Защита сестринской истории болезни проходит перед аттестационной комиссией на диф. Зачете.

 

Наименование лечебного учреждения_______________________________________________

Сестринская карта стационарного больного №_______________________________ (учебная)

Дата и время поступления _________________________________________________________

Дата и время выписки ____________________________________________________________

Отделение _______________________________ палата _________________________________

Переведен в отделение ____________________________________________________________

Проведено койко-дней ____________________________________________________________

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови __________________ резус принадлежность _____________________________

Побочное действие лекарств ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

(название препарата, характер побочного действия)

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________2. Пол _________

3. Возраст _____ (полных лет, для детей: до 1 года – месяцев, для детей до 1 месяца – дней)

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть) ____________________________

________________________________________________________________________________

(вписать адрес, указав для иногородних - область, район)

________________________________________________________________________________

(нас. пункт, адрес родственников, № телефона)

5. Место работы, профессия или должность __________________________________________

________________________________________________________________________________

(для учащихся – место учебы; для детей – название детского учреждения, школы; для инвалидов – род и группу инвалидности, И.О.В.: да/нет (подчеркнуть)

 

6. Кем направлен больной _________________________________________________________

7. Направлен в стационар по экстренным показаниям: да/нет, через _____ часов после начала заболевания, поучения травмы;

 

Врачебный диагноз _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

I этап: Обследование (сбор данных)

I. Субъективное обследование:

1. Причины обращения:

мнение больного о своем состоянии_________________________________________________

ожидаемый результат _____________________________________________________________

 

2. Источник информации (подчеркнуть):

пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др. источники

________________________________________________________________________________

возможность пациента общаться: да, нет

речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

 

 

3. Жалобы пациента:

в настоящий момент: _____________________________________________________________

 

4. История болезни:

когда началась __________________________________________________________________

как началась____________________________________________________________________

как протекала ___________________________________________________________________

проводимые исследования ________________________________________________________

лечение, его эффективность _______________________________________________________

 

5. История жизни:

условия, в которых рос и развивался (бытовые условия) ________________________________

условия труда, профвредности, окружающая среда ____________________________________
перенесенные заболевания, операции, сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) _________________________________________________________________________________

 

§ гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза – возраст)

§ аллергический анамнез:

непереносимость пищи ______________________________________________________

непереносимость лекарств ____________________________________________________

непереносимость бытовой химии ______________________________________________

особенности питания (что предпочитает) _______________________________________

курит больной (со скольких лет, сколько в день) _________________________________

§ отношение к алкоголю (подчеркнуть):

не употребляет, умеренно, избыточно __________________________________________

 

§ духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности)

§ социальный статус (роль в семье, на работе, школе, финансовое положение)

§ наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний) (подчеркнуть): диабет, высокое давление, инсульт, ожирение, туберкулез.

 

ЛИСТ СЕСТРИНСКОЙ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА

Отделение
№ палаты
Врачебный диагноз
Ф.И. О. пациента
Домашний адрес
Дата и время приема
Масса тела _____ кг. Рост ______ см. Возраст ______ лет
Аллергия  Да  Нет на лекарства: на пищу: др. аллергены: Замечания:

 

СОСТОЯНИЕ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

ДЫХАНИЕ

Имеются ли проблемы с органами дыхания  Да  Нет Замечания:

Отдышка  Да  Нет Замечания:

Число дыханий __________ в мин. Частота пульса ____________ в минуту Пульс регулярный, нерегулярный, АД ________ в мм. рт. ст.

Цвет/Теплота/ Чувствительность конечностей: Замечания:

 

БОЛЬ

Имеются ли проблемы с органами дыхания  Да  Нет Замечания:

Боли связаны С заболеванием: С манипуляциями: Другое: Замечания:

 

ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ

Хороший ли аппетит  Да  Нет Замечания:

Требуется ли специальный совет по поводу диеты  Да  Нет Замечания:

Является ли диабетиком  Да  Нет Если Да, то как регулируется заболевание: диета, инсулин, сахароснижающе таблетки Замечания:

Пьет жидкости достаточно  Да  Нет Замечания:

 

Ограничение жидкости  Да  Нет Замечания:

Пьет много жидкости  Да  Нет Замечания:

Водный баланс  Да  Нет Замечания:

Имеются ли зубы  Да  Нет Верх, низ, полностью Имеются ли съемные зубные протезы  Да  Нет Верх, низ, полностью Замечания:

 

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЯ

Функционирование мочевого пузыря (частота, ночное время) Замечания:

Функционирование кишечника (регулярность): Замечания

Используются ли слабительные средства  Да  Нет Какие: Замечания:

Искусственное отверстие  Да  Нет Какое: Замечания:

Постоянный катетер  Да  Нет Замечания:

Недержание мочи  Да  Нет Недержание кала  Да  Нет Замечания:

 

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Зависимость:  полностью,  частично,  независим Замечания:

Применяются приспособления при ходьбе:  Да  Нет Замечания:

Существуют ли сложности при ходьбе  Да  Нет Замечания:

Как далеко может ходить по отделению: Замечания:

Передвижение с помощью 2-х человек, с помощью 1-ог человека, без помощи Замечания:

СОН И ОТДЫХ

Обычная картина сна (часы, время, снотворное)

Спит в кровати, в кресле Замечания:

Число подушек: Замечания:

Нуждается в отдыхе в кровати  Да  Нет Как долго:

Трудности  Да  Нет Замечания: