Этап С. Закрытый (непрямой) массаж сердца

Показание: прекращение сердечной деятельности (отсутствие пульса на сонной артерии).

Противопоказания:

• на догоспитальном этапе противопоказаний нет;

• в больничных условиях — множественные переломы ребер и грудины, проникающее ранение грудной клетки, ранение сердца, пневмоторакс, гемоторакс.

Техника выполнения:

• реаниматор располагается с любой стороны от больного;

• больного укладывают на спину на твердую поверхность (щит, доску, на пол) (рис.7.6); при несоблюдении этого условия давление на грудину приведет к смещению всего тела, сердце не будет сдавливаться, и кровь из его полостей выталкиваться не будет;

• удобней проводить массаж сердца, если больной находится на уровне колен реаниматора, а плечи последнего расположены параллельно грудине больного; такое положение позволяет реаниматору использовать вес собственного тела и не сгибать руки в локтях;

• ладони рук кладут одна на другую под прямым углом на нижнюю треть грудины (на 2 поперечных пальца выше мечевидного отростка), что соответствует проекции желудочков сердца на переднюю поверхность грудной клетки (рис. 7.7);

• сдавливание грудины производят проксимальной частью ладони, пальцы при этом приподняты, что позволяет избежать перелома ребер (рис. 7.8);

• надавливают на грудину энергичным движением с усилием 889 кг, смещая ее к позвоночнику на 4-5 см,

используя силу прямых рук и тяжесть тела;

• давление на грудину должно чередоваться с полным его прекращением (руки от грудины при этом не отнимаются), чтобы сердце смогло заполниться кровью; продолжительности цикла 1 секунда — число сдавлений 60-80 в 1 минуту;

• у детей до 10 лет вследствие того, что грудная клетка податлива, закрытый массаж сердца проводят одной рукой с частотой 800100 надавливаний в 1 минуту, смещая грудину на 2-4 см;

• у новорожденных массаж проводят кончиками 2 пальцев (вторым и третьим), располагая их параллельно сагитальной плоскости грудины, с частотой надавливания 1000120 в 1 минуту, смещая грудину на 1 2 см.

Возможен массаж сердца ногтевыми фалангами первых двух пальцев, охватив спину ладонями обеих рук Сочетание закрытого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких

Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови к жизненно важным органам (сердцу, мозгу, легким, печени), но не устраняет гипоксию при отсутствии ИВЛ. В связи с этим массаж сердца должен обязательно сочетаться с ИВЛ. При реанимации одним человеком после 2 вдуваний в легкие производят 15 раз сдавление грудины (2:15), если реанимацию проводят 2 человека, то соотношение «вен-тиляция/массаж» — 1:5.

лапароцентез - прокол брюшной стенки с введением в брюшную полость тонкого катетера, через который аспирируют перитонеальный экссудат. По характеру полученной жидкости (кровь, гной и др.) можно сделать заключение в природе изменений в брюшной полости.Лапароцентез может быть как самостоятельной операцией, так и завершающим этапом другого вмешательства - для постановки дренажей и т. п.Если лапароцентез выполняется как самостоятельное диагностическое вмешательство, то вскрытие брюшной полости производят только снаружи. В таком случае ассистент энергично приподнимает брюшную стенку за край рассеченного апоневроза. Наиболее удобно использовать для этой цели острый однозубый крючок, употребляемый в оперативной травматологии. Такой прием необходим для защиты внутренних органов от повреждения при прокалывании брюшины троакаром.Если лапароцентез является завершающим этапом лапаро-томии, то он производится комбинированным доступом. выбрав место для проведения дренажа через брюшную стенку, хирург изнутри со стороны брюшной полости подводит к этому месту изогнутый корнцанг и сильно выпячивает им брюшную стенку наружу. Ассистент надежно удерживает этот корнцанг в фиксированном положении, в то время как хирург делает послойный разрез тканей брюшной стенки или прокол скальпелем над выпячиванием (если лапароцентез производится на стороне ассистента, то роли обычно меняются). Для облегчения этой манипуляции бранши корнцанга надо слегка развести. В появившийся над поверхностью кожи конец корнцанга ассистент вводит дренаж и обратным движением корнцанга протягивает его в брюшную полость. Если проведение дренажа снаружи внутрь, по соображениям асептики, оказывается нецелесообразным, то концом корнцанга ассистент захватывает конец кровоостанавливающего зажима, протягивает его в брюшную полость и с помощью этого зажима выводит дренаж изнутри наружу либо поступает так, как показано на рис. 50.После укладки дренажа в нужное место ассистент фиксирует к коже наружный его конец и маркирует.

 

Пульсацию сосудов на нижних конечностях проверяют в следую­щих точках:

- на тыльной артерии стопы (I межплюсневый промежуток);

- на задней берцовой артерии (за внутренней лодыжкой);

- на подколенной артерии;

- на верхних отделах бедренной артерии (на уровне пупартовой связки).

Необходимо помнить, что у 10% совершенно здоровых людей в виду рассыпного строения сосуда, расположения его под сухожилиями, нельзя обнаружить пульсацию тыльной артерии стопы.

Исследование пульсации артерий является довольно сложным и только опытный врач может дать его объективную оценку. Одни врачи при ослабленной пульсации ощущают ее, а другие нет. При определенной степени сдавления собственных мелких сосудов пальцев врача создается ложное впечатление пульсации артерий больного. В таких случаях нужно пользоваться приемом, состоящим в том, что сверяют пульсацию исследуемой артерии и лучевой артерии больного, а затем лучевой артерии врача, проводящего исследование.

Плевральная пункция (позднелат. pleuralis относящийся к плевре; синоним плевроцентез, торакоцентез) — прокол грудной стенки и париетальной плевры полой иглой или троакаром с целью диагностики (диагностическая пункция) и (или) лечения (лечебная пункция). Диагностические задачи часто сочетаются с лечебными.

Торакоцентез проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям. Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический метод, для того, чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи. Возможно также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.

Непосредственно перед проведением торакоцентеза врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.

Кожу в месте прокола инфильтрируют раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем анестезируют более глубоко расположенные ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую на шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетика чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разрежение в шприце.

Когда в шприце появилась плевральная жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потена) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.

Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового шприца, создавая в нем разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.

После проведения торакоцентеза на место прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оценить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.

 

Методы определения периферических отеков.

Отеки являются одними из наиболее важных симптомов многих заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.). В организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (так называемые скрытые отеки). Для выявления периферических отеков используют:

1) метод пальпации - надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т.д., при наличии отеков в этих местах остаются ямочки;

2) наблюдение за динамикой массы тела;

3) измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков.

При наличии отёков (скопление жидкости в тканях) необходимо обратить внимание на их локализацию, консистенцию, степень выраженности. Отёк выявляется путём надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остаётся ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отёчности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость. При нерезко выраженной отёчности (пастозность) надавливают пальцем на кость в области голени, вследствие чего образуется нечеткое, быстро исчезающее углубление. Длительно не проходящие отёки вызывают трофические расстройства кожи – она утолщается, грубеет, становится неэластичной, пигментированной; надавливание на неё не оставляет ямки.При наличии в брюшной полости свободной жидкости она, если больной находится в горизонтальном положении, размещается по задней стенке, заполняя фланки.

В таких случаях над боковыми частями живота определяется тупой звук. Посередине живота из-за всплывшего над жидкостью кишечника выявляется тимпанический звук. При повороте больного на бок тупой звук в этом боку сменяется тимпаническим. Его также даёт наполненный газом кишечник, оказавшийся наверху. В вертикальном положении больного тимпанический звук над кишечником сменяется тупым над жидкостью.