Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Общеклинический анализ мочи от 16.10.2014 г. ⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 3
Количество 150,0 мл Цвет соломенно-желтый Реакция кислая (pH 6,0) Удельный вес – 1010 г/куб.см Прозрачная Белок – следы Сахар – отриц. Эпителиальные клетки плоские - единичные Лейкоциты – 0-1-2 Эритроциты – 5-10 Слизь – отриц. Бактерии – отсутствуют Цилиндры – отриц. Заключение: микрогематурия, умеренная лейкоцитурия.
Октября 2014 года Жалобы: боль в эпигастральной области и области послеоперационной раны, умеренной интенсивности, носящую тупой, ноющий характер, усиливающуюся при движениях и пальпации и временно купирующуюся после инъекций анальгетиков, постоянную тошноту, двукратную рвоту плохо переваренной пищей и жидкостью, приносящую кратковременное облегчение. Объективно: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, сухие. t утро – 36,9ºC; t вечер – 37,4ºC. ЧДД 16 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин., пульс 78 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Диурез – без особенностей, газы отходят, стула не было. St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана, отмечено что отрицательной динамики нет. Однако сохраняются признаки асептического воспаления. Швы лежат ровно. Дренаж, установленный в брюшной полости, удалён. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Назначения: режим постельный, диета №0а, ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов. На 20.10.2014 г. - клинический анализ крови, биохимический анализ крови: электролиты, билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, амилаза, сахар, белок, мочевина, креатинин – контроль динамики.
Октября 2014 года Жалобы: боль в области послеоперационной раны, умеренной интенсивности, возникающую при движениях и пальпации и полностью купирующуюся после инъекций анальгетиков, периодическую тошноту, возникающую после приёма пищи и практически купирующуюся в положении сидя на кровати.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8ºC; t вечер – 37,0ºC. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 130/90 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин., пульс 74 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, мягкий, без патологических примесей. St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Назначения: режим постельный, диета № 0а, ЛФК, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов. Выполнен забор капиллярной и венозной крови для проведения общего клинического и биохимического анализа крови.
Октября 2014 года Жалобы: боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8ºC; t вечер – 36,9ºC. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 130/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет.
Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, мягкий, без патологических примесей. St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Назначения: режим постельный, диета № 0б, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.
Результаты анализов от 20.10.2014 г. Клинический анализ крови: Эритроциты 4,74*1012/л Гемоглобин 125 г/л Цв. показатель 0,82 Гематокрит 0,336 Лейкоциты 6,1*109/л базофилы 1 % эозинофилы 2 % палочкоядерные 1 % сегментоядерные 66 % лимфоциты 28 % моноциты 4 % СОЭ 36 мм/ч Тромбоциты 388*109/л Заключение: наблюдается ускорение СОЭ.
Биохимический анализ крови: АСТ 14 ед/л АЛТ 13 ед/л Общий белок 67 г/л Мочевина 3,63 ммоль/л Креатинин 68,4 мкмоль/л Холестерин 4,68 ммоль/л Заключение: биохимические показатели крови в пределах нормы
Октября 2014 года Жалобы: боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, головокружение, легкое недомогание. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 37,4º C; t вечер – 37,7ºC. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 80 уд. в мин., пульс 80 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, без патологических примесей. St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления регрессируют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны серозного характера в небольшом количестве. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Назначения: режим постельный, диета № 0б, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов.
Октября 2014 года Жалобы: на боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, тошноту после приёма пищи, слабость, головокружение. Объективно: общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,8º C; t вечер – 37,2ºC. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 78 уд. в мин., пульс 78 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Живот не вздут, мягкий, при пальпации болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Диурез – без особенностей, газы отходят, стула был – оформленный, без патологических примесей.
St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления отсутствуют. Швы лежат ровно, отёк раны отсутствует. Отделяемое раны отсутствует. Рана обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Назначения: режим постельный, диета № 0в, ЛФК + вибро, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов. На 24.10.2014 г. планируется снятие швов после осмотра п/о раны, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, клинический анализ крови – контроль динамики.
Октября 2014 года Жалобы: на боль умеренной интенсивности в области послеоперационной раны, возникающую только при пальпации и принятии положения сидя (напряжении мышц брюшного пресса). Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,6º C; t вечер – 36,8ºC. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный, выслушивается перистальтика. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный, регулярный, газы отходят. St. localis: Во время перевязки была осмотрена операционная рана. Признаки асептического воспаления отсутствуют. Швы сняты. Кожа обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Назначения: режим постельный, диета № 4в, ЛФК + вибро, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, асептическая повязка.
Октября 2014 года Жалобы: отсутствуют. При активном расспросе пациентка предъявляет жалобы на возникновение болевых ощущений в области п/о рубца при неловких поворотах тела или напряжении мышц брюшного пресса. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски и влажности.. t утро – 36,6º C. ЧДД 18 в мин. В лёгких дыхание ослабленное, везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 74 уд. в мин., пульс 74 уд. в мин., ритмичный. Сердечные тоны приглушены, шумов нет.
Язык чистый, влажный. Живот мягкий, слегка болезненный, выслушивается перистальтика. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Стул оформленный, регулярный, газы отходят. St. localis: Признаки асептического воспаления в области п/о раны отсутствуют. Кожа обработана дезинфектантами. Произведена смена повязки. Результаты анализов от 24.10.2014 г. Клинический анализ крови: Эритроциты 4,6*1012/л Гемоглобин 121 г/л Цв. показатель 0,86 Гематокрит 0,398 Лейкоциты 7,5*109/л базофилы 0 % эозинофилы 0 % палочкоядерные 6 % сегментоядерные 73 % лимфоциты 20,1 % моноциты 4,4 % СОЭ 7 мм/ч Тромбоциты 239*109/л Заключение: норма.
Назначения: пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии с рекомендациями под наблюдение хирурга по месту жительства.
13. Прогноз
Прогноз для жизни – благоприятный (т.к. пациент вовремя обратился за помощью, вовремя был доставлен в стационар, было вскоре проведено оперативное лечение, в результате которого была устранена причина заболевания, отсутствие послеоперационных осложнений) Прогноз для полного выздоровления – сомнительный (спайкообразование в брюшной полости не исчезнет, не исключены рецидивы заболевания) Прогноз для трудоспособности – пациентка не работает, однако виды трудовой деятельности, не связанные с тяжелым физическим трудом ей не противопоказаны.
14. Выписной эпикриз Пациентка Новожилова Галина Владимировна, 1962 г.р. госпитализирован 15.10.2014 в хирургическое отделение ОКБ г. Твери с клиникой острой кишечной непроходимости. Жалобы при поступлении: на периодические схваткообразные боли, локализующиеся в эпигастральной области, иррадиирущие по всей поверхности живота, появляющиеся и временно (на несколько минут) стихающие. Боли по интенсивности сильные, невыносимые, мешающие сну. Усиливаются чаще в момент появления перистальтической волны, при движении, кашле. Отмечаются жалобы на слабость, рвоту, недомогание, повышенную утомляемость, сухость во рту, задержку стула и газов. В хирургическом отделении ОКБ «по cito» были произведены необходимые лабораторные исследования, а также рентгенография органов брюшной полости, диагноз острой тонкокишечной непроходимости подтвердился. 15.10.2014 г. в 21:00-23:40 было выполнено оперативное вмешательство: осуществлена лапаротомия, адгезиолизис, интубация тонкой кишки. и оперирован: лапаротомия, рассечение спаек, интубация кишечника. Осложнения во время операции и в послеоперационном периоде отсутствовали. При объективном осмотре было выявлено: общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Температура тела в норме. ЧДД 16 в мин. Границы лёгких в пределах нормы. Над лёгкими дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет. Перкуторный звук ясный лёгочный. АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС 76 уд. в мин., пульс 76 уд. в мин., ритмичный. Границы сердца не изменены. Сердечные тоны ясные, шумов нет.
Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области п/о швов. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень и селезёнка не увеличены. Отёков нет. Физиологические отправления в норме. St. localis: состояние послеоперационных швов удовлетворительное, воспалительная реакция отсутствует. Послеоперационные раны закрыты асептическими повязками. Интубационный зонд удалён на вторые сутки п/о периода. Дренаж удалён на третьи сутки после операции. Результаты дополнительных анализов: Кл.ан.крови от 15.10.2014 (cito): Эритроциты 4,47*1012/л Гемоглобин 123 г/л Цв. показатель 0,97 Лейкоциты 5,2*109/л п/я 6% с/я 68% лимф. 22% моноциты 4% эозинофилы 1 % Тромбоциты 238*109/л СОЭ 15 мм/ч Свёртываемость крови (по Сухареву): начало – 4.50’’, конец 5.25’’ Заключение: все показатели в пределах нормы.
Биохимический анализ крови от 15.10.2014 (cito) Глюкоза (венозная) 4,9 ммоль/л Билирубин общий 10,0 мкмоль/л Мочевина 7,7 ммоль/л Креатинин 100,0 мкмоль/л Белок общий 63,0 г/л < 65 г/л Заключение: пониженное содержание белка в крови.
Клинический анализ крови от 16.10.2014 г. Эритроциты 5,0*1012/л Гемоглобин 142 г/л Цв. показатель 0,85 Гематокрит 0,398 Лейкоциты 12,4*109/л базофилы 0 % эозинофилы 0 % палочкоядерные 18 % сегментоядерные 73 % лимфоциты 20,1 % моноциты 4,4 % СОЭ 7 мм/ч Тромбоциты 239*109/л Заключение: в крови обнаружен лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Биохимический анализ крови от 16.10.2014 г.: АСТ 18 ед/л АЛТ 15 ед/л Сиаловые кислоты 2,2 ммоль/л Мочевина 7,38 ммоль/л Креатинин 82,6 мкмоль/л Билирубин общий 4,76 мкмоль/л Сахар крови 5,0 ммоль/л Холестерин 4,89 ммоль/л Амилаза 119 < 140 МЕ Заключение: пониженное значение альфа-амилазы крови, другие биохимические показатели в пределах нормы.
Общеклинический анализ мочи от 16.10.2014 г. Количество 150,0 мл Цвет соломенно-желтый Реакция кислая (pH 6,0) Удельный вес – 1010 г/куб.см Прозрачная Белок – следы Сахар – отриц. Эпителиальные клетки плоские - единичные Лейкоциты – 0-1-2 Эритроциты – 5-10 Слизь – отриц. Бактерии – отсутствуют Цилиндры – отриц. Заключение: микрогематурия, умеренная лейкоцитурия.
RW отрицательная (от 15.10.14.), группа крови А (II), Rh +, HBsAg и aHCV не обнаружены, АТ к ВИЧ не обнаружены.
Результаты дооперационного УЗИ органов брюшной полости (от 13.10.2014г.): Заключение: На момент осмотра свободной жидкости, дополнительных жидкостных образований в брюшной полости не выявлено. В левой половине живота - дилятированная петля кишки - 35 мм в диаметре.
Результаты дооперационной обзорной рентгенографии брюшной полости (от 15.10.2014 г.): Описание: На обзорной рентгенограмме брюшной полости – петли толстой кишки раздуты, содержат газ. В центральных и левых латеральных отделах - «чаши Клойбера», горизонтальные уровни жидкости. Заключение: Rg-признаки кишечной непроходимости. ЭКГ-исследование от 15.10.2014 г.: ритм синусовый, правильный, с частотой сердечных сокращений 76 ударов в минуту, нарушение реполяризации в нижней стенке. Без острой коронарной патологии.
Окончательный клинический диагноз: Основное заболевание: Спаечная болезнь брюшной полости Осложнения основного заболевания: Острая спаечная тонкокишечная непроходимость Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы на большой кривизне, фаза ремиссии. Состояние после ушивания прободной язвы желудка (2012 г.) Назначено лечение: режим постельный, диета – голод, затем 0а, 0б, 0в, 4в ЛФК, Промедол 2% - 1,0 мл в/м 3 раза в день, Кеторол 1,0 в/м при болях, Цефограм 1,0 в/м 2 раза в день, раствор глюкозы 10% - 500 мл + витамин С – 10 мл в/в кап., физ.раствор (0,9% NaCl) 500 мл в/в кап., раствор Рингера 500 мл в/в кап., раствор глюкозы 10% 500мл + инсулин 10ЕД + но-шпа 2,0 – в/в кап., Метрогил 100 мл в/в 2 раза в день, Омепразол по 1 табл. 3 раза в день, наблюдение дежурного хирурга, перевязка и обработка п/о швов. Послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением. 24.10.2014 г. (на 8-е сутки п/о периода) сняты швы. 25.10.2014 г. пациентка выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга по месту жительства.
Рекомендации при выписке: 1. Наблюдение хирурга по месту жительства 2. Ограничение физической нагрузки в течение 2 месяцев 3. Соблюдение режима приема пищи (дробное питание), ограничение растительной клетчатки 4. УЗИ щитовидной железы через 3 мес. 5. Рентгенография органов брюшной полости с контрастированием (сульфат бария) при отсутствии противопоказаний через 6 мес. 6. Фестал по 1 табл. 3 раза в день 2 недели 7. Омепразол по 1 табл. 3 раза в день 1 мес. 8. Дюфалак по 15 мл внутрь 1 раз в день 2 недели 9. В подостром периоде – физиотерапия с целью профилактики спайкообразования: на 2-3 неделях лазеротерапия №10, магнитотерапия №10 – на область п/о рубца, через 2-3 месяца – ультразвуковая терапия с контрактубекс №10, электрофорез с лидазой 64 ЕD №10, комплекс повторять через каждые 2-3 месяца в течение года. 10. При отсутствии противопоказаний и удовлетворительном состоянии – санаторно-курортное лечение. 11. Наблюдение у терапевта и гастроэнтеролога по поводу сопутствующего заболевания.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-10; просмотров: 71; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.220.251.57 (0.107 с.) |