Сестринский уход и наблюдение за тяжелобольным в орит

Основные сестринские мероприятия по уходу и наблюдению за тяжелобольными следующие.

1. Обеспечение комфортного пребывания пациента в постели, использование возможностей функциональной кровати для придания нужного положения телу.

2. Постоянный ЭКГ-контроль (кардиомониторирование).

3. Постоянное наблюдение за состоянием пульса, дыхания, уровнем артериального давления (измерение, оценка и регистрация характеристик).

4. Оценка общего состояния.

5. Контроль диуреза (почасовой и суточный).

6. Учет введенной и выделенной жидкости, подсчет суточного водного баланса.

7. Контроль своевременного выполнения дополнительных исследований, назначенных врачом.

8. Наблюдение и уход за пациентом при продленной аппаратной ИВЛ.

9. Проведение оксигенотерапии больным со спонтанным дыханием.

10. Проведение инфузионной и лекарственной терапии по назначению врача согласно листу интенсивной терапии.

11. Ведение листа интенсивного наблюдения.

Проведение интенсивной терапии в условиях ОРИТ невозможно представить без надежного венозного доступа.

Наиболее оптимальный венозный доступ – катетеризация подключичной вены или внутренней яремной вены, которую проводит врач, а медицинская сестра ему ассистирует. В настоящее время эта манипуляция выполняется с помощью одноразового набора.

Медицинская сестра готовит медикаменты, систему для внутривенной инфузии с физиологическим раствором, необходимый инструментарий и перевязочный материал. Пациента укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик. Руку на стороне пункции прижимают к туловищу и поворачивают кнаружи. В асептических условиях врач проводит пункцию и катетеризацию подключичной (внутренней яремной) вены под местной инфильтрационной анестезией (в экстремальных ситуациях без анестезии). Медицинская сестра выполняет его указания. По окончании операции подключается система с физиологическим раствором. Все манипуляции с катетером (присоединение системы к катетеру, отключение системы от катетера и установка заглушки) проводятся при задержке пациентом дыхания или, если тот без сознания, на выдохе для профилактики воздушной эмболии.

Для профилактики тромбоза катетера, после окончания инфузионной терапии медицинская сестра обязательно вводит в катетер 500 ЕД гепарина (0,1 мл гепарина разведенный в 2 мл физраствора), так называемый – «гепариновый замок».

Только тщательное соблюдение асептики и антисептики на протяжении всего периода стояния катетера позволяют предупредить возможные гнойно-септические осложнения. Максимальное нахождение катетера 3 суток, после чего врач заменяет его новым.

При проведении СЛР сама катетеризация не должна задерживать или препятствовать проведению базовой реанимации.

Катетеризация подключичной или яремной вены, не только позволяет проводить интенсивную терапию, но и определять величину центрального венозного давления (ЦВД). У тяжелобольных оно имеет большое значение, причем не только его абсолютная величина (норма от 90 до 120 мм вод. ст.), но и изменение ее в динамике.

Измерение ЦВД проводит медицинская сестра. Для этого используют аппарат Вальдмана (рис…).

 

 

 

 

Рис. Измерение ЦВД с помощью аппарата Вальдмана

 

Основной частью этого прибора является манометр – стеклянная градуированная трубка диаметром 3 мм и длиной 40-50 см. От нижнего конца манометра отходит резиновая трубка, которую присоединяют к катетеру, расположенному в подключичной или яремной вене. Аппарат заполняют стерильным физиологическим раствором. Пациент лежит на спине в строго горизонтальном положении. Термин «ЦВД» означает давление в правом предсердии. Проекция правого предсердия соответствует границе верхней и средней трети переднезаднего размера грудной клетки у лежащего человека. На этом уровне устанавливают нулевую отметку манометра. При соединении аппарата Вальдмана с венозным катетером уровень жидкости в манометре будет показывать ЦВД в мм вод. ст.

Для проведения интенсивной терапии в ОРИТ используется не только центральные, но и периферические вены. Катетеризацию периферической подкожной вены проводит медицинская сестра. Область катетеризации вен, для взрослых - предплечье или тыльная поверхность кисти, для детей - нижняя треть голени, передняя поверхность медиальной лодыжки.

Сестринские действия

1. Приготовить: периферический венозный катетер (ПВК), стерильные ватные шарики, смоченные в 70⁰ спирте, рабочий лоток, емкость с 70⁰ спиртом, лейкопластырь или специальную повязку для фиксации канюль, очки, маску, перчатки.

2. Проверить срок годности и герметичность упаковки ПВК.

3. Если пациент в сознании, объяснить ему цель манипуляции и получить его согласие на ее проведение.

4. Надеть маску.

5. Обработать руки по алгоритму.

6. Вскрыть упаковку с ПВК.

7. Надеть очки, вымыть руки.

8. Надеть перчатки.

9. Уложить конечность, наложить жгут, обработать место инъекции двумя шариками, смоченными 70⁰ спиртом, сначала большую поверхность, затем перевернув шарик, непосредственно место инъекции.

10. Взять ПВК в руку, используя поперечный или продольный (предпочтительно) вариант его захвата. Убедиться, что срез иглы ПВК находится в верхнем положении.

11. Слегка натянув кожу в области пункции, произвести прокол кожи и вены, держа канюлю ПВК почти параллельно коже. Проконтролировать нахождение кончика иглы ПВК в вене по появлению крови в камере визуализации.

12. Не продвигая больше иглу, осторожно продвинуть ПВК дальше в вену, при этом одной рукой фиксировать иглу-проводник, а другой рукой продвинуть катетер, снимая его, таким образом, с иглы-проводника. Сдвигают ПВК до необходимой глубины или до полного вхождения в вену, под канюлю катетера подкладывают стерильную марлевую салфетку, после чего извлечь иглу-проводник. При неудачной попытке, повторное введение иглы-проводника в катетер, находящийся под кожей, запрещается!

13. Придерживая катетер, подключить заранее приготовленную систему с инфузионным раствором и убрать запачканную кровью марлевую салфетку, кожу обработать спиртовой и сухой стерильной салфеткой.

14. ПВК закрепить на коже с помощью лейкопластыря или специальной повязки для фиксации канюль. Место входа ПВК в кожу не заклеивать во избежание инфекционных осложнений.

15. Проверить состояние пациента.

16. Обработать и утилизировать иглу-проводник по алгоритму.

17. Снять очки, перчатки и вымыть руки.

18. После окончания инфузии, промыть ПВК через дополнительный порт (если введен портированный ПВК) или через резинку подсоединенной системы (непортированный ПВК) раствором гепарина 500 ЕД (0,1 мл гепарина разведенного в 2 мл физиологического раствора). Промывание раствором гепарина должно проводиться перед каждым закрытием ПВК заглушкой.

 

 

Правила обращения с трупом

Констатация биологической смерти проводится врачом отделения больницы и поликлиники, врачом или фельдшером выездной бригады скорой медицинской помощи, если смерть произошла на вызове, а также судмедэкспертом следственной бригады по достоверным признакам. Факт смерти и точное время ее наступления врач записывает в историю болезни, фельдшер СМП в карту вызова.

Все медицинские сестры должны знать правила обращения с трупом.

Действия медсестры стационара (с помощью санитарки или самостоятельно):

1. Раздевает труп в постели.

2. Укладывает на спину с разогнутыми ногами, руки на груди.

3. Опускает веки, если открыты глаза.

4. Подвязывает нижнюю челюсть – накладывает пращевидную повязку.

5. Связывает руки и ноги в области лучезапястных и голеностопных суставов.

6. Накрывает труп простыней и оставляет в постели на 2 часа до появления достоверных признаков биологической смерти. Если палата общая и там находятся больные, труп перекладывают на каталку, накрывают простыней и отвозят в санитарную комнату отделения на 2 часа.

7. На специальной бирке (при отсутствии, на бирке вырезанной из медицинской клеенки) записывается:

· фамилия, имя, отчество умершего полностью;

· № истории болезни.

8. Бирку привязывают к большому пальцу стопы.

9. На отдельном листе заполняют сопроводительную записку в морг:

· фамилия умершего;

· имя умершего;

· отчество умершего;

· № истории болезни;

· дата, час, минуты смерти;

· врачебный посмертный диагноз.

По истечении 2 часов нахождения умершего в отделении, его должен осмотреть врач, и убедившись в появлении достоверных (поздних) признаков смерти, дает разрешение на отправку трупа в морг. Труп отправляют в патологоанатомическое отделение на каталке прикрытым простыней.

Вещи и ценности, снятые с трупа, в присутствии дежурного врача передают старшей медсестре приемного отделения по акту и затем под расписку родственникам умершего. Если снять ценности с трупа невозможно, их оставляют на трупе, данные заносят в историю болезни и сопроводительную записку в морг!

Тестовые задания и эталоны ответов