Порушення ритму і провідності

АритміІ є найбільш частим ускладненням ІМ. При моніторному електрографічному спостереженні за хворим порушення ритму і провідності спостерігаються, по зведеним даним, у 83-100% хворих. Вони є наслідком електричноІ нестабільності міокарда.

Виникненню аритмій сприяє біль, гіпоксія, ацидоз, електролітні зрушення, порушення мікроциркуляціІ в серцевому м'язі, а також вогнища некрозу й ушкодження. Може бути і ятрогенна причина виникнення аритмій, зв'язана з уведенням деяких лікувальних засобів (катехоламінів, наркотиків, серцевих глікозидів). Порушення ритму і провідності найчастіше виникають у першу фазу захворювання, особливо після 6 годин від початку інфаркту, хоча можуть виникати і на всьому протязі захворювання. При ІМ спостерігаються різні види аритмій. Так, за даними Л.Т.Малої зі співавторами (1981), вони зустрічаються в 90,4% випадків, причому синусова тахікардія в 48,7%, синусова брадикардія - у 5,8%, предсердна екстрасистолічна аритмія - у 26,2%, шлуночкова екстрасистолія - у 76,7%, мерехтіння передсердь - у 13,3%, суправентрикулярна тахікардія - у 8,7% шлуночкова тахікардія - у 10,3%, фібриляція шлунгочків - у 6,4%, повна поперечна блокада - у 4,8% хворих.

Виникнення того чи іншого виду аритмій здебільшого залежить від локалізаціІ ІМ.

Шлуночкові екстрасистоли є самим частим порушенням ритму при ІМ. Поява шлуночкової екстрасистолічної аритміІ може передувати розвиткові пароксизмальной тахікардіІ і фибрилляції шлуночків. Особливо небезпечні в цьому відношенні часті, групові, політопні екстрасистоли і так названі "ранні" екстрасистоли типу R і Т. Так, аритмії в багатьох носять минущий характер. Особливо важко позначається на перебігу інфаркту міокарда виражена тахікардія, тріпотіння передсердь, миготлива тахиаритмія, часта екстрасистолічна аритмія, тому що вони погіршують і без того порушену гемодинаміку. Важко позначається на перебігу ІМ поперечна, особливо повна аV-блокада, що у 50% випадків ускладнюється приступами Морганьи-Адамса-Стокса. Фібриляція шлуночків є основною причиною раптової смерті хворих.

До ранніх ускладнень ІМ відноситься гостра аневризма серця (ГАС). Вона розвивається при великовогнищевому, трансмуральному ІМ у перші дні захворювання, частіше - у гострому періоді, рідше - у підгострому, за рахунок розтягання незміцнілого рубця. У місці некрозу виходить випинання тієї або іншої величини. Таке випинання може бути розпізнане по розлитій пульсації серця в незвичному місці, над аневризмою. Іноді над цією ділянкою вислуховується систоло-діастолічний шум, що виникає в результаті завихрень попадаючого у це випинання і вихідної крові. Аневризму можна констатувати рентгенологічно, а також ехокардіоскопічно. Гостра аневризма обважнює перебіг захворювання. По-перше, вона сприяє розвиткові гострої лівошлункової недостатності і КШ, тому що лівому шлуночку приходиться виконувати додаткового неефективну роботу з заповнення випинання, де затримується іноді значна кількість крові. Це сприяє додатковому зменшенню МОК. По-друге, у випинанні в результаті затримки частини крові утворюються тромби, що, розпушуючись і відриваючись, можуть приводити до тромбоемболічних ускладнень. По-третє, при ГАС завжди є загроза розриву перерозтягнутого м'яза серця під час систоли. Розрив відбувається або в зоні некрозу, або в зоні ушкодження.

Через місце розриву кров направляється в порожнину перікарда, викликаючи тампонаду серця. Стан хворого відразу стає вкрай важким, з'являється різкий біль у перекардіальній ділянці, виникає кардіогенний шок, порушення ритму і зупинка серця від фібриляції шлуночків або електромеханічної дисоціації. Смерть може наступити миттєво або в найближчі кілька хвилин, дуже рідко - у більш віддалений термін. Іноді можлива прижиттєва діагностика за допомогою ехокардіографії. Розрив вільноІ стінки лівого шлуночка відбувається в 2-8% хворих і займає серед усіх причин смерті від ІМ 3-4 місце (10-15% від усіх смертей від ІМ).

Розрив м'яза серця в області міжшлуночкової перегородки спостерігається в 0,5-2% хворих ІМ і є причиною смерті в 1-5% померлих від ІМ. Стан хворого раптово погіршується. Зростає гостра правошлуночкова недостатність. Можливий розвиток КШ. Над всією областю серця вислуховується пансистолічний шум, іноді визначається систолічне "котяче муркотання". Описано випадки успішного результату при цьому ускладненні після успішно проведеноІ операціІ.

Рідкий перебіг гострого періоду ІМ може ускладнитися відривом некротизированого папілярного м'яза, в основному, заднього. Розрив м'яза частіше відбувається на 3-6 день захворювання. Стан хворого різко погіршується в результаті розвитку гостроІ недостатності мітрального клапана з гострою лівошлунковою недостатністю. Над верхівкою серця прослуховується грубий СШ. Відрив сосочкового м'яза дає високу летальність - вище 50%. Кращим діагностичним методом у таких випадках є ехокардіографія. Якщо вдається здійснити протезування клапана – успішний результат відзначається більш, ніж у половини хворих.