Глава 1. Введение в реаниматологию. Умирание и

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ

РЕАНИМАЦИЯ

Учебное пособие

для студентов

медицинских колледжей

Курск

Г.

Авторы: канд. мед. наук преподаватель высшей категории ОБПОУ «Курский базовый медицинский колледж» Маслюк Юрий Григорьевич; канд. мед. наук, зав. отд. «Сестринское дело», преподаватель первой категории ОБПОУ «Курский базовый медицинский колледж» Грекова Ирина Игоревна.

Рецензент: зам. главного врача по медицинской части ОБУЗ «Курская городская станция скорой медицинской помощи» Дьякова Татьяна Георгиевна.

Настоящее учебное пособие подготовлено в соответствии с Федеральными государственными образовательными стандартами среднего профессионального образования от 2014 года по специальностям «Сестринское дело», «Акушерское дело», «Лечебное дело», протоколами медицинской помощи, утвержденными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации и другой нормативной документацией.

Методы оживления, изложенные в данном учебном пособии, соответствуют единым Международным рекомендациям в области оживления организма. Международный согласительный комитет по реанимации (ILCOR) трижды вносил поправки, и в настоящее время действуют рекомендации в области сердечно-легочной реанимации в редакции от 2015 года. В учебном пособии в доступной форме изложены основные положения и рекомендации, принятые этим комитетом.

Учебное пособие предназначено студентам медицинских колледжей. Для преподавателей пособие представляет собой вариант создания методического материала. Может быть, полезно для спасателей представителям службы МЧС, сотрудникам ГИБДД и автомобилистам. Рекомендуется в качестве учебного пособия для преподавателей по дисциплине «Безопасность жизнедеятельности и медицина катастроф», а также подготовки медицинских формирований ГО и ЧС.

 

Оглавление Стр.

Предисловие 5

Список сокращений 6

Глава 1. Введение в реаниматологию. Умирание и

Терминальные состояния 7

1.1. Понятие о реаниматологии и интенсивной терапии 7

1.2. Понятие о терминальных состояниях 7

1.3. Периоды умирания организма 9

 

Глава 2. Общие вопросы реаниматологии 12

2.1. Виды прекращения сердечной деятельности 12

2.2. Виды прекращения дыхательной деятельности 13

2.3. Методы оживления 14

2.4. Показания для сердечно-легочной реанимации. 15

2.5. Международные рекомендации по проведению

сердечно-легочной реанимации 15

 

Глава 4. Особенности реанимационных

Мероприятий у детей 50

4.1. Оптимизация реанимационного комплекса

у детей в зависимости от возраста 50

4.2. Техника проведения СЛР у детей

различных возрастных групп 51

4.3. Лекарственные средства применяемые

при СЛР детям

4.4. Универсальный алгоритм действий при проведении

сердечно-легочной реанимации (Международные рекомендации 2015 г.) 54

 

Глава 5. Реанимационная помощь новорожденным

Детям в акушерстве 55

5.1. Протокол проведения первичной реанимации

новорожденных. Алгоритм принятия решения

о начале первичных реанимационных мероприятий 57

5.2. Последовательность основных реанимационных

мероприятий 57

5.2.1. Начальные мероприятия. 58

5.2.2.Искусственная вентиляция легких 59

5.2.2.1. Использование саморасправляющегося мешка 59

5.2.2.2. ИВЛ через неонатальную лицевую маску 60

5.2.2.3. Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску 60

5.2.2.4. Использование кислорода 61

5.2.3. Непрямой массаж сердца 61

5.2.4. Лекарственная терапия 62

5.2.5. Окончание реанимационных мероприятий

новорожденного 63

Глава 6. Сестринский уход при терминальных

Состояниях 64

6.1. Особенности работы медицинской сестры при уходе

и лечение пациентов отделений реанимации

и интенсивной терапии (ОРИТ).

6.2. Современная организация оказания сестринской помощи в условиях

реанимационного отделения при терминальных состояниях 64

6.2.1. Задачи медсестры реанимационного отделения 67

6.2.2. Индивидуальное интенсивное наблюдение 67

6.2.3. Специальный гигиенический уход за тяжелобольным. 68

6.2.4. Лечебно-профилактический уход. 73

6.2.5. Сестринский уход и наблюдение

за тяжелобольным в ОРИТ. 79

6.2.6. Правила обращения с трупом. 82

 

Тестовые задания и эталоны ответов. 84

Литература 99

Предисловие

Реанимационнаяпомощь оказывается гражданам на месте происшествия до оказания медицинской помощи при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными ее оказывать по специальному правилу и имеющими соответствующую подготовку. К ним относятся сотрудники МЧС, МВД, военнослужащие, сотрудники экстренных служб, водители транспортных средств и другие лица. Это люди, не имеющие специального медицинского образования, но прошедшие обучение оказания первой помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях и при несчастных случаях. Первичный реанимационный комплекс,также должны проводить медицинские работники, случайно оказавшиеся рядом с пострадавшим или больным.

Знание основ реаниматологии и умение оказывать неотложную помощь является обязательным для любого медицинского работника. В условиях лечебного учреждения, медицинские работники должны немедленно начинать проводить базовую сердечно-легочную реанимацию пациентам, при возникновении у них терминального состояния. Она проводится до прибытия реанимационной бригады из ОРИТ больницы или выездной бригады службы скорой медицинской помощи. Фельдшера выездных бригад скорой медицинской помощи должны в совершенстве владеть приемами оказания квалифицированной (расширенной) реанимационной помощи. Фельдшера должны уметь проводить мероприятия первичной и реанимационной помощи новорожденным детям. Акушерка (медсестра) может помогать врачу, выполняя его непосредственные указания.

Согласно требованиям Государственного образовательного стандарта выпускник медицинского колледжа в области реаниматологии должен знать причины, механизмы развития, клинические проявления, методы диагностики и лечения неотложных состояний у детей и взрослых, уметь провести сердечно-легочную реанимацию, работать с портативной аппаратурой, оказывать доврачебную помощь при неотложных состояниях, а также оценивать эффективность оказания помощи.

Данное учебное пособие составлено с учетом этих требований по оказанию первичного реанимационного комплекса и квалифицированных (расширенных) реанимационных мероприятий. В современных условиях все большее значение приобретает качество работы медицинских работников, повышаются требования к их профессиональной подготовленности. Овладеть этим невозможно без глубоких знаний анатомии, физиологии, терапии, хирургии, акушерства и педиатрии. В учебном пособии отражены современные подходы к оказанию реанимационной помощи детям. Представлены алгоритмы диагностики и проведения реанимационного пособия для различных возрастных групп, которые должны знать и применять на практике фельдшера, медицинские сестры и акушерки.

Необходимость создания данного учебного пособия вызвана недостатком современной, отвечающей требованиям сегодняшнего дня литературы для средних медработников по основам реаниматологии. Учебное пособие предназначено студентам медицинских колледжей для самостоятельной подготовки к теоретическим и практическим занятиям по сердечно-легочной реанимации у детей и взрослых.

Авторы будут благодарны за все замечания и пожелания от коллег и читателей, которые послужат совершенствованию учебного пособия для подготовки средних медицинских работников.

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД -артериальное давление

ВДП -верхние дыхательные пути

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ГО – гражданская оборона

ЖТ – желудочковая тахикардия

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение

ЛС – лекарственные средства

НМС – наружный массаж сердца

ОДН – острая дыхательная недостаточность

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПВК – периферический венозный катетер

СЛР – сердечно-легочная реанимация

СМП – скорая медицинская помощь

ФЖ – фибрилляция желудочков

ЦНС – центральная нервная система

ЧМТ – черепно-мозговая травма

ЧС – чрезвычайная ситуация

ЧСС – число сердечных сокращений

 

 

Глава 1.

Введение в реаниматологию

 

Периоды умирания организма

Умирание – процесс угасания функций организма, является качественным переходом от жизни к смерти и представляет собой ряд последовательных закономерных нарушений функций систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной и др.), заканчивающихся их выключением. Именно это обстоятельство – последовательность и постепенность выключения функций дает время и обуславливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни, т.е. проведения реанимации.

Различают клиническую, социальную и биологическую смерть, представляющие собой различные уровни умирания, закономерно сменяющие друг друга. Детальное изучение процессов умирания показало, что в этот период деятельность отдельных органов и систем организма прекращается неодновременно, а постепенно, в строго определенной последовательности.

Процесс умирания включает несколько периодов. Первый период (предагония, агония, клиническая смерть) – характеризуется угасанием деятельности организма с развитием критического уровня расстройств, при которых невозможно обеспечение нормальной жизнедеятельности человека. Этот период завершается развитием клинической смерти – периода функционального бездействия. Все ткани в этот период еще жизнеспособны, и своевременно проведенные реанимационные мероприятия полноценно восстанавливают функции всех органов и систем.

Второй период (социальная и мозговая смерть) – наступает через 5-15 минут после остановки сердца и дыхания. В этот период вначале происходит гибель клеток коры головного мозга, а затем и глубоких его структур при сохранении жизнеспособности других тканей и органов. Реанимационные мероприятия, успешно проведенные в этом периоде, могут позволить восстановить рефлексы, работу сердца и самостоятельное дыхание, но сознание необратимо утрачивается. Наступает так называемая социальная смерть. Если от момента остановки сердечной деятельности и дыхания прошло более 7 минут, обычно наступает необратимое разрушение всех структур мозга и наступает мозговая смерть. В этом случае еще возможно восстановить работу сердца, однако самостоятельное дыхание уже не восстанавливается. Биологическая жизнь организма может поддерживаться при помощи искусственной вентиляции легких (ИВЛ) дыхательным аппаратом, но при этом нет никаких шансов на обратимость патологических изменений. Социальная или мозговая смерть являются противопоказанием к началу реанимационных действий, но достоверно это можно определить, только применив специальную аппаратуру для снятия показателей биоэлектрической активности мозга, в условиях медицинского учреждения. Сделать это быстро, и тем более на месте происшествия, невозможно, а ориентироваться на время предполагаемой остановки сердца и дыхания во внебольничных условиях всегда проблематично. Следует отметить, что в условиях пониженной температуры тела пострадавшего (при воздействии низких температур), когда уровень обмена веществ, а значит и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической смерти может удлиняться. Свои коррективы в этот процесс вносят возраст, пол, функциональное состояние сердца, сосудов и легких, уровень обмена веществ и ряд других факторов. Учитывая это, считается, что попытку оживления пострадавшего или больного, проведением реанимационных мероприятий в этом периоде необходимо делать, при условии, если достоверно известно, что от остановки кровообращения прошло не более 30 минут (в обычных условиях).

Третий период (биологическая смерть) – наступает вслед за социальной и мозговой, характеризуется постепенной гибелью клеток всех органов и тканей, при которой оживление организма уже невозможно. При биологической смерти во всех тканях развивается некротический процесс, начиная с нейронов коры головного мозга, которые некротизируются в течение часа после остановки кровообращения, а затем в течение двух часов гибнут клетки всех внутренних органов. Некроз кожи наступает лишь через несколько часов, а иногда и суток.

Методы оживления

Начиная с 60-х годов прошлого столетия, в различных странах изучали и разрабатывали методы оживления организма. Однако различия подходов и принципов оказания реанимационной помощи не давало желаемых результатов, показатели смертности оставались высокими. В начале нового столетия мировое медицинское сообщество решило объединить усилия в выработке единых научных подходов и принципов в оказании реанимационной помощи.

В 2000 г. состоялась первая Всемирная научная конференция по сердечно-легочной реанимации и оказанию неотложной сердечно-сосудистой помощи. На ней впервые были выработаны единые Международные рекомендации в области оживления организма. Тогда же было решено, по мере накопления новых знаний в области оживления организма с периодичностью в 5 лет пересматривать и уточнять эти рекомендации.

Международный согласительный комитет по реанимации (Россия в нем состоит) трижды вносил поправки, и в настоящее время действуют рекомендации в области сердечно-легочной реанимации от 2015 года.

С практической точки зрения сердечно-легочную реанимацию (СЛР) можно разделить на два этапа:

1. Основные реанимационные мероприятия (базовая СЛР, или первичный реанимационный комплекс), которые могут проводить непрофессиональные спасатели (люди, случайно оказавшиеся рядом с пострадавшим, сотрудники ГАИ, МЧС и др.), а также должны проводить профессионалы – медицинские работники.

2. Квалифицированные (расширенные) реанимационные мероприятия (квалифицированная расширенная СЛР), которые должен выполнять обученный и оснащенный соответствующим оборудованием и медикаментами медицинский персонал (служба скорой медицинской помощи, врачи отделений реанимации и интенсивной терапии).

Базовая СЛР включает в себя оценку обстановки, подготовительный период реанимации - диагностика терминального состояния, укладывание пострадавшего спиной на жесткое основание и освобождение от стесняющих элементов одежды. Обеспечение проходимости дыхательных путей, проведение наружного массажа сердца и искусственного дыхания, при наличие автоматического наружного дефибриллятора - электрическая дефибрилляция сердца. По существу базовая СЛР является начальным этапом оживления, когда спасатель нередко оказывается один на один с пострадавшим и вынужден проводить реанимационные мероприятия «пустыми руками».

Квалифицированная (расширенная) СЛР подразумевает последовательное выполнение тех же приемов, только с использованием реанимационного оборудования и медикаментов, что, с одной стороны, делает ее более эффективной, но, с другой стороны, отсроченной во времени.

Эффективность реанимационных мероприятий зависит от многих факторов. Прежде всего, это условий, при которых развилось терминальное состояние (в домашних условиях или на улице и совсем другое – в условиях лечебного учреждения или отделения реанимации). Большое значение имеет исходное состояние здоровья пациента. Очень важно, кто стал первым оказывать неотложную помощь. При проведении сердечно-легочной реанимации требуется почти автоматическое выполнение всех манипуляций. Действия должны быть четкими, эффективными, и что наиболее важно, незамедлительными. Несоблюдение определенной последовательности манипуляций или их нарушение, сводит на нет, все усилия по спасению жизни пациента. Изложенный материал в данном учебном пособии носят характер жестких, не допускающих различных толкований требований, отступление от которых чревато гибелью пострадавшего.

Перед началом проведения реанимационных мероприятий, по возможности, следует отметить время. Выживаемость пострадавших, находящихся в терминальном состоянии, зависит от возможно раннего выполнения действий в определенной последовательности – «цепи выживания», состоящих из следующих неразрывных звеньев:

1. Раннее распознавание остановки кровообращения (дыхания) и вызов скорой медицинской помощи или реанимационной бригады для проведения квалифицированной СЛР.

2. Раннее проведение базовой СЛР.

3. Раннее проведение электрической дефибрилляции.

4. Раннее проведение квалифицированной СЛР.

5. Ведение постреанимационного периода.

 

При проведении базовой СЛР

1. Диспетчеры, принимающие вызовы в службах экстренной помощи, должны обучаться опросу звонящих по телефону для получения информации в соответствии с протоколом (сознание, качество дыхания, признаки остановки сердца).

2. При внезапном развитии коллапса у пострадавшего и если спасатель один, он должен вначале экстренно вызвать помощь и затем начать СЛР.

3. У пострадавшего любого возраста при остановке кровообращения вследствие асфиксии (например, при утоплении) один спасатель в течение приблизительно 2 минут проводит СЛР и лишь после этого вызывает помощь с последующим продолжением СЛР.

4. В рекомендациях 2015 года остается последовательность базовой СЛР САВ у взрослых и детей (за исключением новорожденных), т.е. приоритет отдается, возможно, раннему началу НМС (поддержанию кровообращения). Алгоритм СЛР АВС остается при утоплении и других случаях первичной асфиксии.

Примечание. Airway – обеспечение проходимости дыхательных путей; Breathing – проведение искусственного дыхания; Circulation – проведение наружного массажа сердца.

5. Необученным спасателям рекомендуется при проведении базовой СЛР ограничиться только компрессиями грудной клетки; все спасатели, обученные или нет, должны начать качественно выполнять НМС в случае остановки сердца. Глубина компрессий должна достигать 5 см, но не более 6 см при частоте 100 - 120 в минуту с тем, чтобы грудная клетка полностью расправлялась. Обученные спасатели, в том числе медицинские работники должны также проводить компрессию грудной клетки в соотношении НМС: ИВЛ = 30: 2. При этом временные промежутки между сериями компрессий и ИВЛ должны быть сведены к минимуму, не более 5 секунд.

6. При использовании автоматического наружного дефибриллятора обращается особое внимание на максимально возможное сокращение продолжительности пауз до и после выполнения разряда дефибриллятора; необходимо продолжать выполнять компрессии грудной клетки во время зарядки дефибриллятора. Промежутки в компрессиях при работе с дефибриллятором не должны быть более 5 секунд.

7. Как правило, рекомендуется выполнять один разряд дефибриллятора; использование серии из трех разрядов целесообразно применять в случае развития фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пульса.

 

Оценка кровообращения

Считается, что отсутствие пульса указывает на остановку сердца. Однако, исследования последних лет показали, что определение пульса в качестве критерия остановки сердца имеет серьезные ограничения в точности, чувствительности и специфичности, особенно для непрофессионалов. В настоящее время (начиная с рекомендаций 2005 г.) непрофессиональные спасатели не обязаны определять пульс на сонных артериях для установления остановки сердца. Они проводят оценку кровообращения по косвенным признакам – наличию или отсутствию нормального дыхания. Профессиональные спасатели должны продолжать ориентироваться на пульс сонных и бедренных артерий в сочетании с оценкой других признаков (дыхание).

В критических ситуациях определение пульса принято проводить на сонной артерии. Для этого расположите два или четыре пальца (II-III или II-V) плашмя (не кончиками) между грудино-ключично-сосцевидной мышцей шеи и боковой поверхностью хрящей гортани. Затем, скользя по хрящевой поверхности пальцы, следует осторожно продвигать вглубь и кзади, стараясь почувствовать удары пульса. Проверять пульс следует не более 10 секунд! Нельзя сильно прижимать сонную артерию при определении пульса, а только прикасаться к ней. Недопустимо давить на хрящи гортани во время определения пульса (рис.10).

 

 

Рис.10. Определение пульсации сонной артерии

 

Таблица № 1

Ошибка	Последствия	Устранение
1. Неправильное положение рук реаниматора	Перелом ребер и грудины без повреждений или с повреждениями внутренних органов	Правильное положение рук. Продолжить наружный массаж сердца с уменьшением силы надавливаний.
2. Руки реаниматора согнуты в локтях	Невозможность из-за усталости через 5-10 минут проводить наружный массаж сердца с соблюдением необходимых параметров	Переместить центр тяжести на грудину и проводить наружный массаж сердца выпрямленными в локтевых суставах руками.
3. Нарушение параметров наружного массажа сердца: - недостаточная частота, длительные паузы между компрессиями – более 5-10сек.     - недостаточная сила надавливаний на грудину     - чрезмерная сила нажатий на грудину (свыше 24 кг)	Снижение количества компрессий – неэффективность наружного массажа сердца     Уменьшение кровотока – неэффективность наружного массажа сердца   Множественные переломы ребер и грудины. Повреждение внутренних органов	Сократить паузы, увеличить количество компрессий согласно параметрам наружного массажа сердца   Увеличить силу нажатий согласно параметрам наружного массажа сердца   Уменьшить силу и ритм надавливаний
4. Отсутствие контроля эффективности наружного массажа сердца	Возможен сбой появившегося собственного ритма сердца.	Следить за появлением пульса на сонных артериях.

 

Об эффективности проведения реанимационных действий можно судить по внешним признакам, которые являются отражением внутренних процессов происходящих в организме пострадавшего, и наличие которых позволяет надеяться, что реанимация проводится успешно (см. таблицу № 2).

 

Таблица № 2

Внешние признаки	Внутренние процессы
1. Грудная клетка поднимается во время проведения искусственного дыхания.	Дыхательные пути проходимы, воздух заполняет легкие, вентилируя их.
2. Появление пульса на сонных артериях в момент компрессии при проведении наружного массажа сердца.	При сдавлении сердца, кровь выбрасывается в сосуды большого круга кровообращения, что свидетельствует о ее циркуляции.
3. Кожные покровы становятся менее бледными и цианотичными	Циркулирующая кровь обогащена кислородом.
4. Расширенные ранее зрачки сужаются.	Происходит восстановление ранее утраченных функций головного мозга.
5. Появление самостоятельного пульса и дыхания.	Восстановлены функции дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга.

 

Целью сердечно-легочной реанимации является появление самостоятельного пульса и дыхания. Если они восстановились, реанимационные действия выполнялись правильно и эффективно, тогда их можно прекратить.

За последние 20 лет разработаны новые методики и оборудование для повышения эффективности НМС в ходе СЛР. В нашей стране службой скорой медицинской помощи применяется методика, называемая активной компрессией-декомпрессией (АКД) и осуществляемая с помощью специального приспособления под названием кардиопамп. Кардиопамп не только облегчает и повышает эффективность НМС, но и способствует ИВЛ.

Активная компрессия-декомпрессия заключается в чередовании компрессии (сдавливания) и декомпрессии (расправления) грудной клетки, что активизирует искусственную систолу и диастолу сердца. Кардиопамп состоит из круглой рукоятки-диска с манометром для контроля усилия компрессии и декомпрессии, а также силиконовой присоски, устанавливаемой на грудную клетку реанимируемого. При первом нажатии на рукоятку-диск (фаза компрессии) силиконовая присоска «прилипает» к грудной клетке пострадавшего, а поднятие устройства вверх приводит к расширению грудной клетки, т.е. к декомпрессии. Рекомендуется проводить АКД с частотой компрессий 100 в минуту, приложением усилия 35-40 кг при компрессии и 15 кг при декомпрессии. Кардиопамп весьма прост в устройстве и достаточно эффективен в применении.

Дефибриллятором

Во многих странах навыкам применения автоматических наружных дефибрилляторов (АНД) обучают личный состав спасательных служб, полиции и пожарных, а также население. Их можно увидеть в залах аэропортов, вокзалов, стадионах, гостиницах, в местах массового скопления людей. В настоящее время, в России автоматическими дефибрилляторами оснащены автомобили скорой медицинской помощи и аэропорты крупных городов. Возможно, что в ближайшем будущем они получат такое же распространение, как во всех цивилизованных странах. В данном учебном пособии изложены правила применения автоматического наружного дефибриллятора, т.к. средний медицинский работник обязан уметь пользоваться им при оказании реанимационной помощи больным и пострадавшим.

Основная цель дефибрилляции состоит в восстановлении синхронизации сокращений сердечных волокон, нарушенной в результате желудочковой тахикардии или фибрилляции. В последние годы, в эксперименте и клинически доказано, что выживаемость пострадавших после внезапной смерти, зависит от времени прошедшего с момента остановки кровообращения до проведения электрической дефибрилляции.

Независимо от причины фибрилляции желудочков сердца, единственное, что может ее прекратить и восстановить синхронное сокращение мышечных волокон (синусовый ритм), - это мощный разряд электрического тока (электрическая дефибрилляция).

Но когда пилообразные волны фибрилляции перешли в изолинию, эти действия становятся неэффективными.

Применение автоматических дефибрилляторов, которые мощным электрическим разрядом восстанавливают работу сердца, основано на электростимуляции сердечной деятельности при помощи разрядов электрического конденсатора (от 20 Дж до 360 Дж в течение нескольких миллисекунд). Импульс электрического тока проходит через сердечную мышцу и прекращает хаотичные сокращения, однократно заставляя все ее отделы сократиться одновременно.

Спасатели должны знать, чем быстрее произведена электрическая дефибрилляция, тем больше шансов на спасение! Фибрилляция желудочков является наиболее частым начальным ритмом (до 80%) при внезапной остановки кровообращения.Вероятность выживания после остановки кровообращения и фибрилляции желудочков снижается приблизительно на 7-10% с каждой минутой задержки выполнения дефибрилляции. Электрическая дефибрилляция в течение первой минуты остановки кровообращения дает 90% выживание. При задержке дефибрилляции на 5 минут от момента остановки кровообращения, процент выживания снижается до 50%.

 

Новые рекомендации по интеграции СЛР и дефибрилляции

Шансы на выживание пострадавших при внезапной остановке кровообращения возрастают в случае сочетания трех действий:

1) быстрого вызова скорой медицинской помощи;

2) раннего начала базовой СЛР;

3) проведения дефибрилляции.

При этом, если рядом с пострадавшим оказываются двое спасателей, первые два действия должны выполняться одновременно.

В Международных рекомендациях содержатся следующие новые подходы, основанные на исследованиях последних лет.

1) Если на догоспитальном этапе бригадой скорой помощи с самого начала фибрилляция не регистрируется, то вначале необходимо предварительно в течение приблизительно 2 минут провести базовую СЛР (5 циклов НМС: ИВЛ = 30: 2) и лишь затем, при наличии автоматического наружного дефибриллятора, выполнить дефибрилляцию.

2) Показано, что выполнение одного разряда дефибриллятора с последующим без паузы проведением базовой СЛР в течение 2 минут (до момента оценки ритма) более эффективно, чем ранее рекомендованная 3-кратная серия дефибрилляций.

3) При проведении дефибрилляции у детей в возрасте от 1 года до 8 лет рекомендуется использовать только автоматические наружные дефибрилляторы, в комплекте которых имеются детские электроды. Отсутствие детских электродов указывает на то, что данная модель автоматического наружного дефибриллятора не может применяться детям данной возрастной группы. Младенцам до 1 года проводить дефибрилляцию не рекомендуется. Детям и подросткам старше 8 лет дефибрилляция проводится автоматическим дефибриллятором для взрослых.

 

Прекардиальный удар

Однократный прекардиальный удар (механическая дефибрилляция) наносится кулаком в область нижней трети грудины, куда ставятся руки при проведение НМС. Его могут производить только профессионалы – медицинские работники в отсутствие дефибриллятора, если установлена ФЖ, которая либо фиксируется на мониторе, либо клиническая ситуация, оцененная профессионалом, соответствует классическому описанию ФЖ. Прекардиальный удар, наиболее вероятно, будет более эффективен для восстановления синусового ритма при желудочковой тахикардии. Эффективность прекардиального удара при фибрилляции невысока и может дать эффект лишь в течение первых 10 секунд с момента ее возникновения (при крупноволновой форме фибрилляции). При внезапной остановке кровообращения, продолжающейся более 30 секунд, прекардиальный удар неэффективен!

С лицевым обтуратором

Для проведения искусственного дыхания с использованием ротоносовой маски с лицевым обтуратором необходимо правильно взять маску в руку. Для этого надо захватить ее I-III пальцами правой руки в широкой подбородочной части так, чтобы большая часть ладони осталась свободной. Правой ладонью и IV-V пальцами, обхватить подбородок, придерживая пальцами маску на лице, запрокинуть голову пострадавшего. Левой рукой прижать маску к лицу (рис.19).

 

 

Рис.19. Проведение ИВЛ через ротоносовую маску с лицевым обтуратором

 

Для вдувания воздуха пострадавшему нужно прижаться губами к отверстию для вдоха и сделать в него максимальный выдох. Отверстие для вдоха выполнено с защитным клапаном, который полностью разделяет вдох спасателя от выдоха умирающего. По краю маска охвачена валиком герметизации (в случаях его разрыва маска непригодна к использованию). Для осуществления пассивного выдоха пострадавшим разгерметизировать маску с лицом не надо.

 

Интубация трахеи

 

Согласно «Правила организации деятельности фельдшера скорой медицинской помощи выездной бригады СМП» утвержденному Приказом МЗ РФ №541 от 2012 г. – проведение классической интубации трахеи с помощью ларингоскопа не входит в компетенцию фельдшера. Учитывая просьбу потенциального работодателя ОБУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», мы обучаем фельдшеров проведению интубации трахеи. Такая практика в настоящее время существует во многих регионах ЦФО страны.

При оказании квалифицированной реанимационной помощи, фельдшер может проводить интубацию трахеи через рот взрослым и детям старше 12 лет (вследствие неполной анатомической сформированности связочного пространства у детей меньшего возраста) - разрешается только одна попытка. Противопоказанием является разрыв трахеи. При терминальных состояниях анестезия не проводится.

Оснащение: 1) ларингоскоп с изогнутым клинком;

2) интубационные трубки с надувными манжетами (от № 6 до № 9);

3) шприц для раздувания манжетки трубки;

4) металлический проводник;

5) мешок Амбу;

6) фонендоскоп;

7) фиксирующее устройство для эндотрахеальной трубки.

Перед попыткой интубации трахеи обеспечить:

а) санацию ротоглотки (удалить зубные протезы, сгустки крови, рвотные массы, инородные тела и т.п.);

б) провести преоксигенацию мешком Амбу с маской, через воздуховод или методом «изо рта в рот».

Техника (положение пациента горизонтальное на спине):

1) взять ларингоскоп в левую руку;

2) пальцами правой кисти открыть максимально рот пострадавшему;

3) ввести клинок ларингоскопа в правую половину рта (рис.23);

4) сдвинуть клинком язык в левую сторону, вводя клинок до визуализации надгортанника;

5) щадяще надавливая кончиком клинка на корень языка (над надгортанником), добиться хорошей визуализации голосовой щели;

6) ввести интубационную трубку (правее клинка ларингоскопа) в голосовую щель, чтобы манжетка оказалась сразу же за голосовыми связками. Интубацию трахеи необходимо выполнять щадяще, путем элевации ларингоскопа, не допуская «рачаговообразного» давления клинка на зубы!

7) раздуть манжету интубационной трубки (шприцом, 5-6 мл воздуха);

8) не меняя положения интубационной трубки подключить к адаптеру мешок Амбу и сделать 2-3 вдоха пациенту, оценить при этом визуально, как расправляется грудная клетка, и как выслушиваются дыхательные шумы на верхушках легких (должно быть одинаково с обеих сторон). Отсутствие дыхания в левом легком (это наблюдается чаще всего) свидетельствует о правосторонней эндобронхиальной интубации (анатомическая особенность бифуркации); при этом необходимо очень деликатно подтянуть интубационную трубку на 1-2 см, до появления дыхательных шумов синхронно в правом и левом легком.

9) закрепить интубационную трубку фиксирующим устройством вокруг головы.

10) Продолжить квалифицированную СЛР, компрессии грудной клетки теперь могут быть постоянными и независимыми от дыхательных циклов, без пауз для искусственных вдохов, с частотой дыхания 10-12 в минуту у взрослых и 12-20 у детей. В этом случае эффективность СЛР возрастает.

 

 

Рис.23. Техника интубации трахеи

Таблица № 3