Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Осложнения пункции верхнечелюстной пазухи.



1. Подкожная эмфизема относится к одному из наиболее частых осложнений и возникает при так называемой “щечной” пункции, т.е. при проникновении пункционной иглы через переднюю стенку пазухи в мягкие ткани щечной области. Эмфизема образуется при нагнетании воздуха. Обычно эмфизема проходит в течение нескольких дней без осложнений, но изредка она принимает затяжное и тяжелое течение. При наличии гноя в пазухе и инфицировании пункционной иглы прокол лицевой стенки может приводить к развитию воспаления надкостницы, а иногда и субпериостальному абсцессу или флегмоне щеки, что требует хирургического лечения через преддверие рта по переходной складке для эвакуации гноя и дренирования очага.

2. «Глазничная» пункция. При попадании пункционной иглы в орбиту через верхнюю стенку верхнечелюстной пазухи могут развиваться аналогичные патологические процессы. При попытке промыть пазуху жидкость попадает в клетчатку и инфильтрирует ее, появляется отек нижнего века и экзофтальм. Инфильтрация глазных мышц приводит к некоторому ограничению подвижности глазного яблока. При наличии гноя в пазухе повреждение орбитальной стенки может повлечь за собой развитие флегмоны или абсцесса орбиты. «Глазничная» пункция может осложниться повреждением сосудов с последующим образованием субпериостальной гематомы или внутриглазничным кровоизлиянием. При этом очень быстро развивается экзофтальм, расстройство зрения. Неотложная помощь таким пациентам заключается в незамедлительном вскрытии ретробульбарной клетчатки с эндоскопическим доступом через решетчатый лабиринт и медиальную стенку орбиты.

3. Повреждение элементов крылонебной ямки. Возникает при проколе задней стенки, чаще всего при аномально узкой верхнечелюстной пазухе, и может привести к гематоме и абсцессу крылонебной ямки.

4. Воздушная эмболия. Воздушная эмболия, т.е. внезапно развивающееся в результате попадания воздуха в кровеносные сосуды заболевание, приводящее иногда к быстрому смертельному исходу. Воздух попадает в кровеносное русло через вскрытые сосуды между слизистой оболочкой и надкостницей. Отсюда воздух через общую лицевую и яремную вену попадает в правые отделы сердца. Эмболия возможна через вскрытые костные сосуды. Профилактикой воздушной эмболии является правильное выполнение пункции.

5. Коллапс - реакция пациента на процедуру или лекарственное вещество. Чаще всего у мужчин. Больного следует уложить на кушетку с приподнятыми ногами. Проводить симптоматическую терапию.

6. Анафилаксия на препараты для анестезии, для контрастирования пазухи, или лекарственное средство, введенной в пазуху с лечебной целью.

7. Носовое кровотечение. Хотя тяжелые кровотечения после пункции верхнечелюстной пазухи встречаются исключительно редко, все же проколы должны производится с достаточной осторожностью и лишь после предварительной рентгенографии пазухи для выяснения конфигурации пазухи и топографического ее отношения к глазнице. Перед выполнением пункции необходимо выполнить исследование крови на свертываемость и тромбоциты, для исключения нарушения системы гемостаза. Собрать анамнез о заболеваниях крови, печени, сердца, почек, длительном приеме нестероидных противовоспалительных средств, приводящих к увеличению времени свертывания крови препаратов. У женщин – уточнить сроки менструаций.

 

Дифференциальный диагноз.

Для вирусных и бактериальных риносинуситов характерно одновременное поражение нескольких пазух (полисинусит). Изолированное поражение одной пазухи (моносинусит) типично для грибкового и одонтогенного риносинусита.

Признаками риносинусита, вызванного типичными возбудителями, являются снижение обоняния, наличие уровня жидкости на рентгенограмме и эффективность традиционной терапии.

Отличительными особенностями риносинусита, вызванного другими микроорганизмами являются - зловонные выделения из носа, тотальное снижение пневматизации околоносовых пазух на рентгенограмме, более медленная положительная динамика рентгенологической картины на фоне проводимого лечения.

Аллергический или эозинофильный грибковый риносинусит характеризуется выявлением при эндоскопии множественных полипов, а также весьма характерного отделяемого желтого, зеленого или бурого цвета очень вязкой резиноподобной консистенции. Аллергический муцин обнаруживают во всех пораженных пазухах во время операции.

Одонтогенный гайморит обычно приобретает первично хроническое течение, сопровождается образованием полипов, грануляций или мицетом.

Хроническая инвазивная форма микоза сопровождается образованием грибковых гранулем с инвазией их в костные структуры и мягкие ткани лица.

Полипозный риносинусит характеризуется образованием и рецидивирующим ростом полипов, состоящих преимущественно из отечной ткани, инфильтрированной эозинофилами.

Лечение риносинусита.

В лечении риносинуситов оториноларингологи руководствуются рекомендациями «European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012» - европейский согласительный документ по лечению риносинусита и полипов носа (EP3OS 2012).

В документе приводятся уровень доказательности и сила рекомендации метода лечения:

Iа: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований;

Iб: по крайней мере одно рандомизированное контролируемое исследование;

IIa: по крайней мере одно нерандомизированное контролируемое исследование;

IIб: по крайней мере одно исследование с высоким уровнем дизайна;

III: описательные исследования (сравнительные, корреляционные, случай-контроль);

IV: выводы, базирующиеся на клиническом опыте, заключениях экспертов и экспертных комиссий.

A: Заключение сделано на основе мета-анализа рандомизированных контролируемых испытаний (randomised controlled trials) или на основе данных одного рандомизированного контролируемого клинического испытания.

B: Заключение сделано на основе данных контролируемого нерандомизированного испытания или на основе данных испытания с высоким уровнем дизайна (well-designed quasi-experimental study), например, когортные исследования (Cohort Studies).

C: Заключение сделано на основе данных описательных исследований (non-experimental descriptive studies): исследования “случай-контроль“ (Case-Control Studies), Cравнительные исследования (Comparative studies), Корреляционные исследования (Correlation studies), Одномоментные исследования (Cross-Sectional Studies).

D: Заключение сделано на основе исследований отдельных случаев (Caseseries, Case report, Clinical examples), консенсусов специалистов (consensus opinion of authorities) и заключений экспертных комитетов (expert committee reports).

При лечении пациентов с острым риносинуситом необходимо руководствоваться рекомендациями приведенными в таблице 2.

Таблица 2.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению острого риносинусита.

Лечение Уровень доказательности Сила рекомендаций Необходимость применения
ИНГКС A ДА
Назальный солевой душ А ДА
Антибиотики внутрь А ДА при бактериальном
Антибиотики вместе с ИНГКС А ДА при бактериальном остром риносинусите
Антибиотик + системные стероиды А ДА при бактериальном остром риносинусите
Аспирин/НПВС, парацетамол Ib А ДА, при вирусном
Фитотерапия (ментол, пеларгония) Ib А ДА, при вирусном
Деконгестанты нет данных D НЕТ
АГП внутрь Ib B НЕТ
Пробиотики А для профилактики вирусного острого риносинусита
Витамин С С НЕТ
Цинк С НЕТ
Паровые ингаляции Ia (-) A (-) НЕТ

 

При умеренно выраженных симптомах ОРС лечение продолжают 14 дней. При неэффективности – необходима госпитализация в оториноларингологическое отделение. Если симптомы резко выражены, то при отсутствии эффекта в течение 48 часов показано направление пациента на стационарное лечение. При осложненном течении ОРС – незамедлительная госпитализация.

В рекомендациях EP3OS 2012 даны указания к лечению хронического риносинусита без полипов (Табл.3).

Таблица 3.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению хронического риносинусита без полипов.

Лечение Уровень доказательности Сила рекомендаций Необходимость применения
ИНГКС A ДА
Назальный солевой душ А ДА
Антибиотики внутрь II B при обострении
Исключение контакта с аллергеном IV D ДА
Системные стероиды IV C Не ясно
АГП внутрь нет данных D НЕТ
Антибиотики топические Ib (-) А (-) НЕТ
Деконгестанты недостаточно данных D НЕТ
Пробиотики Ib (-) А (-) НЕТ
Противогрибковые препараты Ib (-) для топических; нет данных для системных А (-) НЕТ
Ингибиторы протонной помпы III D НЕТ
Муколитики III C НЕТ
Фитотерапия нет данных D НЕТ

При осложненном течении ХРС показана срочная госпитализация и оперативное лечение. Для оценки эффективности консервативного лечения используется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) симптомов риносинусита.

При умеренно выраженных симптомах ХРС при неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному. Объем хирургического вмешательства планируют на основании эндоскопического и радиологического обследования пациентов.

Особое внимание уделяется лечению острого и хронического риносинусита у детей. В EP3OS 2012 для лечения детей рекомендуется использовать препараты с высоким уровнем доказательности (Табл.4).

Таблица 4.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению острого риносинусита у детей.

Лечение острого риносинусита Уровень доказательности Сила рекомендаций Необходимость применения
Антибиотики внутрь А ДА при бактериальном остром риносинусите
ИНГКС А ДА
Назальный солевой душ IV D ДА
Антибиотики вместе с ИНГКС А ДА при бактериальном остром риносинусите
Оральные антигистаминные препараты IV D НЕТ
Деконгестанты IV D НЕТ
Муколитики Ib (-) А (-) НЕТ

 

При лечении острого риносинусита у детей не рекомендуется использовать системные глюкокортикостероиды, пробиотики, фитопрепараты.

Для лечение хронического риносинусита у детей в EP3OS рекомендуется использовать топические глюкокортикостероиды и назальный солевой душ. Обращает на себя внимание факт негативного эффекта от назначения антибактериальных препаратов (Табл. 5).

Таблица 5.

Рекомендации EP3OS 2012 по лечению хронического риносинусита у детей.

Лечение хронического риносинусита Уровень доказательности Сила рекомендаций Необходимость применения
ИНГКС IV D ДА
Назальный солевой душ А ДА
Антибиотики внутрь Ib (-) А (-) НЕТ
Терапия гастро-эзофагеального рефлюкса III C НЕТ
Антибиотики внутривенно III (-) C (-) НЕТ

Препараты, рекомендованные EPOS 2012, доступные на российском рынке приведены в Приложении 1.

 

Основными целями лечения риносинусита являются:

1) Сокращение длительности заболевания;

2) Предупреждение развития риногенных орбитальных и внутричерепных осложнений;

3) Эрадикация возбудителя;

4) Восстановление носового дыхания.

С этих позиций базисным методом лечения острого бактериального риносинусита (среднетяжелых и тяжелых форм) и обострения хронического риносинусита является эмпирическая антибактериальная терапия.

К основным показаниям для назначения противомикробных лекарственных средств относятся:

1) Характерный для риносинусита анамнез;

2) Выраженность клинических проявлений;

3) Наличие гнойного отделяемого в носовых ходах.

Принципы применения антибактериальных препаратов в амбулаторной практике. В повседневной работе оториноларинголога неоднократно приходится решать вопрос о целесообразности назначения антибиотиков. Снижение резистентности микроорганизмов ко многим препаратам обусловлено необоснованным назначениям. При соблюдении основных правил рациональной антибактериальной терапии лечение риносинусита будет эффективным:

• Назначать антибиотики только при бактериальной этиологии риносинусита;

• Выбирать препарат с учетом региональных данных о наиболее распространенных возбудителях и их резистентности;

• При определении тактики лечения необходимо учитывать антибактериальную терапию в предшествовавшие 2-3 месяца;

• В амбулаторных условиях использовать преимущественно пероральные формы антибактериальных препаратов;

• Не применять потенциально токсичные препараты (аминогликозиды, хлорамфеникол, сульфаниламиды, фторхинолоны).

Проводить коррекцию стартовой антибиотикотерапии:

• При отсутствии клинических признаков улучшения в течение 48-72 часов от начала терапии;

• В более ранние сроки при нарастании тяжести течения заболевания;

• При развитии тяжелых нежелательных реакций;

• При уточнении возбудителя инфекции и его чувствительности к антибиотикам по результатам микробиологического исследования;

• Отменять антибиотики при появлении данных о том, что инфекция не является бактериальной, не дожидаясь окончания намеченного курса лечения;

• При проведении коротких курсов антимикробной терапии не назначать антибиотики с антигистаминным, противогрибковыми препаратами или иммуномодуляторами, вследствие отсутствия доказательств преимуществ их совместного назначения;

• По возможности не использовать жаропонижающие средства вместе с антибиотиками, т.к.это может скрыть отсутствие антибактериального эффекта.

При выборе антибактериальных препаратов для детей учитывать возрастные ограничения.

Метод принудительного дренирования околоносовых пазух имеет определенные преимущества перед лечением повторными пункциями. Наличие катетера создает дополнительный путь для эвакуации секрета из пораженной пазухи, увеличивает воздухообмен, ликвидирует отрицательное давление при блокированном естественном соустье. Установка катетера на срок более трех суток не рекомендуется в связи с образованием на его поверхности биопленок.

При гнойном риносинусите, без блока соустий пазух, показано лечение промыванием пазух или аспирацией их содержимого с помощью синус-катетера «ЯМИК».

Среди других методов, которые используются в лечении риносинуситов, необходимо отметить носовые души, промывание полости носа теплым изотоническим раствором и физиотерапию (ультравысокочастотные токи, микроволновая терапия, ультразвук).

 

Рекомендуемая литература.

1) Пальчун В.Т. Оториноларингология + CD. изд.испр. и доп. / В.Т.Пальчун, М.М.Магомедов, Л.А.Лучихин. ГЭОТАР -Медиа, 2011.- с.554

2) Оториноларингология: нац. рук.: [учеб. пособие для системы ППО врачей] / гл. ред. В. Т. Пальчун; Асссоц. мед. об-в по качеству, Рос. об-во оторинологов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 954 с.: ил. + 1 CD-ROM. - (Национальные руководства) (Национальный проект "Здоровье"). – с.854.

3) Шахова Е.Г., Бакумова О.Р. Воспалительные заболевания глотки и околоносовых пазух у детей. – В., 2011. - 57 с.

 

 

Тестовые задания для самоконтроля.

Выберите один правильный ответ.

01. КРИТЕРИЕМ ХРОНИЧЕСКОГО РИНОСИНУСИТА ЯВЛЯЕТСЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЗНИ

 

1) менее 6 недель

2) менее 3 недель

3) менее 12 недель

4) более 12 недель

 

02. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ ОСТРЫЕ И РЕЦИДИВИРУЮЩИЕ РИНОСИНУСИТЫ РАЗДЕЛЯЮТ НА

 

1) вирусные, бактериальные, смешанные

2) вирусные, бактериальные, грибковые

3) вирусные, бактериальные, грибковые, смешанные

4) вирусные, грибковые, смешанные

 

03. ПОСТОЯННЫМИ СИМПТОМАМИ РИНОСИНУСИТОВ ЯВЛЯЮТСЯ

 

1) повышение температуры тела, головная боль, затруднение носового дыхания

2) затруднение носового дыхания, головная боль, выделения из носа

3) затруднение носового дыхания, снижение обоняния, заложенность ушей

4) затруднение носового дыхания, головная боль, выделения из носа, заложенность ушей

 

04. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РИНОСИНУСИТА РЕКОМЕНДУЕТСЯ НАЗНАЧИТЬ

 

1) бактериологическое исследование, сахариновый тест, риноскопию, рентгенографию, диагностическую пункцию, УЗИ

2) бактериологическое исследование, рентгенографию

3) риноскопию, рентгенографию, диагностическую пункцию

4) диафаноскопию, риноскопию, сахариновый тест, УЗИ

 

05. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ РИНОСИНУСИТА ЯВЛЯЮТСЯ

 

1) утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости

2) тотальное затемнение пазухи

3) утолщение слизистой оболочки, уровень жидкости,

тотальное затемнение пазухи

4) наличие полукруглой тени в пазухе

 

06. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ПУНКЦИЯ И ЗОНДИРОВАНИЕ ПАЗУХИ ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ОЦЕНИТЬ

 

1) объем и характер содержимого пораженной пазухи и представление о проходимости ее естественного соустья

2) объем и характер содержимого пораженной пазухи и картину воспаления

3) объем и характер содержимого пораженной пазухи, характер и распространенность патологических изменений

4) характер и распространенность патологических изменений

 

07. ІІІ СТЕПЕНЬ НАРУШЕНИЯ ПРОХОДИМОСТИ ЕСТЕСТВЕННОГО СОУСТЬЯ ОКОЛОНОСОВОЙ ПАЗУХИ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ ТЕМ, ЧТО

 

1) при аспирации в шприц поступает воздух или жидкое содержимое пазухи, при промывании жидкость свободно изливается в полость носа

2) при аспирации создается отрицательное давление, при промывании жидкость свободно попадает в полость носа (клапанный механизм и отрицательное давление в пазухе)

3) аспирация из пазухи невозможна, промывание удается лишь при усилении давления на поршень шприца

4) ни аспирация, ни промывание пазухи невозможны, имеется полная блокада соустья

 

08. К ОСНОВНЫМ ПОКАЗАНИЯМ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПРОТИВОМИКРОБНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ОТНОСЯТСЯ

 

1) характерный для риносинусита анамнез, клинические проявления, наличие слизистого отделяемого в носовых ходах

2) наличие гнойного отделяемого в носовых ходах

3) характерный для риносинусита анамнез, выраженность клинических проявлений, наличие гнойного отделяемого в носовых ходах

4) выраженность клинических проявлений, характерных для риносинусита

 

09. ПРИ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ ПРЕПАРАТОВ ПЕНИЦИЛЛИНОВОГО РЯДА ЛЕКАРСТВЕННЫМ СРЕДСТВОМ ВЫБОРА ЯВЛЯЕТСЯ

 

1) макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин)

2) цефалоспорины (левофлоксацин, моксифлоксацин, спарфлоксацин, цефтибутен)

3) амоксициллин, цефуроксим

4) цефотаксим, цефтриаксон

 

10. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ИНВАЗИВНОЙ ФОРМЫ МИКОЗА ОКОЛОНО-СОВЫХ ПАЗУХ ВКЛЮЧАЕТ

 

1) хирургическое лечение

2) введение высоких доз амфотерицина В

3) коррекцию уровня сахара в крови и гипербарическую оксигенацию

4) хирургическое лечение, введение высоких доз амфотерицина В, коррекцию сахара крови, гипербарическую оксигенацию

Ответы к тестовым заданиям для самоконтроля.

                   
                   

 

Приложение 1



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-08; просмотров: 1176; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 34.227.191.136 (0.077 с.)