Какие имеются факторы, предрасполагающие к развитию кровотечения?

Задача №1

 

Машиной скорой помощи доставлена в родильный дом из женской консультации первобеременная 24 лет с диагнозом «Беременность 36 недель. Нефропатия тяжелой степени».

С 34 недель появилась неравномерная прибавка массы тела, отеки голеней и стоп. В 36 недель впервые повысилось АД до 130/80 мм рт.ст., также была выявлена протеинурия до 0,033⁰/₀₀. Сегодня, при очередной явке в женскую консультацию, зафиксировано повышение АД до 160/100 мм рт.ст., сделана инъекция раствора сернокислой магнезии и реланиума.

При поступлении: состояние средней тяжести. Пульс – 100 уд/мин, АД – 160/100-150/100 мм рт.ст. Матка не возбудима при пальпации, безболезненна. Головка плода находится над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин. Голени и стопы отечны.

Беременная госпитализирована в палату интенсивной терапии родового отделения. При катетеризации мочевого пузыря выведено 50 мл концентрированной мочи, содержание белка в которой составило 3,6⁰/₀₀.

При УЗИ: плод один, соответствует по размерам гестационному сроку. При допплерометрии установлено двустороннее нарушение кровотока в обеих маточных артериях с дикротической выемкой.

При осмотре окулистом выявлена ангиопатия сетчатки и отек диска зрительного нерва.

Данные влагалищного исследования: наружные половые органы и влагалище – без особенностей. Шейка матки длиной 2,5 см, плотная, отклонена кзади. Наружный зев закрыт.

 

1. Диагноз. Преэклампсия тяжелой степени.ПН.

2. Акушерская тактика. Кесарево сечение

Задача №2

 

Роженица 24 лет находится в родильном отделении.

Беременность – первая, доношенная.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост – 158 см, вес – 68 кг. Размеры таза: 25-28-30-18. Ромб Михаэлиса – 10х10 см. индекс Соловьева – 15 см. окружность живота – 100 см, Высота стояния дна матки – 35 см. предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин.

Первый период родов протекал без осложнений. Через 8 часов с момента начала родовой деятельности излились светлые околоплодные воды. Схватки потужного характера по 40-45 сек через 2-3 мин. Признак Вастена – «положительный». Самостоятельное мочеиспускание затруднено.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – полное, плодного пузыря нет, головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере, отклонен к симфизу, большой родничок расположен по центру, на задней теменной кости определяется родовая опухоль. Мыс достижим. Диагональная конъюгата – 11 см.

 

1. Диагноз. Роды 2 период. Продольное положени.Заднетеменное вставление. Простой плоский таз 1 степени сужения. Внутриутробная гипоксия плода.

2. Причины возникшего осложнения. В результате образования клинически узкого таза.

3. Акушерская тактика. Кесарево сечение.

Задача №3

 

В женскую консультацию обратилась повторнобеременная с жалобами на кровянистые выделения из половых путей, которые появились при полном покое.

Данная беременность – вторая. Первая беременность закончилась три года назад своевременными родами (масса ребенка – 3600 г), послеродовый период осложнился эндометритом.

Общее состояние удовлетворительное, пульс – 80 уд/мин, АД – 120/80 мм рт.ст. Живот овоидной формы за счет матки, увеличенной до 28-29 недель беременности, безболезненный при пальпации. Положение плода продольное, головка плода находится высоко над входом в малый таз, подвижна. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 130 уд/мин. Из половых путей – кровянистые выделения в небольшом количестве.

 

1. Диагноз. Предлежание плаценты

2. Какие исследования необходимо произвести для уточнения или подтверждения диагноза. УЗИ,если нет полного предлежания,то влаг исследование

3. Акушерская тактика. Если предлежание неполное: следить за кровяными выделяемыми,постельный режим,спазмолитики,гемостатики,лечение анемии.

Задача №4

 

Пациентка 28 лет на сроке 37 недель беременности доставлена в родильный дом машиной скорой помощи в тяжелом состоянии.

Настоящая беременность – первая, протекала с избыточной прибавкой массы тела, отеками ног, периодическим повышением с 34 недель АД до цифр 140/90-150/100 мм рт.ст.

Объективно: отмечаются выраженные отеки голеней и стоп. Родовой деятельности нет. Матка при пальпации напряжена, болезненна. Определяется асимметрия за счет выбухания в области правого маточного угла. Сердцебиение плода не выслушивается. Пальпация плода в матке затруднена из-за выраженного напряжения и болезненности матки.

При влагалищном исследовании: шейка матки укорочена до 2 см, цервикальный канал пропускает один палец. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Выделения из половых путей – кровянистые, скудные.

 

1. Диагноз. Преэклампсия. Осложнение: ПОНРП

2. Причины возникшего осложнения.

3. Акушерская тактика. Кесарево сечение.

 

Задача №5

 

Пациентка 25 лет на сроке 24-25 недель беременности доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение родильного дома.

Предъявляет жалобы на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 38,5⁰С, периодический озноб, учащенное болезненное мочеиспускание.

Наследственность не отягощена. Менструальная функция без особенностей. Настоящая беременность – первая. С 16-17 недель отмечает периодические тянущие боли в поясничной области, чаще справа. Ухудшение состояния появилось сегодня, в связи с чем вызвала скорую помощь.

Общее состояние средней тяжести. Кожа и видимые слизистые бледные. Отеков нет. АД – 110/70-115/70 мм рт.ст. При исследовании сердечно-сосудистой системы и органов дыхания патологии не выявлено. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.

Анализ мочи: лейкоциты покрывают все поле зрения, бактериурия.

 

1. Клинический диагноз. Гестационный пиелонефрит

2. Врачебная тактика. Лечение пиелонефрит: диуретики, аб, вит,диета

Задача №6

 

Повторнородящая 27 лет доставлена в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад. Настоящая беременность – третья, срок беременности – 38-39 недель.

В анамнезе – одни своевременные роды и один искусственный аборт.

При наружном акушерском обследовании выявлено тазовое предлежание плода. Родовая деятельность активная, схватки через 3 мин по 35-40 сек. В процессе обследования излились околоплодные воды, после чего отмечено урежение сердцебиения до 100 уд/мин.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева – 5-6 см, плодного пузыря нет, во влагалище прощупывается пульсирующая петля пуповины. Предлежащие ягодицы плода слегка прижаты ко входу в малый таз.

 

1. Диагноз. Роды 1 период. Тазовое предлежание. Выпадение путель пуповины

2. Акушерская тактика.Кесарево сечение.

Задача №7

 

Третьи сутки послеродового периода, температура тела – 38,2⁰С. Жалобы на боли в молочных железах.

Объективно: пульс – 86 уд/мин, молочные железы значительно и равномерно нагрубли, болезненны при пальпации, при надавливании из сосков выделяются капельки молозива.

 

1. Сформулируйте диагноз. Лактостаз

2. Что делать? АБ,согревающие компрессы,ультрафиолетовое облучение.

Задача №8

 

Бригадой скорой помощи доставлена первородящая 28 лет с регулярной родовой деятельностью, которая началась 9 часов назад.

Из анамнеза: страдает хроническим пиелонефритом в течение 8 лет. Настоящая беременность – первая. Во время беременности с 34 недель отмечалось повышение АД до 140/90 мм рт.ст., отеки голеней, стоп и кистей рук. Общая прибавка массы тела составила 18 кг.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Схватки потужного характера по 50 сек через 1-2 мин. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.

Через 10 мин от начала потуг внезапно появились боли внизу живота, слабость, головокружение, кровянистые выделения из половых путей.

При осмотре: кожные покровы бледные, пульс – 110 уд/мин, АД – 140/100 мм рт.ст., отмечаются выраженные отеки голеней и стоп. Матка напряжена. Сердцебиение плода глухое, 90 уд/мин, не восстанавливается вне схватки.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – полное, плодного пузыря нет, головка плода находится в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок – слева кпереди.

 

1. Диагноз. Начавшийся разрыв матки

2. Чем определяется прогноз для матери и плода? Неблагоприятный, отслойка плаценты- интранатальная гибель плода

3. Акушерская тактика. Экстренное кесарево сечени, с противошоковой терапией и противоанемической

Задача №9

Бригадой скорой помощи доставлена первородящая 19 лет на сроке беременности 39-40 недель в тяжелом состоянии. В анамнезе: сотрясение головного мозга (в детстве).

Настоящая беременность – первая, протекала без осложнений в первом и втором триместрах. С 28 недель отмечает отеки, патологическую прибавку массы тела – 23 кг (за последние две недели – 4 кг), повышение АД от 130/80 до 180/100 мм рт.ст., протеинурию до 0,33⁰/₀₀. Накануне дома отметила «мелькание мушек» перед глазами (АД при этом составляло 150/100-160/100 мм рт.ст.).

При осмотре: состояние тяжелое. Жалобы на головную боль, чувство заложенности носа. Пульс – 84 уд/мин, АД – 150/100-140/100 мм рт.ст. Имеются выраженные отеки нижних и верхних конечностей, передней брюшной стенки, лица. Матка по размерам соответствует доношенному сроку беременности, не возбудима, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин. Выделений из половых путей нет.

Анализ мочи (cito): протеинурия – 2 г/л. Диурез снижен.

В приемном покое в/м введены дроперидол, папаверин, сибазон.

При допплерометрии: систоло-диастолическое отношение в артерии пуповины – 2,9 (в норма – не более 3,0); в правой маточной артерии – 2,7 (в норме – не более 2,4); в левой – 2,9 с дикротической выемкой.

Беременная на каталке переведена в палату интенсивной терапии родильного блока.

При влагалищном исследовании: шейка матки плотная, длиной 2 см, цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим.

1. Диагноз. Преэклампсия тяжелой степени. ПН1А

2. Возможные осложнения Развитие эклампсии, ПОНРП, ДН,ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, кровоизлияние в мозг

3. Акушерская тактика. Медикаментозное лечение,если через 2 часа нет эффекта,то кесарево сечение

Задача №10

 

Пациентка 24 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные (со сгустками) кровянистые выделения из половых путей, слабость.

Последняя менструация – два месяца назад. Вышеперечисленные жалобы появились накануне поступления в стационар.

Состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, АД – 90/60 мм рт.ст., пульс – 110 уд/мин, температура тела – 37⁰С.

При влагалищном исследовании: шейка матки размягчена, несколько укорочена, цервикальный канал пропускает палец. В области внутреннего зева определяется мягкая ткань. Матка увеличена до 6 недель беременности, мягковатая, чувствительная при пальпации. Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды глубокие, безболезненные. Выделения из половых путей – кровянистые, обильные.

 

1. Диагноз. Аборт в ходу

2. Что делать? Удаление плодного яйца с помощью кюретки

Задача №11

 

Женщина 29 лет доставлена в стационар бригадой скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе (больше – в правой подвздошной области), иррадиирующие в прямую кишку, головокружение, слабость, однократную потерю сознания.

Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация – 1,5 месяца назад. Половая жизнь с 26 лет, вне брака, от беременности не предохранялась.

Состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые бледные, АД – 100/60 мм рт.ст., пульс – 108 уд/мин, ритмичный, слабого наполнения. Температура тела – 37,2⁰С. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в нижних отделах (больше – в правой пахово-подвздошной области), симптомы раздражения брюшины справа слабо положительны.

При влагалищном исследовании: отмечается цианоз слизистой влагалищной части шейки матки, тело матки несколько больше нормы, пальпация ее затруднена, тракции за шейку матки резко болезненны, наружный зев закрыт. Пальпация области придатков затруднена из-за выраженной болезненности и напряжения мышц передней брюшной стенки. Отмечается выбухание заднего свода влагалища. Выделения из половых путей слизистые, скудные.

1. Диагноз. Трубный аборт

2. Дифференциальный диагноз. Обострение сальпингоофарита, маточный аборт, перекрут ножки яичника,апоплексия яичника.

3. Врачебная тактика. Удаление маточной трубы. Борьба с геморрагическим шоком(коллоиды и кристаллоиды(итт), гемостатики(дицинон(агрегант),антифибринолитики(гордокс(контрикал)),седативные средства, свежезамороженная плазма для восстановления гемостаза

Задача №12

 

В родильный дом поступила первородящая на сроке 40-41 неделя беременности с указанием на регулярные боли внизу живота в течение 2 часов.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Схватки по 25-30 сек через 5-6 мин, хорошей силы. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.

Размеры таза: 26-29-31-21 см. размер франка – 11 см. ромб Михаэлиса – 11х11 см. индекс Соловьева – 16 см. ОЖ – 99 см, ВДМ – 42 см.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 2 см, края средней толщины. Плодный пузырь цел. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет.

Через 3 часа излились светлые околоплодные воды.

Через 2 часа начались потуги по 50-55 сек через 1-2 мин. Состояние роженицы удовлетворительное. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд/мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 8-9 см, края толстые, отечные. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Кости черепа плотные. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кзади. Подтекают светлые околоплодные воды.

 

1. Диагноз. Беременность в сроке 40-41 неделя
Положение продольное затылочное предлежание
Вид и позицию нельзя определить по таким условиям задачи (не может быть малый родничок слева кзади при стреловидном шве в правом косом размере)
Истинное перенашивание
В родах
Клинически узкий таз

2. Дальнейший план ведения родов. кс в экстренном порядке

3. Его обоснование. Невозможность родов через ерп

шейка прижата головкой к костям таза
Возможен разрыв матки. +чем больше пройдет времени до кс,тем больше риск некроза шейки в послеоперационном периоде

Задача №13

 

Беременная 27 лет доставлена машиной скорой помощи в родильный дом в связи с доношенной беременностью и кровотечением из половых путей. В анамнезе одни нормальные роды и два искусственных аборта без осложнений. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в первом триместре. Со слов женщины, 2 часа тому назад начались регулярные схватки, а затем кровотечение со сгустками (около 300 мл).

Состояние роженицы средней тяжести. Пульс – 106-110 уд/мин, ритмичный, АД – 100/60 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные. Живот овоидной формы, безболезненный при пальпации. Схватки по 35-40 сек через 3-4 мин. Матка вне схватки расслабляется. Положение плода продольное, головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода до 160 уд/мин, ритмичное.

В условиях развернутой операционной произведено влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края средней толщины, открытие маточного зева – 2-3 см, плодный пузырь цел. По краю зева определяется губчатая ткань, во влагалище – сгустки крови в количестве 200-250 мл. Головка плода слегка прижата ко входу в малый таз.

 

1. Диагноз. Краевое предлежание плаценты

2. Врачебная тактика. Экстренное кесарево сечение

Задача №14

По направлению врача женской консультации в отделение патологии беременных доставлена женщина 27 лет с диагнозом: «Беременность 40-41 неделя. Головное предлежание. Водянка беременных».

Настоящая беременность – первая, протекала с явлениями угрожающего прерывания во втором и третьем триместрах. Трижды проводилось лечение в условиях стационара с использованием спазмолитиков, токолитиков, седативных препаратов. Общая прибавка веса – 14 кг, неравномерная.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Жалоб нет. АД – 120/80 мм рт.ст. Отмечаются отеки голеней. Родовой деятельности нет.

При влагалищном исследовании: шейка матки длиной 2 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды влагалища определяется предлежащая часть – головка плода, которая прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим. Экзостозов в малом тазу нет. Выделения из половых путей – светлые, слизистые.

При УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует по размерам доношенному сроку беременности, ПМП – 3000 г. Плацента по передней стенке матки, степень зрелости – G III, с петрификатами. Вод – нормальное количество. При допплерометрии: кровоток в системе мать-плацента-плод не нарушен. По данным КТГ признаков внутриутробной гипоксии плода не обнаружено.

В ОПБ в течение недели проводилось создание ГВГК-фона. При динамическом наблюдении за состоянием плода на КТГ отмечено снижение вариабельности базального ритма, появление спонтанных децелераций. При допплерометрии выявлена централизация плодового кровотока.

1. Диагноз. Переношенная беременность

2.Акушерская тактика и ее обоснование. Подготовка шейки матки к родам: амниотомия,ламинарии, простогландины,глюкоза) если нет эффекта через 12 часов-кесарево сечение

Задача №15

 

В отделение патологии беременных поступила повторнородящая 32 лет на сроке беременности 39 недель.

Из анамнеза: с 10-летнего возраста близорукость. В возрасте 21 года произведена склеропластика при миопии -8 Дптр. Первая беременность 10 лет назад завершилась своевременными оперативными родами (полостные акушерские щипцы в связи с миопией высокой степени). Настоящая беременность – вторая. В течение беременности субъективно отмечает снижение остроты зрения.

Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД – 110/70 мм рт.ст. на обеих руках. Пульс – 76 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Матка в нормальном тонусе, слегка возбудима при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 136 уд/мин.

Осмотр окулистом:

острота зрения OS: 0,06 (с коррекцией -9 Дптр = 0,6);

OD: 0,05 (с коррекцией -10 Дптр = 0,5).

Сетчатка по периферии истончена и перерастянута с мелкими дистрофическими участками и перераспределением пигмента.

 

1. Диагноз. Беременность 39 недель. Осложнение: миопия высокой степени

2. План родоразрешения и его обоснование. Плановое кесарево сечение

Задача №16

 

На диспансерном учете в женской консультации состоит беременная 25 лет. В анамнезе – один искусственный аборт и два самопроизвольных выкидыша в 20 и 24 недели беременности.

При очередной явке в женскую консультацию на сроке 17 недель беременности предъявляет жалобы на схваткообразные боли внизу живота. Матка при пальпации резко возбудима.

Беременная госпитализирована в стационар. При влагалищном исследовании отмечено укорочение шейки матки до 2 см и размягчение ее на всем протяжении. Цервикальный канал свободно проходим для одного пальца.

При УЗИ: плод соответствует по размерам сроку 17 недель беременности. Плацента по передней стенке матки; диаметр внутреннего зева – 2,4 см.

 

1. Диагноз. Угрожающий аборт на 17 неделе беременность

2. Врачебная тактика. Постельный режим, седативные средства,спазмолитики,физиотерапия

Задача №17

 

Беременная 30 лет доставлена в клинику в тяжелом состоянии с доношенной беременностью. Настоящая беременность – четвертая, предстоящие роды – первые. В анамнезе – три искусственных аборта без осложнений.

Данная беременность протекала без осложнений. На сроке 34 недель у женщины появились отеки голеней, повышение артериального давления до 150/100 мм рт. ст., в связи с чем она была госпитализирована в отделение патологии беременных родильного дома, где в течение недели получала комплексное лечение с положительным эффектом. Сегодня утром, в 9 ⁰⁰ часов, внезапно при отсутствии родовой деятельности появились боли в животе и кровянистые выделения из половых путей.

Объективно (на 10 ⁰⁰ часов утра): состояние очень тяжелое, кожные покровы бледные, холодный пот. Пульс – 120 уд/мин, слабого наполнения. АД – 90/50 мм рт. ст. На ногах – отеки. Матка напряжена, асимметрична за счет выбухания в области правого маточного угла, болезненна при пальпации. Части плода четко не определяются, сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей – кровянистые выделения в небольшом количестве. В анализе мочи – протеинурия 1,65⁰/₀₀.

 

1. Диагноз. Преэклампсия. Осложнение: ПОНРП

2. Тактика ведения. Остановка кровотечения(гемостатики). Кесарево сечение.

Задача №18

 

Беременная 19 лет обратилась к врачу 10 июня с жалобами на тошноту и рвоту до 8-9 раз в сутки, слабость, потерю веса.

В анамнезе: корь, краснуха, гепатит в 7 лет, дискинезия желчевыводящих путей в течение последних 3-х лет.

Менструации с 12 лет. Последняя менструация – с 15 апреля. Настоящая беременность – первая. Исходное АД – 115/70 мм рт.ст. В течение последних 10-14 дней отмечает отвращение к пище, тошноту, рвоту до 8-9 раз в сутки, слабость. За этот период потеряла в весе 1,5 кг.

Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Температура тела – 37,2⁰С. Язык сухой, обложен белым налетом. Имеется запах ацетона изо рта. В легких дыхание везикулярное. Пульс – 90 уд/мин, АД – 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стула не было; мочеиспускание редкое, в небольшом количестве.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Тело матки увеличено до 8 недель беременности. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненная. Мыс не достижим. Выделения из половых путей – слизистые, в небольшом количестве.

 

1. Диагноз. Токсикоз средней степени тяжести

2. Тактика ведения беременной. Стол 5, минеральная вода «магний донат», церукал. Р-р Глюкозы с аскорбиновой кислотой, антигистаминные препараты, фузоли с вит В6.

Задача №19

Пациентка 29 лет доставлена машиной скорой помощи в приемное отделение с жалобами на резкие боли внизу живота и общую слабость.

Менструальная функция не нарушена. Последняя менструация – 2 месяца назад. В анамнезе – одни роды и три искусственных аборта. В течение 3-х лет лечится по поводу хронического воспаления придатков матки. Ожидаемая менструация в срок не наступила. Женщина ощущала небольшую тошноту и нагрубание молочных желез. 8-го июня утром появились резкие боли в животе, сопровождавшиеся головокружением, кратковременным обморочным состоянием, тошнотой и рвотой. Боли иррадиировали в прямую кишку.Состояние тяжелое, кожа и видимые слизистые бледные. АД – 80/55 мм рт.ст. Живот несколько напряжен, резко болезненный при пальпации в нижних отделах, где имеются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии в нижних отделах отмечается притупление перкуторного звука. При перемещении на бок – границы притупления смещаются на ту же сторону.При влагалищном исследовании: слизистая влагалища бледная. Шейка матки цилиндрической формы, из цервикального канала – незначительные темные кровянистые выделения. Задний свод выбухает, резко болезненный при пальпации. Матка несколько увеличена, мягковатая, болезненная при перемещении. Справа в области придатков определяется образование овоидной формы, тестоватой консистенции, без четких границ, резко болезненное при исследовании. Слева придатки определить не удается.

 

1. Диагноз и его обоснование. Эктопическая беременность по типу трубный аборт.

2. Врачебная тактика. Лапаротомия с удалением маточной трубы, санации брюшной полости. Восстановление кровопотери с кровезаменителями: полиглюкин. Свежезамороженная плазма. ИТТ. АБ.

Задача №20

Беременная 25 лет доставлена машиной скорой помощи в обсервационное отделение родильного дома с жалобами на резкую боль в правой поясничной области, повышение температуры тела до 37,5⁰С, периодический озноб. Срок беременности – 21-22 недели.

Из анамнеза: менструальная функция без особенностей. Беременность – первая. Начиная с 16-17 недель, имела место периодическая тянущая боль в поясничной области, чаще справа. Ухудшение состояния (повышение температуры тела, озноб и появление резких болей) отметила сегодня, в связи с чем вызвала бригаду скорой помощи.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Отеков нет. АД – 110/70-115/70 мм рт. ст. Симптом Пастернацкого резко положителен справа. Живот увеличен за счет беременной матки, соответствующей 21-22 неделям беременности.

Клинический анализ крови (cito): Hb – 116 г/л, лейкоциты – 12,5х10^-9/л (со смещение лейкоцитарной формулы влево), СОЭ – 50 мм/ч.

Общий анализ мочи (cito): отн. плотность – 1021, реакция – нейтральная, белок – 0,132 г/л, эпителий – плоский, лейкоциты – 20-25 в поле зрения, бактерии – много.

Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты – 20000, эритроциты – 2000, цилиндры – 250.

При УЗИ почки расположены в типичном месте, контуры их четкие, ровные, подвижность почек при дыхании сохранена. Размеры: правая – 122х63 мм, левая – 112х56 мм. Чашечно-лоханочная система слева не расширена, справа – имеется дилатация почечной лоханки до 80х50 мм и чашечек до 30 мм. Конкременты не визуализируются.

1. Диагноз. Острый гестационный пиелонефрит

2. Тактика ведения беременной. Диуретики.АБ. спазмолитики.седативные средства.витаминотерапия

Задача №21

 

Первобеременная 23 лет поступила в родильный дом по направлению врача женской консультации при сроке беременности – 36 недель.

Практически здорова, менструальная функция не нарушена, половая жизнь – с 22 лет, в браке.

С 28 недель отмечается патологическая прибавка массы тела, по поводу чего женщина проводила разгрузочные дни. С 30 недель – обнаружены следы белка в моче. Лечение проводили в амбулаторных условиях. В связи с повышением АД до 140/100 мм рт. ст. и прибавкой массы тела за последние 2 недели на 2 кг пациентка направлена в стационар.

При поступлении состояние удовлетворительное. АД – 140/100-130/90 мм рт. ст., отеки голеней, стоп и передней брюшной стенки. Диурез снижен.

При исследовании глазного дна выявлена ангиопатия сетчатки.

При УЗИ плод соответствует 34-35 неделям беременности. При допплерометрии определяются нарушения кровотока в системе мать-плацента-плод 1Б степени.

 

1. Диагноз. Преэклампсия тяжелой степени. СЗРП 2 степени. ПН 2 степени.

2. Тактика ведения беременной. Кесарево сечение в плановом порядке.

Задача №22

 

Беременная 29 лет (срок беременности – 27-28 недель) доставлена машиной скорой помощи с жалобами на боли в поясничной области (больше справа), иррадиирующие по внутренней поверхности бедра, учащенное мочеиспускание, озноб, слабость, повышение температуры тела до 39⁰С, периодические тянущие боли в нижних отделах живота.

Из анамнеза: с 13-летнего возраста имеется хронический пиелонефрит. Менструальная функция без особенностей. Состоит на учете в женской консультации с 6-7–недельного срока беременности. На протяжении наблюдения в общих анализах мочи регистрируется постоянная лейкоцитурия (10-15 в поле зрения), умеренная протеинурия (до 1 г/сут), цилиндрурия.

Состояние при поступлении – тяжелое. Кожные покровы лица гиперемированы, температура тела – 38,9⁰С, ЧСС – 94 уд/мин, пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 115/70-110/60 мм рт. ст. Симптом поколачивания резко положителен с обеих сторон (больше справа). Матка в нормальном тонусе. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 144 уд/мин.

При УЗИ почки расположены в типичном месте, контуры их четкие, ровные. Подвижность почек сохранена. Чашечно-лоханочная система (ЧЛС) левой почки гиперэхогенна, не дилатирована. ЧЛС правой почки расширена: визуализируются почечные чашечки (до 14 мм) и почечная лоханка до 24 мм; в последней – конкремент 8 мм.

 

1. Предполагаемый диагноз. Беременность 27-28 недель. Осложнение: обострение хронического пиелонефрита, мкб

2. Врачебная тактика. Лечение пиелонефрита:диета,витаминотерпаия,диуретики, аб

Задача №23

 

 

Машиной скорой помощи доставлена в родильный дом повторнобеременная 24 лет с диагнозом: «Беременность 24 недели. Головное предлежание. Угроза прерывания беременности».

Жалобы на боли в области живота, повышение температуры, однократную рвоту.

Из анамнеза: корь, краснуха, пневмония в детстве. Менструальная функция не нарушена. Гинекологические заболевания отрицает. Первая беременность два года назад закончилась искусственным абортом. Настоящая беременность – вторая. В 8-9 недель находилась на стационарном лечении по поводу раннего токсикоза.

Заболевание развилось остро, утром, началось с появления болей в околопупочной области, которые сопровождались тошнотой и однократной рвотой. Беременная обратилась к врачу женской консультации и была госпитализирована по наряду скорой помощи в сопровождении фельдшера.

Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы нормальной окраски. Температура тела – 37,5⁰С. Язык сухой, обложен белым налетом. Пульс – 94 уд/мин, АД – 115/70 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное. Живот при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где определяется слабо положительный симптом раздражения брюшины. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание не нарушено, стул был вчера, оформленный.

Матка увеличена до 24 недель беременности, высота стояния дна матки – на уровне пупка. Тонут матки нормальный, пальпация ее безболезненная. Положение плода продольное, головка плода расположена над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 146 уд/мин.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы и влагалище без особенностей. Шейка матки длиной 2,5 см, отклонена кзади, плотная, наружный зев закрыт. Через своды влагалища определяется головка плода, подвижная над входом в малый таз. Мыс не достигается. Выделения слизистые, в небольшом количестве.

Анализ крови (cito): Hb – 120 г/л, лейкоциты – 15,5х10^-9/л (со сдвигом лейкоцитарной формулы влево), СОЭ – 30 мм/час.

Анализ мочи (cito): прозрачность – полная, цвет – соломенно-желтый, отн. плотность – 1020, белок – нет, лейкоциты – нет.

 

1. Предполагаемый диагноз. Острый аппендицит

2. Тактика ведения беременной. Аппендэктомия

Задача №24

 

В родильный дом поступила первородящая 26 лет в сроке беременности 38-39 недель с регулярной родовой деятельностью, развившейся в 10 ⁰⁰ ч утра. В 9 ⁰⁰ ч излились светлые околоплодные воды.

Из анамнеза: настоящая беременность – третья. Предыдущие закончились искусственными абортами по желанию женщины до 12 недель беременности. Последний аборт осложнился гематометрой, по поводу чего производилось повторное выскабливание стенок полости матки. Данная беременность протекала с явлениями угрожающего выкидыша в ранние сроки. ОЖ – 102 см, ВДМ – 34 см.

При осмотре в 16 ⁰⁰: схватки по 15-20 сек, через 6-7 мин. Матка между схватками расслабляется полностью. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, до 144 уд/мин.

При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева – 3 см, края средней толщины. Плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Подтекают светлые околоплодные воды.

 

1. Как оценить характер родовой деятельности? Слабость родовой деятельности

2. Каковы предрасполагающие факторы? ЧАСТЫЕ ВЫСКАБЛИВАНИЯ,БЕРЕМЕННОСТИ

3. Дальнейшая тактика ведения. Вв окситоцин

Задача №25

 

В 3 часа 30 минут в родильный дом машиной скорой помощи доставлена повторнородящая 28 лет со сроком беременности – 41-42 недели.

Настоящая беременность – вторая. Первая беременность 2 года назад закончилась своевременными родами.

При поступлении женщина предъявляет жалобы на тянущие и нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, беспокоящие в течение последних суток (предыдущую ночь – не спала).

Матка возбудима при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Высота стояния дна матки над лоном – 36 см, окружность живота – 100 см. Размеры таза: 26-28-31-21 см. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, до 140 уд/мин.

Влагалищное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище – емкое. Шейка матки укорочена до 0,5 см, мягкая, центрирована, цервикальный канал проходим для 2-х пальцев. Плодный пузырь цел, плоский. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Мыс не достижим, экзостозов в малом тазу нет.

 

1. Акушерский диагноз. Переношенная беременность

2. Тактика врача родильного дома. Амниотомия. Стимуляция раскрытия шейки матки с помощью ламинарий, простагландинами. Если через 12 часов эффект отрицательный-кесарево сечение.

Задача №26

 

Бригада скорой помощи прибыла по вызову к женщине 25 лет, предъявляющей жалобы на неоднократную рвоту, сильные головные боли, боли в эпигастральной области. Заболевание связывает с приемом острой и соленой пищи в гостях.

Женщина заторможена, на вопросы отвечает с трудом. Пульс – 120 уд/мин, напряжен. АД – 160/100 мм рт. ст. Кожные покровы бледные. Отмечаются выраженные отеки голеней и передней брюшной стенки.

Живот увеличен в объеме за счет беременной матки, окружность живота – 95 см, пупок выпячен.

Со слов родственников удалось выяснить, что у женщины беременность сроком 38 недель, в женской консультации она не наблюдалась. В последние 2 недели отмечала появление отеков, уменьшение диуреза. Общая прибавка массы тела за беременность составила 15 кг.

 

1. Диагноз. Преэклампсия. Тяжелой степени. Беременность 38 недель.

2. Тактика врача скорой помощи. Немедленная госпитализация.Контроль АД. Кортикостероиды.

3. Тактика врача родильного дома. Антигипертензивная терапия(эуфеллин,нифедепин, нитропруссид натрия); антиоксидантная терапия: токоферол. Диуретики. Седативные+психотропные(диазепам).итт

Задача №27

 

Пациентка 24 лет обратилась к врачу женской консультации с жалобами на периодически повторяющиеся приступообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей. Последняя менструация со 2-го по 5-е февраля, скудная. Первая беременность 3 года назад закончилась искусственным абортом.