Класифікація гострих порушень мозкового кровообігу

 

ІНСУЛЬТ

 

 

ГЕМОРАГІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

ЗМІШАНИЙ ІНСУЛЬТ

ІШЕМІЧНИЙ ІНСУЛЬТ

 

Паренхіматозний тип Геморагічний інфаркт просякання мозкової речовини кров’ю утворення внутрішньомозкової гематоми крововилив у великі півкулі мозку медіальний тип латеральний тип крововилив у мозочок Субарахноїдальна кровотеча Cубарахноїдально-паренхиматозний тип Вентрикулярний і паренхиматозно-вентрикулярний крововилив

· Тромботичний · Емболічний · Нетромботичний

 

Артеріовенозна аневризма (мальформація) — це вроджена вада мозкових судин, при якій відбувається безпосереднє скидання артеріальної крові у венозне русло в обхід капілярної сітки. Такі аневризми складаються з розширеної артеріальної судини, клубка судин, утворюючих артеріовенозний шунт, і однієї або декількох різко розширених відвідних вен. Стінки клубка судин АВМ стоншені, і визначити їх артеріальне або венозне походження практично неможливо. Оскільки при АВМ капілярна мережа відсутня, частина крові, що адходить в півкулі головного мозку, не бере участі в тканинному обміні, відбувається так зване геморагічне обкрадання мозку. Це спричиняє стійку ішемію мозку і стає причиною психопатологічних розладів, а також прогресуючої атрофії мозку. Крім вищезгаданих скарг, у 30-40% хворих з АВМ у догеморагічному періоді спостерігаються епінапади.

Крововиливи при артеріальних аневризмах та АВМ трапляються найчастіше у молодому віці (20-35 років). Клінічна картина геморагічного періоду значною мірою визначається розмірами і локалізацією крововиливу, повторними геморрагіями, супутніми вогнищевими, загальномозковими і менінгеальними симптомами. У гострий період підпавутинового крововиливу часто спостерігаються психічні розлади. На початку інсульту може виникати психомоторне збудження. Внаслідок подразнення кров'ю центрів терморегуляції підвищується температура тіла (до 38-39 0С).. Часто підвищується артеріальний тиск.

Слід відмітити, що вогнищеві симптоми ураження мозку при розриві аневризми можуть з'являтися не тільки із-за травмування і здавлення тканин мозку, але і внаслідок ішемічних порушень, які виникають в результаті тривалого спазму артеріальних судин. Серед вогнищевих симптомів найбільш типовими є симптоми ураження черепних нервів, парези і паралічі кінцівок, порушення чутливості і мови. Якщо відбувається прорив крові в шлуночки, виникають тонічні судоми, порушення дихання і кровообігу, і захворювання часто закінчується смертю в найближчий день. Близько 30 % хворих вмирають при першому розриві аневризми. У більшості ж випадків бувають повторні кровотечі — нерідко в перші 3-4 тижні після першого крововиливу. Кожен наступний розрив аневризми клінічно протікає важче, і рідко хто з хворих переносить більше 3-4 крововиливів.

У постгеморагічний період клінічні ознаки аневризми можуть зникати або слабшає їх вираженість, особливо при спонтанному тромбозі аневризми. Часто в постгеморагічний період залишаються стійкі загальномозкові і вогнищеві симптоми.

Повторні розриви артеріальних аневризм спостерігаються більш ніж у половини хворих, при цьому вони можуть відбуватися навіть через декілька місяців і навіть років.

 

 

Особливим видом судинної патології головного мозку є артеріовенозні співустя, найбільш поширеним варіантом з них являється каротидно-кавернозне співустя. Основною причиною захворювання є травматичне (рідше запального характеру) порушення цілісності внутрішньої сонної артерії в ділянці проходження її через печеристу пазуху твердої мозкової оболонки. При цьому під високим тиском артеріальна кров поступає в кавернозний синус,що обумовлює характерну клінічну картину захворювання.

Через вени, що впадають в синус, відбувається ретроградний потік артеріальної крові у відповідні вени ока. Порушується венозний відтік, в орбіті утворюється застій. Сам синус помітно розтягується і збільшується в розмірах, черепні нерви (111, IV, VI і перша гілка V (трійчастого нерва) пари, що проходять через нього здавлюються. Для каротидно-кавернозного сполучення характерні головний біль, запаморочення, синхронний шум пульсу в голові, що часто нагадує шум потягу, і важко переноситься хворими. Шум вислуховується над орбітою, скроневою ділянкою і сосковидним відростком. Він зникає при передавлення сонної артерії у області шиї на стороні ураження. Застійні явища в орбіті і очному яблуці супроводжуються хемозом, переповнюванням судин кон'юнктиви. Порушення мозкового кровообігу нерідко призводять до зниження пам'яті, працездатності і навіть до психічних розладів. Із-за підвищення тиску у венах, що впадають в печеристий синус, можуть виникати кровотечі із судин очного яблука і носа.

 

Діагностика

Для вибору методу лікування, особливо хірургічного, місця і часу його проведення важливу роль відіграє точна і об'єктивна діагностична інформація. Лікувально-діагностичні можливості сучасної нейрохірургії зростають швидкими темпами завдяки новій діагностичній апаратурі. Разом з тим зберігають свою актуальність і традиційні діагностичні методи.

Діагностична люмбальная пункція — інформативний метод для визначення субарахноїдального крововиливу, який нерідко має місце при розриві внутрічерепної аневризми.

За допомогою ехоенцефалографії (ЕхоЕГ) при розриві аневризми з утворенням гематоми уточнюють сторону її розміщення по вираженому (більше 4-6 мм) зміщенню М-еха.

Ультразвукова доплерографія дозволяє неінвазивно визначити лінійну швидкість і напрям потоку крові, ступінь і рівень порушення кровообігу в магістральних артеріях.

Дуплексне (подвійне) ультразвукове сканування дає можливість синхронно визначити зміну кровотоку і отримати зображення самої судини, виявити стеноз сонної артерії (менше 50 %), я також місцеположення і структуру атеросклерозної бляшки.

Дослідження регіонарного мозкового потоку крові по кліренсу радіоактивного ізотопу методом однофотонної емісійної томографії (ОФЕКТ) дозволяє визначити ступінь зменшення мозкового кровообігу, який в нормі складає 40-50 мл/100 г в хвилину. Окрім погіршення кровообігу в уражених півкулях враховуються і вогнищеві зміни в ішемізованих ділянках мозку.

Швидкий прогрес наукових досліджень і практичних розробок в галузі цереброваскулярних захворювань пов'язаний з впровадженням в нейрохірургію методу церебральної ангіографії, яка значно розширила можливості діагностики судинної патології головного мозку, її характеру і локалізації. Ангіографія не лише виявляє наявність аневризми, але і дозволяє уточнити її розташування, розміри, характер судинної патології, а також судити про зміну мозкового кровообігу, стан колатерального кровообігу при стенозах судин.

Удосконаленням методу ангіографії є обчислювальна (дігітальна) субтракційна ангіографія (ДСА). Програмне управління дає можливість вибірково проглядати окремі судини, фази контрастування, васкуляризацію певних ділянок мозку.

Комп'ютерна томографія (КТ) дозволяє диференціювати вогнищеву ішемію мозку від геморрагії. Чітко визначаються розмір і розташування внутрічерепної гематоми і вогнища інфаркту мозку, стан навколишнього мозкового простору.

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) дає можливість навіть без застосування контрастної речовини оцінити не тільки анатомічні структури, але і рівень енергетичного, ферментативного і метаболічного процесів в мозку. Ще більші діагностичні можливості має неінвазивна ядерно-магнітно-резонансна ангіографія (МРА), яка дозволяє отримати ангіограми в будь-якій проекції і виявити не тільки аневризми, але і атеросклеротичні бляшки в артеріях.

Останнім часом застосовується ядерний-магнітно-резонансна спектроскопія, яка дає можливість робити висновок про динаміку вогнищевих уражень мозку як в ділянках незворотних змін, так і в зоні «ішемічної півтіні».

Найбільш сучасним і інформативним методом діагностики судинної патології є 3D комп’ютерна ангіографія (3D КТАГ), яка має переваги навіть у порівнянні з МРА, особливо при невеликих аневризмах судин.

 

Лікування

При геморагічному інсульті операції спрямовані на видалення внутрішньомозкової гематоми та усунення причин кровотечі. Головна тенденція розвитку нових методів і удосконалення техніки хірургічних втручань з приводу внутрішньомозкових гематом полягає в зменшенні травматичності операцій. Сучасні операційна збільшувальна оптика і мікрохірургічний інструментарій дозволяють поліпшити результати класичних хірургічних втручань. Альтернативний метод лікування гематом за допомогою аспірації передбачає використання технічних пристосувань для видалення щільної частини згустка, а також введення в порожнину гематоми фібринолітичних препаратів для радикальнішого її розчинення. Прогрес судинної нейрохірургії базується на розробці нового мікроінструментарію, впровадженні комп'ютерних технологій, стереотаксичної техніка в сукупності з нейронавігацією| і нейровізуалізацією.

Ендоваскулярні операції полягають у виключенні патологічних судинних утворень з кровообігу шляхом цілеспрямованого переміщення катетера по судинному руслу і доставки до певних його відділів спеціальних пристроїв або речовин.

Серед різних видів ендоваскулярних операцій у пацієнтів з артеріальними аневризмами найбільший ефект досягається при використанні судинних балонів-катетерів та найбільш сучасної методики з використанням програмованих спіралей (коелсів).

При каротидно-кавернозному співусті хірургічні методи лікування направлені на часткове або цілковите виключення патологічного з'єднання з кровообігу. На сьогодні найбільш перспективною є внутрішньосудинна оклюзія.