Алгоритм лікувально-діагностичних заходів при гострих порушеннях мозкового кровообігу

(Методичні рекомендації “Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу”)

 

Приймальне відділення неврологічного або інсультного відділення

Обстеження: Життєво важливі функції (дихання, кровообіг) Тяжкість стану хворого та ступінь порушення свідомості (ШКГ) Неврологічний та соматичний статус При безсвідомому стані хворого та невиясненому анамнезі - рентгенографія шийного відділу хребта Загальний та біохімічний аналіз крові (рівень глюкози, електроліти, креатинін, коагулограма)

Оцінка тяжкості стану хворого (ШКГ) Відносно задовільний - 13-15 б. Середнього ступеня тяжкості - 9-12 б. Тяжкий стан < 8 б.

Дихання Звільнення дихальних шляхів Воздуховід Інгаляція кисню Оцінка ефективності дихання Моніторинг оксигенації крові (за показаннями) Інтубація трахеї (за показаннями) ШВЛ (за показаннями) Критерії ефективності самостійного дихання: РаО2 >70 mmHg чи SрО2 ≥ 94%; PaCО2 30-40 mmHg

Кровообіг Моніторинг АТ, серцевого ритму (ЕКГ), ЦВТ Інфузійна терапія і вазопресори (за показаннями)

Стабілізація стану пацієнта Дихальні шляхи вільні Контрольовані параметри дихання Контрольовані параметри артеріального тиску SрО2 ≥ 94%

Антиконвульсанти при судомних нападах Седативні – при психомоторному збудженні

KT головного мозку

 

Алгоритм діагностичних і лікувальних заходів в гострому періоді геморагічного інсульту

(Методичні рекомендації “Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострими порушеннями мозкового кровообігу”)

Ознаки інтракраніального крововиливу (гематома з мас-ефектом, об’єм та локалізація гематоми), Дислокаційний синдром, ознаки вклинення, набряк мозкової речовини, Стан стовбурових структур (компресія і дислокація стовбурових структур) Ознаки гідроцефалії Кров у шлуночковій системі та субарахноїдальному просторі

КТ головного мозку

Ознаки гострої церебральної ішемії за відсутності інших ознак інтракраніального крововиливу(див. алгоритм для ішемічного інсульту)

Відсутність змін на АКТ при клінічних ознаках САК

 

 

 

Хірургічне лікування (за відсутності протипоказань): Ургентне хірургічне лікування: Видалення інсульт-гематом супра- та інфратенторіальної локалізації при відповідності глибини неврологічних порушень об’єму крововиливу, ступеня інтракраніальної гіпертензії, ліквородинамічних порушень і дислокації мозкових структур незалежно від генезу крововиливу (гіпертонічна хвороба, артеріальна аневризма, АВМ) і одночасне хірургічне усунення причини геморагії (кліпування артеріальних аневризм, резекція АВМ, видалення каверноми, попередня ендоваскулярна емболізація артеріальних аневризм*); Зовнішнє дренування шлуночкової системи – при ліквородинамічних порушеннях, обумовлених інтравентрікулярним або паренхіматозно-вентрикулярним крововиливом, крововиливом у стовбурові структури і мозочок, гостра гідроцефалія після САК; Декомпресія ЗЧЯ - при крововиливах у стовбурові структури мозку. Хірургічне лікування у ранній відстрочений період: Видалення інсульт-гематом при виявленій судинній аномалії (артеріальна аневризм, АВМ) за умов компенсованого дислокаційного синдрому і контрольованій інтракраніальній гіпертензії з усуненням причини геморагії (кліпування артеріальних аневризм, резекція АВМ, видалення каверноми, попередня ендоваскулярна емболізація артеріальних аневризм*); Виключення артеріальних мозкових аневризм (при САК): Планове хірургічне лікування: Роз’єднання каротидно-кавернозних сполучень (балон-катетери, що відділяються), Видалення АВМ, каверноми (при САК, інсульт-гематомах не потребуючих ургентного втручання, епісиндромі): Протипоказання до хірургічного лікування:супутня хронічна соматична патологія у стадії декомпенсації і т.д., важкий стан хворого V ст. по шкалі Ханта-Хеса, менше 6 б. по ШКГ). *Кліпування артеріальних аневризм, резекція АВМ, ендоваскулярна емболізація артеріальних аневризм і АВМ можуть виконуватись у спеціалізованих судинних нейрохірургічних відділеннях

Інтракраніальний крововилив внаслідок артеріальної гіпертензії Анамнез артеріальної гіпертензії Наявність гіпертензивної ретинопатії, захворювань нирок, гіпертрофії лівого шлуночка Крововиливи у проекції підкоркових мозкових структур

Артеріо-венозна мальформація Наявність в анамнезі приступів головного болю або судомних нападів Аускультативне визначення краніальних шумів Молодий вік пацієнтів Крововиливи у проекції білої речовини КТ ознаки гіпертрофованих кровопостачаючих та дренуючи судин

Аневризма мозкових артерій Спадковий анамнез Клінічний прояв у вигляді раптового сильного головного болю Неврологічні симптоми у вигляді парезу ІІІ пари ЧМН, геміпарез, афазія, парапарез При КТ-дослідженні - кров в базальних та інших мозкових цистернах, обмежений крововилив в субарахноїдальному просторі КТ ознаки аневризми великих розмірів

Інші можливі причини геморагічного інсульту Множинні вогнищеві геморагії в півкулях у хворих похилого віку внаслідок амілоїдної ангіопатії Множинні парасагітальні геморагії внаслідок тромбозу мозкових синусів Крововилив, оточений значною зоною набряку внаслідок крововиливу в пухлину Наявність крові у перімезенцефальних цистернах не пов’язані з розривом артеріальної аневризми Хвороба Моя-Моя та інші Спінальна АВМ

Консервативна терапія - при інсульт-гематомах супра- та інфратенторіальної локалізації гіпертонічного генезу за умов компенсованого дислокаційного синдрому і контрольованого стану інтракраніальної гіпертензії та ліквородинаміки, - розміри, локалізація, морфологічні особливості аневризми, АВМ, каверноми перевищують ризик розвитку тяжких інтраопераційних ускладнень (смерть, глибока інвалідизація)

Визначення етіології геморагічного інсульту Інструментальні методи дослідження: Спіральна КТ-ангіографія, МР-ангіографія, Селективна церебральна ангіографія УЗ-дослідження судин (ТКДГ для моніторингу артеріального спазму)

При ЛП – ознаки САК