОВЫМ «ЗАМКОМ». 22

Забор крови на посев для диагностики КАИК. 22

Посев кончика катетера. 23

Терапия этаноловым «замком». 24

Список сокращений. 26

Ссылки. 26

Список использованной литературы.. 26

 

 

Актуальность проблемы.

Катетер-ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) – группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате использования сосудистого катетера для введения лекарственных средств при оказании ему медицинской помощи. КАИК являются составной частью инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП).

Частота инфекций, связанных с сосудистыми катетерами, установленная в результате мультицентрового исследования, включающего взрослые и детские отделения интенсивной терапии была в несколько раз выше в развивающихся странах (6.9-8.9 на 1000 дней катетеризации) по сравнению с системными показателями в США (1.5 на 1000 дней). [Пособие ВОЗ по гигиене рук 2013]

 

Система мер для предотвращения КАИК включает в себя

 

- диагностику КАИК, основанную на стандартном определении и учет всех случаев заболеваний по дате заболевания;

- клинико-эпидемиологический анализ заболеваемости с использованием статистических методов для расчета частоты развития случаев КАИК, оценку динамики их возникновения и этиологической структуры;

- установление контингентов риска, факторов риска, времени риска возникновения КАИК;

- выработку согласованного перечня профилактических мероприятий на основании данных анализа;

- установление схем эмпирической антимикробной терапии КАИК, адаптированных к конкретным контингентам риска;

- систематическое информирование о результатах наблюдения за КАИК всех заинтересованных лиц, в том числе врачей, обеспечивающих оказание медицинской помощи пациентам, а также руководителей медицинской организации, принимающих решения в планировании и расходовании средств бюджета.

 

Для снижения частоты КАИК во многих странах разработаны национальные программы по контролю заболеваемости пациентов ИСМП и стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации базовые требования профилактики КАИК закреплены на законодательном уровне в СанПиН 2.1.3. 2630 – 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

 

Частота инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, зависит

- от эффективной профилактики перекрестного инфицирования пациентов друг от друга путем гигиены рук и дезинфекции поверхностей в близком окружении пациента;

- от профилактики эндогенного инфицирования катетера благодаря внедрению в работу современных материалов и технологий ухода за катетером и раной входного отверстий катетера, эффективность применения которых следует оценивать в клинической практике, наблюдая за частотой, динамикой и этиологической структурой заболеваемости КАИК.

Общие рекомендации

· ЦВК может вводить только обученный медицинский персонал, имеющий доступ к проведению такой манипуляции (или обучаемый персонал под надзором компетентного сотрудника), что снижает риск инфицирования и иных осложнений.

· При выборе внутривенного доступа - типа катетера, количества просветов в нем, продолжительности его эксплуатации, врач должен учитывать характер внутривенной терапии, место введения катетера, риски осложнений, включая инфекционные, и иные индивидуальные особенности пациента.

· Врач должен объяснить пациенту (если это возможно) или родителю/опекуну особенности процедуры и причины, из-за которых необходимо введение катетера.

· Операционное поле подвергается хирургической обработке непосредственно перед катетеризацией.

· Малый операционный стол должен содержать все необходимые стерильные расходные материалы для процедуры введения ЦВК. Целесообразно использование готовых наборов или укладок для катетеризации сосудов.

· Врач обязан тщательно оформлять медицинскую документацию и записи в ней с целью: гарантий безопасности пациента, обеспечения аудита, мониторинга возможного инфицирования катетера. Запись должна включать дату и время введения ЦВК, тип внутривенного устройства, его размер (G/Fr), длину катетера при введении и его удалении, анатомическую область, место доступа, антисептик использованный для хирургической обработки операционного поля, Ф.И.О. врача, осуществившего постановку катетера, данные о наблюдении за раной входного отверстия катетера и кожи вокруг него, данные об удалении/замене катетера.

 

Гигиена рук

· Выполнение правил гигиены рук всеми медицинскими работниками, осуществляющими постановку катетера и уход, является основным способом предупреждения инфицирования и снижения числа катетер-ассоциированных инфекций.

- При работе с ЦВК используют антисептики для рук медицинских работников на спиртовой основе, которые для достижения оптимальной антимикробной активности должны иметь в составе от 75% до 80% объемного содержания этанола, изопропанола, н-пропанола, и как правило в сочетании этих продуктов [Пособие ВОЗ по гигиене рук, 2013].

- Необходимый уровень деконтаминации кожи рук может быть достигнут только при соблюдении следующих условий:

* коротко подстриженные ногти, отсутствие лака и искусственных ногтей;

* отсутствие на руках украшений, часов;

* отсутствие повреждений кожи рук, небольшие царапины и порезы можно заклеить водонепроницаемым пластырем;

* отсутствие инфекционных поражений кожи рук;

* нанесения достаточного количества антисептика, от 2-х до 4-х мл раствора, который втирают, пока руки не станут сухими

* выполнения техники обработки рук. Средство равномерно распределяют на коже рук со всех сторон до тех пор, пока спирт полностью не испарится, обращая особое внимание на кончики пальцев, большие пальцы, межпальцевые промежутки.

· Перед введением ЦВК обработка рук проводится в два этапа:

I этап - мытье рук мылом и водой в течение двух минут, а затем высушивание стерильной салфеткой;

II этап - обработка антисептиком кистей рук, запястий и предплечий.

· Время обработки рук составляет от 1,5 до 5 минут в соответствие с инструкцией к препарату. Важным условием эффективного обеззараживания рук является поддержание их во влажном состоянии в течение рекомендуемого времени обработки.

· При постановке ЦВК используют только стерильные перчатки, которые надевают на полностью сухие руки.

· При уходе за катетером и введении лекарственных средств проводят гигиеническую обработку рук, включающую применение кожного антисептика на спиртовой основе, без предварительного мытья рук мылом и водой во всех случаях:

- перед непосредственным контактом с пациентом;

- перед каждым использованием катетера;

- после любого контакта с пациентом;

- после контакта с медицинским оборудованием и другими объектами, находящимися в непосредственной близости от пациента.

· Применение перчаток не отменяет требование проводить гигиеническую обработку рук.

· Медработник должен разъяснить пациенту и лицу, осуществляющему уход за ним, важность гигиенической обработки рук и попросить их напоминать тем, кто осуществляет уход за катетером о необходимости гигиены рук

Контроль инфекций

· Сосудистые катетеры являются основной причиной развития первичных инфекций кровотока. После установки катетера рана входного отверстия катетера является основными входными воротами для микроорганизмов. Существует 2 основных механизма развития КАИК.

· Во-первых, бактерии, живущие на коже, могут колонизировать наружную поверхность катетера и затем распространиться по ней к внутреннему (внутрисосудистому) концу катетера. Рана входного отверстия катетера будет иметь признаки воспаления.

· Во-вторых, бактерии, находящиеся на руках медицинских работников, могут колонизировать коннектор - место соединения катетера с инфузионной системой, и в последующем распространиться по внутренней поверхности катетера. При этом рана входного отверстия катетера даже в случаях подтвержденной инфекции кровотока может оставаться чистой.

· Специалист, осуществляющий инфекционный контроль осуществляет:

o Совместно с реаниматологами учет всех случаев первичных инфекций кровотока

o Оперативный и ретроспективный анализ КАИК, включающий анализ частоты, динамики и этиологии КАИК.

o Предоставление аналитического отчета лечащим врачам ОРИТ, заведующему отделением, администрации учреждения.

o Решение о внедрение в практику работы новых расходных материалов или процедур, связанных с использованием внутрисосудистого устройства, рекомендуется осуществлять после анализа тенденций динамики заболеваемости КАИК.

Требования к постановке и уходу

Типы катетеров и материалы

· Необходимо использовать катетеры с минимально достаточным количеством просветов, канюль и коннекторов.

· Если пациент получает полное парентеральное питание, то один из просветов катетера использовать только для этой цели.

· Не рекомендуется использовать катетеры, покрытые гепарином.

· Применение ЦВК, импрегнированных антимикробными средствами, не должно быть стандартной практикой для пациентов, которым катетер устанавливается на короткий срок (до 5 суток).

· В настоящее время нет доказательств преимущества антимикробных катетеров при долгосрочном применении для снижения катетер-ассоциированных инфекций. До появления большего количества доказательств, рекомендуется следующая тактика в применении антимикробных катетеров:

· Импрегнированные антисептиком ЦВК могут быть рекомендованы для взрослых пациентов, если длительность эксплуатации катетера более 5 дней, а частота развития КАИК остается высоким на фоне всеобъемлющих усилий ЛПУ по снижению уровня КАИК с учетом всех внутренних факторов.

Фиксация катетера

· Зафиксировать катетер можно следующими способами:

o пришить лигатурой к коже в области порта или в области бифуркации,

o использовать специальное устройство для бесшовной фиксации.

o было показано, что средства для бесшовной фиксации требуют меньшего количества времени на закрепление по сравнению с наложением шва, и этот метод фиксации позволяет снизить риски укола иглой медперсонала.

· Устройства для бесшовной фиксации снижают риск инфекционных осложнений катетера, т.к. исключают швы в непосредственной близости от места входа катетера в кожу, уменьшают движение катетера «взад-вперед», что может приводить к миграции микроорганизмов по внешней стенке катетера с кожи до просвета сосуда.

· Катетер, который сместился наружу, не следует проталкивать внутрь. Необходимо установить: располагается ли он в сосудистом русле, если да - стабилизировать в этом положении, и только затем проводить дальнейшие манипуляции. В иных случаях катетер немедленно удалить.

 

Перевязка: обработка кожи

· Спиртовой раствор хлоргексидина для обработки кожи является предпочтительным при перевязках. Если есть противопоказания к его применению, необходимо применять для обработки кожи тот же раствор, что и был использован при постановке ЦВК. (см. Раздел «Обработка кожи: рана входного отверстия катетера и кожа вокруг неё»)

· Большинство ЦВК состоят из материалов, устойчивых к спиртовым растворам, тем не менее, спирт может повреждать линию некоторых силиконовых или полиуретановых катетеров (см. инструкцию производителя).

· Не рекомендуется дополнительная обработка кожи спиртом или ацетоном для обезжиривания поверхности кожи.

· Необходимо удалить кровь или экссудат с раны входного отверстия катетера и кожи вокруг неё, применяя 0.9% раствор натрия хлорида.

· Кожу вокруг катетера обработать асептическим раствором, площадью превышающей повязку.

· Обработку необходимо проводить круговыми движениями от центра к периферии. Повторить процедуру три раза, используя каждый раз новую марлевую салфетку, обильно смоченную антисептиком.

· Кожу обрабатывать антисептиком в течение минимум 30 секунд; выдержать экспозицию, чтобы кожа высохла; не промокать антисептик.

· Не рекомендуется наносить под повязку антимикробные мази или кремы в области входа катетера в кожу.

 

Осмотр состояния катетера

· Как только необходимость в катетере отпала, его необходимо незамедлительно удалять.

· ЦВК следует осматривать не реже одного раза в сутки на наличие покраснения, экссудата, болезненности, отечности, нарушения целостности швов, смещения катетера:

· Входное отверстие катетера не должно считаться единственным критерием инфицирования, т.к., например, локальные признаки воспаления не характерны для КАИК, вызванных коагулазо-негативными стафилококками; данный вид возбудителя вызывает лишь небольшие локальные и системные признаки воспаления. Пациента необходимо наблюдать на наличие лихорадки и признаков сепсиса, таких как тахикардия, тахипноэ, гипотензия.

· Необходимо разъяснить пациенту (если это возможно), что он должен сообщать медперсоналу о любых изменениях вокруг катетера или о возникшем дискомфорте.

Фильтры в линиях катетера

· Не рекомендуется применять инфузионные системы со встроенными фильтрами для профилактики инфицирования катетера, однако определенные химиотерапевтические и иммуно-препараты требуют применения подобных фильтров. Инфузионные системы, содержащие фильтры следует удалять сразу же после завершения введения подобных препаратов.

 

Промывание ЦВК и «замки»

Общая информация.

· Постоянное введение внутривенных жидкостей должно проводиться с помощью инфузионной помпы, где это возможно.

· Для инфузий или инъекций, вводимых с перерывами рекомендации по оптимальному объему и частоте промывания катетера и/или введения «замка» не ясны:

· в литературе предлагают использовать для промывания или «замка» объем, равный, как минимум, двум объемам катетера и дополнительных устройств и трубок (если они есть).

· если используется гепариновый «замок», его объем не должен превышать объем просвета катетера и дополнительных устройств (если они есть), чтобы избежать введение гепарина в системный кровоток пациента.

· объем просвета катетера, как правило, около 1 мл и объем подкожной безыгольной части катетера около 0.1 мл, поэтому достаточно (минимум) 2-3 мл раствора для промывания катетера.

· Желательно использовать только однодозные растворы и флаконы.

· Для промывания катетера использовать шприцы размером 10 мл (или более), чтобы избежать чрезмерного давления и возможного разрыва катетера (шприцы объемом менее 10 мл создают большое давление в просвете катетера и способствуют его разрыву):

o инфузионное давление не должно превышать 1.76 кг/см2, потому что высокое давление может повредить кровеносные сосуды;

o шприц с объемом 3 мл создает давление выше 1.76 кг/см2, тогда как 10 мл шприц – давление менее 0.7кг/см2

· Катетер промывать «пульсирующими» болюсами (т.е. нажатие-пауза или давим-стоп-давим).

· Необходимо соблюдать технику асептики: канюлю катетера следует обрабатывать одноразовыми тампонами или салфетками, пропитанными 70% спиртом или спиртовым раствором антисептика, и дать раствору высохнуть перед введением лекарственных препаратов в канюлю катетера.

· Отсоединение шприца после промывания катетера вызывает заброс крови в кончик катетера для замещения объема, который занимал шприц. Поэтому для предотвращения окклюзии катетера необходимо перекрыть линию катетера зажимом перед снятием шприца, а удаляя его продолжать введение еще 0.5 мл физраствора (техника положительного давления).

· Механические клапаны положительного смещения созданы для предотвращения ретроградного тока жидкости в катетере и более эффективны, чем стандартные «люэр» коннекторы. Положительное смещение характеризуется тем, что при отсоединении шприца от канюли катетера выталкивается небольшой объем раствора, использованного для его промывания. Это смещение вызывается пассивным образом и происходит автоматически.

· Эффект положительного смещения, достигающийся с применением клапанной технологии, помогает избежать проблему нарушения проходимости не у всех типов ЦВК.

· Доказательная база по применению механических клапанов с положительным смещением для предотвращения тромбирования катетеров (в частности без применения раствора гепарина) пока неубедительная. До получения более явных доказательств промывания или введение «замка» в просвет катетера с помощью техники положительного смещения носит лишь рекомендательный характер.

Промывание ЦВК.

· Промывание ЦВК рекомендуется для обеспечения и поддержания проходимости катетера, а также для разобщения несовместимых растворов и препаратов.

· Необходимо применять для промывания катетера стерильный инъекционный 0.9% раствор натрия хлорида, за исключением тех случаев, когда производитель катетера рекомендует для промывания раствор гепарина.

· Промывать катетер необходимо сразу же:

- после введения катетера

- перед и после введения инфузионного раствора или препарата (т.к. низкое давление жидкости в катетере может способствовать забросу крови в просвет катетера под воздействием нормального центрального венозного давления).

- до и после забора крови из катетера.

· Необходимо оставить запись в карте пациента о типе раствора, примененного для промывания ЦВК и о интервалах его применения.

 

«Замок» для ЦВК

· Катетерный «замок» это введение раствора, который предотвращает окклюзию катетера в тот период времени, когда он не используется.

· Информация по выбору наиболее подходящего раствора для «замка» не однозначна. Раствор гепарина может применяться в качестве «замка», учитывая в первую очередь тромболитические свойства гепарина. Тем не менее, при применении гепарина сообщается об осложнениях, таких как гепарин-индуцированная тромбоцитопения (ГИТ), нарушения свертываемости и кровотечения, в частности, если применение гепаринового «замка» происходит на фоне иной общей антикоагулянтной терапии.

· До появления иной доказательной базы, необходимо применять 0.9% раствора хлорида натрия для постановки «замка» в катетер, который некоторое время не будет использоваться для инфузионной терапии, что позволяет подготовить его к последующим вливаниям. Эта рекомендация справедлива, если производитель катетера не рекомендует иной раствор в качестве «замка» для катетера.

· самым главным в постановке «замка» является механическое действие самой процедуры, которая препятствует обратному забросу крови в катетер, с помощью так называемой «пульсовой» техники введения раствора под положительным давлением.

· некоторые катетеры ЦВК имеют интегрированный клапанный механизм, который предотвращает обратный заброс крови в катетер, а также воздушную эмболию. При этом просвет катетера остается закрытым при прекращении инфузии, снимая необходимость в гепариновом «замке».

 

Замена инфузионной системы

· Необходимо убедиться, что все компоненты инфузионной системы являются совместимыми, включая безыгольные внутрисосудистые устройства, для минимизации протечек и разрывов в системе: дополнительные компоненты должны иметь систему присоединения «люэр»ю

· Инфузионные системы не содержащие растворы липидов, крови или препаратов крови можно заменять каждые 24 часа, за исключением тех случаев, когда они временно отсоединялись или произошла замена катетера.

· Необходимо заменить инфузионную систему после вливания липидов/липид-содержащего парентерального питания сразу же после прекращения инфузии, но не позднее 24-х часов.

· Системы, используемые для вливания химиотерапевтических препаратов необходимо заменять сразу же после прекращения инфузии.

· Необходимо заменять системы, использованные для вливания пропофола не позже, чем через 12 часов или в соответствии с рекомендациями производителя.

· Компоненты крови должны переливаться с помощью инфузионных систем специально предназначенных для этой цели. Она должна включать в себя стандартный фильтр, который предназначен для удаления сгустков и комочков, которые могли образоваться в процессе сбора и хранения крови. Рекомендуется использовать фильтр с порами размером 170-200 микрон4

· Любое количество единиц эритроцитов может быть введено с помощью одной системы в течение 12 часов, с условием, что скорость их введения будет оставаться эффективной4. Тем не менее, нельзя превышать максимально допустимый объем на одну систему, рекомендованную производителем.

· Гепариновые инфузии: для предотвращения риска КАИК при инфузии гепарина необходимо заменить инфузионную линию с каждой сменой шприца, то и другое необходимо заменять каждые 24 часа, а так же при замене катетера.

· Иные инфузии: замену дополнительно присоединенных инфузионных линий проводить при смене катетера или в случае отсоединения трубок от катетера.

· Нельзя отсоединять от катетера систему при длительной инфузии, т.к. это повышает риски инфицирования и нарушения проходимости катетера при манипуляциях с канюлей катетера с связи с рефлюксом крови на конце катетера при отсоединении системы.

· При каждой остановке инфузии с отсоединением системы необходима её замена:

· Если систему необходимо заменить, ее отсоединяют от катетера и утилизируют, присоединяют новую систему с соблюдением техники асептики и стандартных предосторожностей.

· Систему необходимо заменить сразу же при подозрении на контаминацию, а также, если нарушена ее целостность1.

· Нельзя временно отсоединять и потом вновь присоединять ту же систему, если возникает необходимость прервать инфузию (например, при походах пациента в душ или туалет), т.к. это повышает риск инфицирования и окклюзии катетера.

 

Порты внутривенного доступа

· Необходимо минимизировать число манипуляций с катетером (например, число прерывающихся инфузий).

· Можно использовать ЦВК для забора анализов крови, но рекомендуется прибегать к подобной практике как можно реже, т.к. это связано с повышенным риском тромбирования и инфицирования катетера, вследствие нахождения в нем остаточного количества крови. При необходимости число заборов крови можно уменьшить, по возможности сгруппировав большее количество типов анализов в один забор крови.

· Безыгольные соединения (порт) необходимо использовать в соответствии с рекомендациями производителя. Безыгольные компоненты необходимо менять с той же частотой, что и инфузионную систему.

· Все медработники, осуществляющие манипуляции с катетером, в первую очередь должные проводить обработку рук.

· Все соединения внутривенного доступа должны быть тщательно обработаны одноразовыми салфетками или тампонами, пропитанными 70% спиртом; после обработки им надо дать полностью высохнуть. Например, типовая разовая инфузия может включать в себя следующие этапы обработки спиртом канюли катетера:

- перед первичным введением раствора натрия хлорида для проверки проходимости катетера.

- перед присоединением стерильной инфузионной системы или шприца

- перед промыванием катетера и введением «замка», следующим за введением препарата.

· Доступ к канюле ЦВК возможен только с помощью одноразовых стерильных медицинских изделий.

· Краники должны быть закрыты колпачками, если не используются.

· При длительных инфузиях необходимо:

- менять краники так же часто, как и инфузионные системы

- менять безыгольные соединения в соответствии с рекомендациями производителя и немедленно при нарушении их целостности.

· При отсутствии инфузии, у внутрисосудистых устройств необходимо:

- менять «люэр»-колпачки в соответствии с инструкциями производителя и после каждой манипуляции,

- менять порты или заглушки-мандрены катетера при нарушении их целостности.

· Если порт удаляется с катетера, необходимо его утилизировать и присоединить новый стерильный порт.

· Целостность порта должна быть проверена перед и после каждого использования. Если целостность порта нарушена или в просвете порта заметны следы крови, его необходимо немедленно заменить и также рассмотреть необходимость замены соединенной с ним инфузионной системы.

· Нельзя использовать пластыри для стыковки (или скрепления) участка соединения порта и инфузионной системы.

 

Замена по проводнику

· Не следует применять рутинно технику замены чрескожных катетеров по проводнику во избежание инфицирования катетера. Исключением может быть только нарушение функции вновь установленного катетера, если дополнительная пункция будет опасна для пациента.

· Замену ЦВК по проводнику нельзя проводить в случае наличия КАИК.

· При замене катетера по проводнику необходимо тщательным образом соблюдать те же меры асептики и барьерные предосторожности, что и при установке ЦВК.

· После активной обработки антисептиком входного отверстия катетера и кожи вокруг него, введите проводник по катетеру, последний удалите; еще раз обработайте кожу антисептиком, смените стерильные перчатки и белье, ограничивающее катетер, т.к. перчатки и белье могут инфицироваться при извлечении старого катетера.

Удаление ЦВК

Так же обратитесь к рекомендациям по удалению ЦВК, принятым в вашей клинике.

· Необходимо:

- Произвести обработку рук и надеть стерильные перчатки.

- Уложить пациента на спину, если это возможно.

- Тщательно обработать рану входного отверстия катетера и кожу вокруг неё спиртовым раствором хлоргексидина, предварительно дав ему высохнуть до удаления катетера

- Удалить катетер, плавно вытянув его.

- Прижать пальцем рану до остановки кровотечения.

- На рану наложить марлевую или прозрачную повязки. Необходимо менять повязку, оценивать состояние раны и кожи каждые 24 часа до эпителизации раны.

- При удалении катетера врач должен визуально оценить его целостность, убедиться, что кончик катетера на месте и отрывов не наблюдается.

- Замерить длину удаленного катетера и оставить об этом запись.

 

Приложение 1. Смешивание растворов и препаратов.

· Смешивание внутривенных растворов необходимо производить в асептических условиях.

· Для приготовления растворов нельзя использовать препараты, которые имеют осадок, трещины на флаконе и нарушения герметичности, а также с истекшим сроком годности.

· Рекомендуется использование однодозных флаконов с препаратами или добавками для парентерального питания, по возможности.

· Необходимо использовать иглы рекомендуемого диаметра для введения препаратов во флаконы.

 

Приложение 2. Диагностика каик и терапия этаноловым «замком».

Посев кончика катетера

· Рутинные посевы кончиков катетеров производить не рекомендуется, хотя выборочные посевы можно проводить для оценки эффективности различных мер. Посевы необходимо производить только после консультации с микробиологической лабораторией и специалистом по инфекционному контролю.

· Посев кончика внутривенного катетера может быть полезен для подтверждения источника бактеремии, при условии его проведения одновременно с посевами периферической крови. В зависимости от действующих правил работы лаборатории, кончики катетеров на посев могут браться только при наличии положительных посевов крови. Проконсультируйтесь со своей лабораторией.

· Если в области выхода катетера имеются гнойные выделения, необходимо сделать их забор тампоном до обработки антисептиком данной области и послать на посев.

· Если есть подозрение на катетер-ассоциированный сепсис необходимо:

- тщательно обработать кожу в области входа катетера спиртовым раствором хлоргексидина и дать раствору полностью высохнуть перед удалением катетера – это уменьшит риск контаминации кончика катетера, произвести удаление катетера с соблюдением техники асептики;

- послать на посев наконечник катетера (оптимальная длина 5 см). Кончик необходимо отрезать с соблюдением техники асептики, сразу же поместив его в стерильный контейнер. Транспортировать в лабораторию его необходимо как можно скорее, чтобы предупредить чрезмерное высыхание (в идеале – не позднее, чем через 4 часа).

 

Терапия этаноловым «замком»

· Антибиотики могут быть неэффективны при лечении инфицированных ЦВК. Это происходит по причине формирования биопленки во внутреннем просвете катетера. Биопленка препятствует попаданию антибиотика во внутреннюю поверхность просвета катетера, несмотря на соответствующую антибиотикотерапию. Были доказаны эффективность этаноловых «замков» в лечении инфицированных катетеров и продлении срока функционирования ЦВК.

· Решение о начале терапии этаноловым «замком» принимает консилиум - совместно бригадой по инфекционным заболеваниями с лечащим врачом.

Лечение этаноловым «замком» нельзя применять:

- если пациент нестабилен;

- если у пациента наблюдаются признаки туннельной инфекции или инфекции входного отверстия катетера;

- у беременных или кормящих пациенток;

- если у пациента бактериемия, связанная с наличием Staphylococcus aureus, известного мультирезистентного микроорганизма или грибковой инфекции.

Лечение этаноловым «замком» можно применять:

- если пациент стабилен;

- если у пациента КАИК;

- если нет признаков туннельной инфекции или инфекции входного отверстия катетера;

- если начата соответствующая антибиотикотерапия;

- если инфекционисты и лечащий врач пришли к решению начать терапию.

· Инструкции по назначению:

· Объем вводимого и аспирируемого этанола, промывание 0.9% раствором натрия хлорида и частота введения «замков» должны быть прописаны в виде назначений лечащим врачом в карте пациента.

· Срок действия этанолового «замка» составляет 4 часа. Этаноловый «замок» должен заменяться ежедневно в течение 4-5 дней.

· Врач должен аспирировать введенный раствор этанола по завершению времени действия «замка» и оставить об этом запись в карте больного.

· Объем вводимого этанола должен соответствовать объему просвета катетера плюс объем всех соединительных компонентов. Объем определяется в соответствие с типом ЦВК. Обратитесь к данным производителя для определения объема ЦВК.

Разведение:

· Необходимо набрать до 3.5 мл 96% этанола и 1.5 мл стерильной воды для инъекций в 10 мл шприц (при этом получится 5 мл 70% раствора).

· Лишний объем раствора необходимо удалить из шприца, оставив только объем необходимый для заполнения катетера.

· Необходимо промыть ЦВК до введения «замка» и после его удаления 0.9% раствором хлорида натрия. Завершающее введение 0.9% раствора хлорида натрия проводится после аспирации из катетера введенного объема спирта по завершению 4-х часового лечебного периода.

· См. разделы Промывка ЦВК и «Замки» для ЦВК.

Список сокращений

ИСМП – Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи

КАИК – Катетер-ассоциированные инфекции кровотока

ЛПУ – Лечебно-профилактическое учреждение

СанПиН – Санитарные правила и нормы

ЦВК – Центральный венозный катетер

ЭКГ – Электрокардиография

 

Ссылки

1. Doherty L, Bravery K, Gabriel J, Kayley J, Malster M, Scales K, Inwood S. Standards for infusion therapy, third edition. London: Royal College of Nursing; 2012.

2. Adams S, Barrett L, Brooks S, Dahler A, Jansens W, Shaw H. Central Venous Access Devices: Principles for Nursing Practice and Education, Summary and Recommendations. Australia: Cancer Nurses Society of Australia; 2007.

3. Australia. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Australian Guidelines for the Prevention and Control of Infection in Healthcare: 2010.

4. Australia. Australian and New Zealand Society of blood Transfusion Ltd Royal College of Nursing Australia. Guidelines for the administration of blood products: 2nd Edition, December 2011.

5. United States. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections: 2011.

6. Australia. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. National Recommendations for User-applied Labelling of Injectable Medicines, Fluids and Lines: 2010.

7. Australia. Pathology Queensland. Recommendations for Blood Culture Collection-Adults. 2012

8. Australia. Pathology Queensland. Culture of Tips and Related Devices. 2012.

9. Australia. Australian Commission on Safety and Quality in Healthcare. Core Information Components, Structured Microbiology Requests and Reports for Healthcare Associated Infections: 2013.

10. National Kidney Foundation/ Kidney Disease Outcomes Quality Initiative. 2006 Updates Clinical Practice Guidelines and Recommendations.

11. United States. Centers for Disease Control (CDC). Guidelines for the Prevention of Intra-vascular Catheter-Related Infections: 2011.

Список использованной литературы

12. Australia. Australian Council for Safety and Quality in Health Care. National Strategy to Address Health Care Associated Infection: 2003.

13. Bernath V. Tourniquets in phlebotomy. Australia: Monash University: 2006.

14. Australia. NSW Health. Cancer Institute NSW CI-SCaT. Central Venous Access Devices: 2005.

15. Australia. Queensland Health. Queensland Health Pathology and Scientific Services. 2005 Pathology Manual: 2005.

16. Australia. The Canberra Hospital. Lever D, Dahler A, Boland M. Central Venous Catheter Manual:2005.