Какие следует предпринять меры, направленные на остановку кровотечения.

Катетеризация мочевого пузыря

Ручное обследование полости матки, массаж матки на кулаке

Одновременно в/в введение окситоцина с ПГ

При неэффективности – наложение клемм по Бакшееву

Пабал

В/в свежезамороженная плазма

Транексам, децинон?

Не смотря на проведенные мероприятия по остановке кровотечения, инфузионную терапию, кровотечение продолжается, матка остается атоничной, кровопотеря достигла 1000-1100 мл и продолжается.

Что необходимо предпринять в данной ситуации?

Лапаротомия,

Попытка остановить кровотечение, сохранив матку:

Гемостатические швы

Окситоцин в толщу матки

Перевязка внутренних подвздошных артерий

Эмболизация

В случае неэффективности:

ампутация или экстирпация матки

Задача №55

 

Беременная 36 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.

Настоящая беременность – восьмая. В анамнезе трое родов, четыре искусственных аборта, последний из которых осложнился эндометритом.

Первый и второй периоды родов протекали без осложнений. Через 15 мин после рождения плода массой 3500 г при отсутствии признаков отделения плаценты появились обильные кровянистые выделения из половых путей. Кровопотеря достигла 250,0 мл и продолжается. При попытке отделить плаценту рукой кровянистые выделения усилились, плаценту полностью отделить не удалось, кровотечение продолжается. Кровопотеря составила 800,0 мл.

 

Диагноз.

Кровотечение в третьем периоде родов.

Истинное приращение плаценты.

ОАГА: высокий паритет

4 искусственных аборта

Эндометрит

Возраст >35 лет

Каковы причины возникшего осложнения?

Возможные причины истинного приращения плаценты:

Высокий паритит +многократные искусственные аборты +эндометрит -> дистрофические изменения эндометрия (в т.ч. снижение ферментативной активности базального слоя, в норме препятствующей прорастанию)

Возможно также имело место повышение ферментативной активности ворсин хориона

3. Ваша тактика.

Экстирпация матки (или надвлагалищная ампутация) – объём операции зависит от высоты расположения плаценты.

Задача №56

Родильнице 28 лет. Настоящая беременность – вторая. Первые роды – четыре года назад через естественные родовые пути (масса ребенка – 3750 г). Послеродовый период протекал без осложнений.

Данная беременность осложнилась гестационным пиелонефритом, по поводу которого проводилось стационарное лечение на сроке 27-28 недель беременности, и закончилась операцией «кесарево сечение» в связи с развитием в родах клинически узкого таза. Безводный промежуток составил 12 часов. Масса плода – 4200 г.

Во время операции после пережатия пуповины проводилась антибиотикопрофилактика препаратом широкого спектра действия.

На 5-е сутки отмечен подъем температуры до 37,9-38,3⁰С. Лохии мутные, с неприятным запахом. Проводилось комплексное лечение эндометрита.

Сегодня – 8-е сутки после кесарева сечения. В течение последних часов отмечено ухудшение состояния. Жалобы на озноб, повышение температуры тела до 39⁰С, слабость, боли в животе.

Объективно: кожные покровы бледные, землистого оттенка. Язык сухой, обложен сероватым налетом. Пульс – 112 уд/мин, АД – 110/60 мм рт.ст. Живот несколько вздут, не участвует в акте дыхания. Симптомы раздражения брюшины положительны. Матка пальпируется с трудом из-за напряжения и болезненности живота. Перистальтика вялая. При перкуссии живота – притупление в проекции боковых каналов. Шов на передней брюшной стенке без особенностей. Женщина мочится редко. Стул был, жидкий.

Клинический анализ крови: Hb – 98 г/л, лейкоциты – 18,6х10^-9/л, СОЭ – 52 мм/час.

Диагноз.

Перитонит после операции кесарева сечения. Сепсис.

2. Патогенез возникшего осложнения.

Длительный безводный промежуток + инфекция мочевыводящих путей -> эндометрит -> несостоятельность швов -> инфицирование брюшной полости

3. Тактика лечения.

· Экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости на фоне комплексной терапии, включая дискретный плазмоферез.

· Учитывая предсуществующий пиелонефрит, можно предположить инфицирование грам «-» флорой и до получения результатов бактериологического исследования назначить аминогликозиды в качестве антибиотикотерапии (однако для достижения лучшего эффекта целесообразно применять комбинацию 2-3 препаратов. Напр, +бета-лактамы +фторхинолоны).

· Необходимо контролировать содержание белка в плазме крови, коллоидно-осмотическое состояние.

· Инфузионно-трансфузионная терапия:

· Повышение иммунологической реактивности(введение иммуноглобулинов, антиколи-сыворотка?)

· Гидратационная терапия,

· Восстановление коллоидно-осмотического состояния (коллоиды, кристаллоиды)

· Коррекция гемостаза (переливание нативной или свежезамороженной плазмы, антиагреганты (трентал, курантил, аспирин), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин), одновременно с восполнением уровня АТ III (кибернин)) под контролем показателей гемостаза

· Профилактика тромбоза глубоких вен (антикоагулянты, эластические бинты)

· Для восстановления моторной деятельности кишечника назначить прозерин.

Задача №57

 

Родильнице 25 лет.

Роды – первые. Послеродовый период на 5-е сутки осложнился лактостазом. Проводилось соответствующее лечение.

Выписана на 6-е сутки.

На 12-е сутки после родов появились боли в левой молочной железе, слабость, головная боль. Температура тела – 39⁰С, озноб.

При осмотре: правая молочная железа мягкая, безболезненная при пальпации во всех отделах. Отток молока не нарушен. Левая молочная железа гиперемирована в верхнем наружном квадранте, где пальпируется резко болезненный инфильтрат. Отмечается увеличение и болезненность подмышечных лимфатических узлов.

Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Дно матки над лоном не определяется. Выделения из половых путей слизисто-сукровичные.

 

1. Диагноз.

Узловой инфильтративный послеродовой мастит?

Обоснование диагноза:

Начало в послеродовом периоде, с лактостаза.

Лихорадка, озноб, слабость, головная боль

Гиперемия, инфильтрация, резкая болезненность – ограничены верхним наружным квадрантом

Увеличение и болезненность регионарных (подмышечных) л/у

Необходимо выполнить УЗИ левой молочной железы с целью уточнить форму мастита, поскольку от этого зависит дальнейшая тактика.

Инфильтративный мастит: наличие зон пониженной эхогенности в толще инфильтрата.

Инфильтративно-гнойный мастит: ячеистое строение инфильтрата.

Гнойный мастит: появление в зонах пониженной эхогенности очагов повышенной звукопроводимости неправильной формы, различных размеров.

Также необходимо бактериологическое исследование молока из пораженной железыс целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам.

ОАК, ОАМ

2. Лечение.

· Антибиотикотерапия: начать с а/б широкого спектра (комбинация антибиотиков (напр, оксациллин+канамицин), либо ампиокс, либо цефалоспорины 1 поколения (цепорин, кефзол)).

o Возможно использование антистафилококковой плазмы, гамма-глобулина или адсорбированного стафилококкового анатоксина.

o Возможно сочетать а/б с применением поливалентного стафилококкового бактериофага.

o После получения результатов бактериологического исследования возможна коррекция терапии.

· Если подтвердится гнойный характер воспаления, необходимо хирургическое лечение (вскрытие, дренирование).

· Парлодел (либо достинекс) для подавления лактации

· Гидратационная терапия (растворы на декстрановой основе, реополиглюкин, р-р глюкозы, физ. р-р, р-р хлорида кальция, гидрокарбоната натрия и тд – возможны варианты)

· Антигистамины (супрастин, димедрол)

· Физиотерапия УВЧ в слаботепловой дозе,УФ лучи в субэритемной дозе, УФ лучи в эритемной дозе (последовательно, строго после хир. лечения

Задача №58

 

Родильнице 30 лет. В анамнезе – одни срочные роды, четыре искусственных аборта, один самопроизвольный выкидыш.

На 4-е сутки после родов отмечено повышение температуры тела до 37,8⁰С, тахикардия – 96 уд/мин.

Дно матки – на 13 см выше лона, матка чувствительна при пальпации. Лохии кровянистые, мутные, с запахом.

Живот мягкий, не вздут, симптомы раздражения брюшины отрицательны.

Молочные железы мягкие, безболезненные, соски чистые, отток молока не нарушен.

Физиологические отправления в норме.

При УЗИ: размеры матки 135х100х92 мм. Полость матки расширена до 24 мм с неоднородным содержимым.

 

1. Какое осложнение послеродового периода можно предположить в данном случае?

Эндометрит

2. Как Вы оцените состояние женщины? Средне-тяжелое

3. Врачебная тактика а/б, промывание холодным раствором антисептика с а/б, расширение цервикального канала для улучшения оттока,вакуум аспирация

Задача №59

 

В отделение патологии беременных поступила женщина 31 года. Направлена врачом женской консультации. Жалоб не предъявляет.

Срок беременности – 15-16 недель.

Из анамнеза: настоящая беременность – пятая. Первые две беременности закончились родами (масса детей – 3800 г и 3950 г). Роды осложнились разрывами шейки матки и боковых стенок влагалища (производилось ушивание разрывов). Последующие две беременности завершились искусственными абортами.

На сроке 6-7 недель данной беременности проводилось лечение угрожающего выкидыша.

При осмотре: шейка матки длиной 1,5-2 см, наружный зев зияет. Цервикальный канал свободно проходим для одного пальца. Размеры матки соответствуют сроку последней менструации.

 

1. Диагноз и его обоснование.

ИЦН

Обоснование: укорочение шейки матки, цервикальный канал проходим для 1 пальца – при сроке беременности 15-16 недель

В анамнезе – указания на ФР развития ИЦН – аборты, разрывы шейки в предыдущих родах,

угроза выкидыша, осложнившая течение настоящей беременности-(?)

2. Тактика лечения.

Акушерский пессарий или швы на шейку матки по Любимовой.

Задача №60

 

В женскую консультацию обратилась женщина 31 года с жалобами на тянущие боли в нижних отделах живота и пояснице. Срок беременности – 10 недель.

Из анамнеза: от беременности не предохранялась. Данная беременность – третья. 7 лет назад был произведен искусственный аборт на сроке 8-9 недель беременности. После аборта – дисфункция яичников (продолжительность менструального цикла от 20 до 35 дней). 2 года назад имел место самопроизвольный выкидыш в 10 недель беременности.

При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади. Наружный зев пропускает кончик пальца. Тело матки увеличено до 18 недель беременности. Матка при пальпации возбудима. Выделения из влагалища – слизистые, в умеренном количестве.

 

1. Диагноз.

Трофобластическая болезнь?

Многоводие или Многоплодие + угроза выкидыша

2. Тактика врача женской консультации.

УЗИ с целью проведения диф.диагностики, направление в стационар

3. Диагностические и лечебные мероприятия.

Помимо УЗИ можно сделать анализ на ХГЧ (значительное увеличение свидетельствовало бы о ТББ)

Другие исследования – измерение АД,

ОАК, ОАМ

БХ (или хотя бы определение уровня глюкозы в крови)

ПЦР на инфекции (ЗППП)

Если ТББ – хир. удаление пузырного заноса (например, вакуум-экстракция), гистологическое исследование. Далее – определение динамики титра ХГЧ в течение 1 года каждые 2 месяца. Если не снижается – подозрение на хориокарциному. Также рекомендован R лёгких.

Если определяется плодное яйцо, тактика в зависимости от жизнеспособности эмбриона (эмбрионов)

Если нежизнеспособен (нет сердцебиения, ретрохориальная гематома больше 25% и тд) – выскабливание

Если жизнеспособен (-бны) –

лечение, направленное на сохранение беременности (начать сразу)

Постельный режим

Гестагены (дюфастон, проджесан) – возможно введение через влагалище тк нет кровотечения (либо перорально) до 16 нед

Спазмолитики (но-шпа, баралгин, брал)

Вит Е

Седативные препараты (новопассит и тп)

Магнезия

если подтверждено многоводие, нужно выяснить причину (напр, хр. инф-я, пороки развития, СД, резус-конфликт)

Если причина – генетический дефект (либо это видно на узи, либо дополнительно нужно кариотипирование (для этого – сначала амниоцентез?)) – аборт по медицинским показаниям

Если резус-конфликт – антирезус иммуноглобулин?

Если СД, ведение совместно с эндокринологом

Если хр.инфекция – подобрать терапию по возможности безопасную.

Задача №61

 

Повторнородящая 29 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью.

В анамнезе: три искусственных аборта, одни самопроизвольные роды, осложнившиеся эндометритом в послеродовом периоде.

Гинекологические анамнез: хронический сальпингоофорит.

Через 8 часов после поступления родила живую доношенную девочку массой 3100 г и ростом 50 см.

Через 25 мин – признаков отделения плаценты нет, кровотечения нет. Состояние удовлетворительное, пульс – 84 уд/мин, АД – 110/70 мм рт.ст.

 

1. Диагноз. 3 период родов

Учитывая легкое снижение АД и легкую тахикардию можно подозревать начинающееся кровотечение (ретрохориально)???

2. Что делать?

Подождать еще 5 минут, потом после катетеризации и анестезии – вручную попробовать отделить плаценту и выделить послед

Возможно - массаж матки на кулаке

Окситоцин уже должны были ввести на 15й минуте.

Возможные варианты неблагоприятного развития событий:

Если после отделения - кровотечение, массивная кровопотеря, а окситоцин и метилэргометрин не помогают и массаж матки неэффективен – наложить клеммы по Бакшееву.

Если не удается вручную отделить плаценту – ампутация или экстирпация в зависимости от места прикрепления

Задача №62

 

В отделение патологии беременных поступила повторнородящая 40 лет с диагнозом: «Беременность 38-39 недель. Головное предлежание. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хроническая внутриутробная гипоксия плода».

В анамнезе: 15 лет назад – первые своевременные роды в головном предлежании, затем – четыре искусственных аборта по желанию женщины до 12 недель без осложнений.

При осмотре: рост – 165 см, масса тела – 70 кг, ОЖ – 90 см, ВДМ – 35 см. Показатели АД, крови и мочи – без патологии.

При УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует по параметрам фетометрии 36-37 неделям. Предполагаемая масса плода – 2600 г. При допплерометрии выявлены гемодинамические нарушения кровотока 1Б степени (систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины – 5,6 при норме – не более 3,0). Плацента расположена в дне матки, степень зрелости G – III. Маловодие.

При КТГ: признаки хронической внутриутробной гипоксии плода (снижение вариабельности базального ритма, отрицательный нестрессовый тест).

При влагалищном исследовании: влагалище емкое, шейка матки плотная, отклонена кзади, длиной 2 см, цервикальный канал пропускает 1 палец до внутреннего зева. Через своды – определяется предлежащая головка плода, прижата ко входу в малый таз. Выделения из половых путей – светлые, слизистые.

1. Диагноз.

ФПН СЗРП 2 степени

2. Тактика ведения беременной, сроки и методы родоразрешения.

Кесарево сечение в срочном порядке. До операции – дексаметазон для профилактики РДС

Задача №63

 

Первобеременная 25 лет поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации в сроке беременности 34 недели. Менструальная функция не нарушена, половая жизнь с 22 лет.

В первом триместре беременности перенесла ОРВИ. Второй триместр – без осложнений. С 27-й недели отмечена патологическая прибавка веса, в связи с чем проводила разгрузочные дни, с 29-й недели обнаружены следы белка в моче. В связи с повышением АД до 140/100 мм рт.ст. и прибавкой массы на 3 кг за последние 2 недели направлена в стационар.

Жалоб не предъявляет, АД – 130/100-130/90 мм рт.ст. Имеется пастозность стоп и голеней. Диурез адекватный. При исследовании глазного дна – ангиопатия сосудов сетчатки.

При УЗИ плод по размерам соответствует 32 неделям беременности, при допплерометрии обнаружено нарушение кровотока в системе мать-плацента-плод 1А степени.

 

Диагноз.

Умеренная ПЭ

ФПН СЗРП

Акушерская тактика.

Необходимо оценить состояние плода (КТГ)

Далее – начать терапию ПЭ и ФПН.

Терапия ФПН:

Нормализация сосудистого тонуса (лазеромагнитная терапия, можно – гинипрал, можно – спазмолитики, можно магнезией (это заодно будет частью гипотензивной терапии))

Устранение гипопротеинемии (инфузионная терапия (р-ры аминокислот, свежезамороженная плазма))

Усиление антиоксидантной защиты и оптимизация метаболических и обменных процессов (вит Е, актовегин, кислородотерапия)

Терапия ПЭ

Лечебно-охранительный режим

Седативные препараты (растительные + диазепам)

Гипотензивная терапия

Нормализация реологических свойств крови (антиагреганты (курантил, трентал, аспирин)

Можно добавить мембранстабилизаторы (липостабил, эссенциале)

Через 5 дней, если нет положительной динамики – КС.

Если есть – т.е. улучшились показатели допплера, УЗИ, КТГ, а также клинически – положительная динамика ПЭ на фоне лечения – можно пролонгировать беременность до доношенного срока.

Далее – роды через ЕРП под контролем КТГ, при возникновении осложнений – КС.

Задача №64

 

Повторнородящая 25 лет поступила в родильный дом с регулярной родовой деятельностью, которая началась 4 часа назад. Первая половина беременности протекала без осложнений, во второй – дважды находилась на стационарном лечении по поводу нефропатии.

При поступлении: жалобы на головную боль, мелькание «мушек» перед глазами, пульс – 90 уд/мин, АД – 150/90 мм рт.ст. на обеих руках, имеются отеки голеней и стоп, в анализе мочи – белок 0,4 г/л. Размеры таза: 25-28-31-21. Окружность живота – 110 см, высота стояния дна матки – 38 см. положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 3 см, плодный пузырь цел, головка плода прижата ко входу в малый таз.

 

1. Диагноз.

Умеренная ПЭ

(+Крупный плод (4180))

2. Акушерская тактика.

Учитывая N состояние плода, состояние роженицы пока позволяет продолжить ведение родов через естественные родовые пути, если функциональная оценка таза не выявит несоответствия размеров таза и головки. Также необходимо следить за динамикой раскрытия шейки матки.

Однако ведение родов необходимо под тщательным контролем АД, диуреза, КТГ. Ведение родов под эпидуральной анестезией. При ухудшении состояния – КС.

Задача №65

 

Повторнобеременная 34 лет поступила в родильный дом 24-го мая в 17 ⁰⁰ с регулярной родовой деятельностью. В семье бабушка и мама страдают гипертонической болезнью.

Последняя менструация – с 21-го августа. Первая беременность в возрасте 28 лет закончилась своевременными родами без осложнений.

С 12 недель настоящей беременности отмечала повышение АД до 140/90 мм рт.ст., по поводу чего принимала папазол. В последнее время женскую консультацию не посещала. Две недели назад появились отеки ног, одутловатость лица. 24-го мая начались схватки.

При поступлении: общее состояние средней тяжести. Жалуется на головную боль, шум в ушах. Пульс – 84 уд/мин, удовлетворительного наполнения. АД – 180/110 мм рт.ст. Имеются отеки лица, кистей рук, стоп, голеней, передней брюшной стенки. Мочеиспускание малыми порциями. В анализе мочи – белок 0,99 г/л. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода 128 уд/мин, приглушенное. Схватки по 35-40 сек через 4 мин, воды не изливались.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 4-5 см, плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок слева спереди, большой родничок – не достигается.

 

Диагноз.

Беременность в сроке 39 недель

Продольное положение, затылочное предлежание, передний вид 1 позиция

Тяжелая ПЭ

В родах (1 период)

Акушерская тактика.

В связи с высоким риском развития приступа эклампсии в родах, показано экстренное КС. Начать в/в введение магнезии (продолжать во время КС)

В послеоперационном периоде – терапия ПЭ (не обязательно всё нижеперечисленное, в зависимости от состояния больной):

Гипотензивная терапия (блокаторы Са-каналов (верапамил,нифедипин), стимуляторы центральных альфа2-АР (метилдопа), бета-АБ (конкор, атенолол, лабеталол),периферические вазодилататоры (гидралазин, натрия нитропруссид), продолжать магнезиальную терапию под контролем ЧДД, диуреза, рефлексов)

Восстановление структурно-функциональных свойств клеточных мембран и метаболизма (антиоксиданты (вит Е, актовегин, вит С) и мембраностабилизаторы (липостабил, эссенциале)

ИТТ (с преобладанием кристаллоидов) – очень осторожно, под контролем АД, диуреза.

Задача №66

 

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная 26 лет с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, появившиеся дома в состоянии покоя.

Из анамнеза: соматически не отягощена. Настоящая беременность – третья. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами до 12 недель без осложнений. Данная беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в первом триместре, по поводу которой проводилось стационарное лечение на сроке 9-11 недель беременности.

При УЗИ в 11 недель диагностировано предлежание хориона.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Пульс – 74 удара в минуту, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей по размерам 29 неделям беременности. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима при пальпации, безболезненная. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, подвижный над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. Выделения из половых путей кровянистые, скудные.

При УЗИ: размеры плода соответствуют 29 неделям беременности. Плацента располагается по передней стенке матки, переходит на внутренний зев, полностью перекрывая его. Вод – нормальное количество.

 

Ваш диагноз.

Беременность в сроке 29 недель

Продольное положение, тазовое предлежание

Предлежание плаценты (на данный момент – полное).

Др. осложнения: угроза прерывания в 1 триместре

ОАГА: 2 аборта в анамнезе

Не в родах.