Общих принципов ампутаций на нижней конечности

 

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ	ПРИМЕЧАНИЯ
1. Определение “ ампутация ” -усечение конечности на протяжении кости с целью удаления ее нежизнеспособной части;
Экзартикуляция -усечение конечности по линии сустава;
2. Абсолютные показания: а)травматический отрыв конечности;	возможна реплантация при условии: 1. близости хирургической больницы от места травмы; 2. наличия льда для охлаждения конечности; 3. наличия опыта микрохирургии у врача;
б) открытые множественные переломы костей с повреждением 2/3 диаметра мягких тканей, сосудов и нервов;
в) гангрена конечности различной этиологии;
г) наличие тяжелой инфекции (анаэробная, сепсис);
д) злокачественные опухоли;
3. Относительные показания:
а)хронический распространенный туберкулез костей и суставов;	у лиц пожилого и старческого возраста;
б) нейротрофические язвы и раны, не поддающиеся хирургической и терапевтической коррекции;
в) хронический остеомиелит костей с угрозой амилоидного перерождения внутренних органов;
г) врожденные уродства и недоразвитие конечностей, не поддающиеся хирургической коррекции и протезированию;
д) длительно существующие язвы с наклонностью к малигнизации;
е) тяжелые посттравматические и паралитические деформации конечностей, не подлежащие хирургическому лечению;	при функционально непригодной конечности;
ж) большие дефекты костей, при которых невозможны протезирование аппаратом и фиксация;
4. Сроки исполнения ампутации: (Бурденко)
а) первичная (экстренная);	выполняется по типу первичной хирургической обработки ран в ближайшие 6 - 7 часов;
б) вторичная (срочная);	выполняется при развитии признаков инфекции, угрожающей жизни пациента (анаэробная инфекция, сепсис, тромбозы, эрозивные кровотечения) через несколько дней;
в) поздняя (плановая);	выполняется по относительным показаниям, при порочной культе, каузальгиях, концевых остеомиелитах через месяцы, годы
г) реампутация (повторная);	в результате пороков культи по вине хирурга, а затем протезиста (36,4%), в результате болезни культи (35,9%);

 

5. Завершенность ампутаций:
а)предварительные;	наложение отсроченных швов при невозможности наложить первичный шов (ампутация в условиях инфицирования). Это удлиняет сроки лечения, но функциональные результаты лучше;
б) окончательные;	глухой шов на кожу;
6. Выбор уровня ампутации:	слишком длинные культи не пригодны, так как невозможно полноценно закрыть культю; слишком короткие культи не пригодны, т.к. не позволяют одеть гильзу протеза (менее 4 см); хорошие зоны ампутации находятся между верхней и нижней третью диафиза кости;
а)экзартикуляция в плечевом суставе;
б) надлоктевые ампутации плеча;
в) экзартикуляция в локтевом суставе;
г) подлоктевые ампутации предплечья;
д) экзартикуляции в лучезапястном суставе;
е) экзартикуляции фаланг пальцев;
ж) ампутации фаланг пальцев;
7. Форма рассечения мягких тканей
Круговая (циркулярная):
а)гильотинная;	отсечение всех тканей конечности на одном уровне;
б) одномоментная;	отсечение всех тканей конечности по краю сократившейся или оттянутой кожи;
в) двухмоментная;	первый момент - рассечение кожи с подкожной клетчаткой; второй момент - рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи
г) трехмоментная;	первый момент -рассечение кожи с подкожной клетчаткой; второй момент -рассечение всех мышц до кости по краю сократившейся или оттянутой кожи; третий момент -повторное рассечение конуса мышц (в том числе глубоких) до кости по краю оттянутых мышц; Гильотинный и одномоментный способы рассечения тканей создают 100% порочную коническую культю (бедро)
Лоскутная	выполняется при ампутации бедра, плеча, голени, предплечья, кисти, стопы;
а) однолоскутная;
б) двухлоскутная;
Элипсовидная (овальная)	выполняется при вычленении конечности по суставу;
8. Способы закрытия культи:
а) кожный;	выполняется на фалангах пальцев;
б) кожно -фасциальный (фасциопластический);	опил кости отделен от кожи фасцией, рубец подвижен с хорошей функцией;
в) кожно -фасциально -мышечный (миопластический);	важен при ампутации голени и бедра;
г) кожно-фасциально-сухожильный (тендопластический);	важен при ампутации голени, экзартикуляции стопы в голеностоп -ном суставе, экзартикуляции в коленном суставе, надмыщелковой ампутации бедра;
д) костно-пластический;
9. Последовательность приемов при ампутациях и экзартикуляциях:
а)рассечение кожи с подкожно -жировой клетчаткой и собственной фасцией;	длина лоскутов в сумме должна составлять диаметр конечности на уровне ампутации + 1/ 6 диаметра в расчете на сократимость кожи S = 2pR ® R = S/6 ® D = S/3 S -длина окружности R -радиус окружности D -диаметр окружности p-постоянная величина (3,14 ® ~ 3)
б) рассечение мышц;	выполняется методом плавного проведения ножа без излишнего давления; сшивание мышц сухожилий над опилом кости обязательно с хорошим натяжением. Это улучшает микроциркуляцию и трофику культи;
в) обработка надкостницы:
1.апериостальная	рассечение и дистальное сдвигание надкостницы на необходимом протяжении;
2.субпериостальная	рассечение надкостницы, проксимальное сдвигание и возврат после пересечения кости; применяют у детей;
3.субпериостальная с инвагинацией надкостницы в костномозговой канал;	применяют у детей;
г) пересечение или вычленение кости;	используются листовые или дуговые пилы; срез кости обрабатывается рашпилем;
д) перевязка кровеносных сосудов;	наложение прошивных кетгутовых лигатур на 1,5 -2 см проксимальнее уровня ампутации;
е) обработка крупных нервных стволов;	нервы пересекаются бритвой одним движением на 5 - 6 см проксимальнее уровня ампутации без попыток вытяжения из собственных влагалищ;
ж) формирование культи конечности	сшивание мышц -антагонистов над опилом кости, наложение кожно -фасциальных швов, в углы раны -дренажи на 24 - 48 часов;
з) придание физиологического положения конечности	нижняя конечность -легкое отведение; плечо -отведение под углом 40°; предплечье -отведение под углом 150- 160°и сгибание в локтевом суставе;
10. Современные принципы ампутаций:
а)соблюдать максимальную экономию и сохранять каждый миллиметр длины культи на верхней конечности и каждый сантиметр на нижней;	чем длиннее оставлен рычаг, тем проще протезирование и богаче функция культи; при газовой гангрене, гангрене по поводу облитерирующего атеросклероза, сахарного диабета экономия не оправдана;
б) экстренные ампутации производить по типу первичной хирургической обработки ран;
в) для закрытия культи конечности использовать сохранившиеся участки кожи;	использовать даже те участки кожи, которые должны подлежать удалению при ампутации;
г) для сохранения длины культи последнюю можно оставить открытой;	впоследствии произвести кожную пластику;
д) удалять только нежизнеспособные ткани;
е) сохранять по возможности места прикрепления сухожилий к костям;	это точки опоры и движения в суставах;
ж) максимально сохранять рабочую поверхность культи конечности;	для пальцев и кисти -ладонная, лучевая и локтевая; для предплечья -все, кроме нижней; для плеча -не имеет значения; для стопы -подошвенная; для голени и бедра -передне -нижняя;
з) ампутировать так, чтобы оставалась возможность для кинематизации культей;
и) сокращать показания к реампутации;	если в области опила кости образуются остеофиты, то производить изолированное удаление их без укорочения кости; если в рубец попадает нерв (каузальгические боли), то прибегать к невролизу и усечению нерва на протяжении; если происходит излишнее разрастание кости, то ее укрывать за счет пластических операций;
Общие принципы ампутаций у детей
1.Необходимо создавать избыток мягких тканей -иначе неизбежно образование конической порочной культи с изъязвлением;	рост костей обгоняет рост мягких тканей;
2.Усекать парные кости на разных уровнях;	усечение парных костей на одном уровне влечет образование костного выступа; малоберцовую кость на 1,5 - 2 см выше большеберцовой, локтевую на 0,5 - 1 см выше лучевой;
3.Сшивать мышцы -антагонисты над опилом кости с хорошим натяжением;	профилактика патологической культи и контрактур, полезно при формировании биоэлектрического протеза;
4.Беречь ростковый хрящ;	в противном случае обеспечена диспропорция роста костей;
5.Ампутация в детском возрасте -это не только лишение конечности, но и перестройка всего опорно -двигательного аппарата, глубокая психическая травма;
6.Максимально сохранять длину сегмента;
7.Применять атипичные способы усечения конечностей (по типу первичной хирургической обработки ран);	это основано на выраженных возможностях у детей к регенерации и приспособлению;
8.При чрезмерной длине культи не допускать реампутацию с целью укорочения сегмента;	чем короче культя, тем она больше отстает в росте по сравнению со здоровой конечностью;
9.Предотвращать спаяние костей со стягивающими рубцами, расположенными вблизи суставов и зон роста;	в противном случае -деформация усеченной конечности;
10.Не допускать синостоза парных костей;	неравномерность роста парных костей при их спаянии приведет к варусной деформации; использовать пластику кожей для закрытия дефектов;
11.Прибегать к пластике кожи различными способами для закрытия культи на стопе, соблюдать строжайшую экономию лоскута;	закрытие раны стопы за счет выкраивания длинного подошвенного лоскута приведет к укорочению переднего отдела стопы;
12.Сохранять суставной хрящ плюсневых и других мелких костей стопы;	даже суставную поверхность удаляемой кости; это предупредит развитие инфекции и будет способствовать продолжению роста;
13.При коротких культях использовать либо способы удлинения их (дистракционный эпифизиолиз), либо остановить рост костей (эпифизиолиз малоберцовой кости);	аппаратами компресионно -дистракционного остеосинтеза (Илизарова, Гудушаури и т.д.);
14.При выполнении операции по Пирогову на стопе сохранять дистальную эпифизарную зону большеберцовой кости;	это предупредит резкое отставание голени в росте; предпочтительно -вычленение в голеностопном суставе с резекцией лодыжек(сохранение опорности и булавовидности культи);
15.Фасциопериостопластические и костно -пластические ампутации голени производить у детей более старшего возраста;	это предупредит коничность и вальгусное отклонение малоберцовой кости;
16.Не следует полностью удалять малоберцовую кость;	в противном случае -рекурвация коленного сустава и деформация большеберцовой кости;
17.Предпочитать выбор экзартикуляции в коленном суставе перед надмыщелковой ампутацией бедра;	80% длины нижней конечности формируется за счет дистального метафиза бедренной кости;
18.Дети хорошо используют культи плеча и предплечья при самообслуживании;	плечо и предплечье мало отстают в росте;
19.Короткие культи плеча вшивать под кожу грудной стенки;
20.Моделировать по возможности формы культи нижней конечности с целью ее утолщения;	использовать ауто -, аллопластику костью (пяточный бугор, эпифизы бедренной и большеберцовой костей); булавовидность культи позволяет хорошо подбирать протез, прочно его фиксировать, увеличивать опорность культи;

ЧАСТНЫЕ АМПУТАЦИИ

 

Вычленение пальцев стопы по Garangeot	метод Гаранжо
1. Показания-размозжение всех пальцев стопы, некроз после отморожения;
2. Обезболивание: внутривенная, внутрикостная анестезия, наркоз;
3.Рассечь кожу с подкожной клетчаткой по подошвенно -пальцевой складке;	рассечь от медиального краяI пальца до латерального края V паль-ца; над каждым пальцем разрез вести дистальнее межпальцевой складки;
4.Рассечь кожу с подкожно -жировой клетчаткой вдоль медиального и латерального краев стопы;	рассечь до уровня головок I и V плюсневых костей, продолжая разрезы на подошве и на тыле стопы;
5.Отслоить тыльный и подошвенный лоскуты до плюсне -фалангового сочленения;
6.Согнуть максимально все пальцы в сторону подошвы;
7.Вскрыть слева- направо всю линию плюсне -фаланговых суставов;	вскрыть скальпелем;
8.Отсечь все пальцы одним препаратом;	изогнутыми ножницами, введя их со стороны V плюсне -фалангового сустава; предварительно оттянуть Vпалец сильно кпереди; с головок плюсневых костей хрящ не иссекать;
9.Перевязать все пальцевые артерии и усечь нервы;
10.Соединить подошвенный кожный лоскут с тыльным;	узловыми шелковыми швами;