Тема: внематочная беременность 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Тема: внематочная беременность



Практическое занятие № 5

ТЕМА: ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Цели занятия:

На основе знаний этиологии, патогенеза развития внематочной беременности, классификации, клиники, особенностей течения заболевания в зависимости от локализации внематочной беременности, осложнений, алгоритма диагностики, методов лечения и профилактики научить:

· Клинико-инструментальной и лабораторной диагностике внематочной беременности;

· Проведению дифференциального диагноза внематочной беременности;

· Интерпретации данных УЗИ;

· Тактике лечения внематочной беременности в зависимости от локализации внематочной беременности;

· Оказанию неотложной помощи при внутрибрюшном кровотечении;

· Проведению профилактических мероприятий, и составлению плана диспансерного наблюдения при внематочной беременности.

 

Базисные знания:

-анатомия половых органов, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток (кафедра нормальной анатомии, учебник» Анатомия человека» М.Т.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович, С-Пб, «Гиппократ»,1997г., учебник для студентов мед. вузов.).

-морфология эндометрия при нормальном менструальном цикле и внематочной беременности (кафедра патологической анатомии. Учебник в 2 томах. М.А.Пальцев, Н.М.Аничков,2-е изд.-М.:Медицина-2005-829с.)

 

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 900, окончание в 1215 .

 

Место проведения: клиническая база кафедры – роддом ГКБ № 8 (гинекологические отделения).

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

Для курации подбираются больные в гинекологическом отделении с подозрением на ВБ или послеоперационные.

При проведении занятия используются таблицы, методические рекомендации, журнальные статьи, тесты, ситуационные задачи.

 

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин. Вводное слово преподавателя Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестирование).
45 мин. Курация больных под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 2-3 человека. Каждая группа получает для курации больную с диагнозом «ВБ». Студенты выясняют жалобы больной, собирают анамнез болезни и жизни, проводят объективное исследование, формулируют предварительный диагноз и составляют алгоритм обследования и лечения. После курации студенты знакомятся с историей болезни, получают дополнительную информацию по анамнезу и данные дополнительных методов исследования. На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
60 мин. Клинический разбор больных с ВБ. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза, объективного обследования. Выявляются этиологические факторы развития заболевания. Акцентируется внимание студентов на выявлении клинических симптомов ВБ. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза согласно классификации. Составляется план оперативного лечения, диспансерного наблюдения. Моделируются ситуации по оказанию экстренной помощи при внутрибрюшном кровотечение при ВБ. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов.
30 мин. Посещение кабинета ультразвукового исследования.
25 мин. Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность проблемы.

Внематочная беременность (ВБ), или эктопическая, это общий термин, характеризующий любую беременность, развивающуюся после имплантации бластоцисты в любое другое место, кроме эндометриальной выстилки. Беременность, возникающую в каком – либо месте брюшной полости, называют абдоминальной, а беременность, развивающуюся в маточной трубе, шейке матки, яичнике – трубной, шеечной, яичниковой соответственно.

Несмотря на эффективное хирургическое лечение ВБ, во многих странах мира она остается основной причиной материнской смертности вообще, а, кроме того, в настоящий момент является наиболее распространенной причиной смертности в течении первой половины беременности. Это можно объяснить катастрофическим увеличением частоты развития ВБ за последние 30 лет, обусловленного пандемией ЗППП и увеличением числа оперативных вмешательств на придатках, а также оплодотворением, транспортировкой и имплантацией эмбриона в матку. Все это наряду с факторами окружающей среды в конечном итоге способствует повышению частоты ВБ.

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения ВБ, она по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т.к. наблюдается в 7,4 – 19,7 случаев на 1000 беременностей. За последние 30 лет число случаев ВБ возросло с 0,5 до 2%. На фоне неблагоприятной демографической ситуации в России ВБ является одной из составляющих репродуктивных потерь, существенно влияющих на показатели рождаемости. Среди причин материнской смертности в нашей стране ВБ занимает 4-е место, уступая абортам, кровотечениям при беременности и гестозу. На ее долю в 1995 году приходилось 7, 3%, в 1999 г. уже 8,9%. Отдаленные последствия данной патологии – вторичное бесплодие, спаечный процесс в малом тазу и высокая вероятность повторной ВБ (30%).

Эктопической (внематочной, несвоеместной) называется беременность, если плацентация оплодотворенной яйцеклетки произошла вне полости матки. Частота этого заболевания среди всех гинекологическихбольных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. (1 на 200 беременностей). Материнская смертность при ВБ достаточна высока, поскольку кровотечение и шок развиваются быстро, а диагностика эктопической беременности бывает затруднена.

Классификация:

Международная классификация болезней различает следующие формы эктопической беременности (ЭБ).

I. Абдоминальная (брюшная)

1) первичная - яйцеклетка имплантируется к брюшине, сальнику, кишечнику и т.д.,

2) вторичная - плодное яйцо изгнанное из трубы (трубный аборт) вновь

имплантируется и развивается чаще сбоку и кзади от матки.

II. Трубная.

1) беременность в маточной трубе,

2) разрыв маточной трубы,

3) трубный аборт,

III. Яичниковая беременность.

1) интрафолликулярная - сперматозоид проникает в полость фолликула и

оплодотворяет там яйцеклетку,

2) овариальная- плодное яйцо после оплодотворения прививается на

поверхности яичника.

IV. Другие формы внематочной беременности.

1) шеечная,

2) комбинированная,

3) в роге матки,

4) внутрисвязочная,

5) в брыжейке матки,

6) неуточненная.

Кроме того различают часто вебреганащиеся формы - трубная и редко встречающаяся (яичниковая, брюшная, беременность в рудиментральном роге).

Частота трубной беременностисоставляет 98,5%, яичниковой - 0,1-0,2%, брюшной - 0,4%, беременность в рудиментарном роге - 0,19%.

Этиология

I. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит 30-50%.

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особонности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

II. Сужение маточной трубы.

1. Врожденные дефекты маточной трубы.

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Туберкулез труб.

6. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости.

7. Хирургические вмешательства на трубах (пластические операции).

8. Инфантилизм полового аппарата.

III. Нарушение миграции оплодотворенной яйцеклетки. У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (ZB: из правого яичника в левую трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворенная яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

IV. ВМС - эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

V. ЭКО- особенно высокая частота после экстракорпорального оплодотворения или пересадки эмбриона.

Теории патогенеза

1. Нарушение транспортной функции маточных труб.

а) нарушение проходимости,

б) нарушение сократительной деятельности.

2. Овулогенная теория - нидационные свойства яйцеклетки проявляются раньше

времени.

3. Нарушение миграции яйцеклетки (внешняя и внутренняя миграция).

Механизм патогенеза.

В трубе формируется плодовместилище, внутренней капсулой которого служит слизистая оболочка. Наружной капсулой является стенка трубы с мышечными и соединительнотканными элементами. Ворсины хориона внедряясь в стенку трубы, вызывают ее разрушение. Происходит расплавление стенки и образуется слой фибринозного некроза. Возникают деструктивные изменения кровеностных сосудов и нервных волокон стенки трубы, которая истончается плодным яйцом.

Прерывание внематочной беременности происходит, как правило, на сроке 4-6 недель.

Варианты клинического течения:

1. Прогрессирующая трубная беременность.

2. Прервавшаяся трубная беременность.

а) по типу трубного аборта,

б) по типу разрыва трубы.

Диагностика

I. Диагностика основывается на данных анамнеза, жалоб больной, данных объективного осмотра, бимануального исследования и данных дополнительных методов исследования (лабораторных, эндоскопических).

II. При подозрении на внематочную беременность показана пункция брюшной полости через задний свод (кульдоцентез).

Показания к пункции:

1. Нависание сводов влагалища.

2. Резкая болезненность при пальпации заднего свода (“крик Дугласа”).

3. Резкая болезненность при смещении шейки матки кпереди.

4. Иррадияция болей в прямую кишку.

5. Продолжающиеся кровянистые выделения из половых путей в сочетании с болевым синдромом и характерным анамнезом.

Результат пункции брюшной полости через задний свод может быть:

1. Положительный.

2. Сомнительный.

3. Отрицательный.

 

При положительной пункции.

· характеристика пунктата - дефибринированная кровь темного цвета, наличие мелких сгустков, несвертывается.

· при микроскопии этой крови - если кровь свежая, выявляется ранняяя стадия аггмотикации: эритроциты склеиваются и образуют “монетные столбики”

· если кровь излилась давно - ыщелоченные эритроциты, которые в стадии распада имеют вид “тутовых ягод”, затем приобретают вид “теней”, расположенных в виде “рыбьей чешуи”

Отрицательная и сомнительная пункция не исключает внематочную беременность.

 

III. Аспирационная биопсия эндометрия - картина цитологического и гистологического исследования - децидуальная ткань, отсутствие хориона. Децидуальные клетки мельче, чем при маточной беременности. Феномен Арнас-Стелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазия, гипетрофия.

IV. Определение хорионического гонадотропина в моче. Положительная реакция на ХГ (2000ЕД) свидетельствует о прогрессирующей внематочной беременности. При прервавшейся внематочной беременности 2-3 дня назад - реакция отрицательная. Более информативного определения в сыворотке крови b субъединицы ХГТ, которая в 100% случаев положительная (в отличие от реакции в моче).Определение уровней b-ХГ в сыворотке крови в пунктате дугласова пространства позволяет также выявить внематочную беременность, при которой концентрация b-ХГ крови ниже его уровня в пунктате.

V.Селективная сальпингография позволяет диагностировать внематочную беременность на ранних сроках. Ее применение связано с использованием консервативных методов лечения внематочной беременности, о которых будет сказано ниже.

VI. УЗИ органов малого таза и трансвагинальное УЗИ позволяют отдифференцировать маточную и внематочную беременность.

VII.Лапароскопия и кульдоскопия дает возможность осмотра маточных труб, если диагноз вызывает сомнение.

Лечение.

В современной практике применяются радикальные (сальпингэктомия) и консервативные хирургические и нехирургические методы лечения. Выбор метода хирургического вмешательства определяет, во-первых, заинтерессованность женщины в сохранении репродукции и, во-вторых, конкретная клиническая ситуация.

Прогноз.

В 40% случаев беременность невозможна. Из 60% вновь забеременевших, у 12% - повторно возникает эктопическая беременность, а у 15-20% возможен спонтанный аборт (невынашивание). При повторной трубной беременности на ранней стадии возможно оперативное вмешательство с целью сохранения трубы.

 

Учебная карта занятия:

I. Задания для контроля исходных и конечных знаний студентов по теме (перечень вопросов для собеседования):

  1. Основные этиологические факторы и патофизиология развития ВБ.
  2. Классификация ВБ.
  3. Клиническая картина ВБ в зависимости от локализации.
  4. Диагностика и дифференциальный диагноз ВБ.
  5. Методы исследования при ВБ.
  6. Тактика ведения больной с нарушенной ВБ,
  7. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при подозрении на ВБ.
  8. Тактика лапаротомных хирургических вмешательств при ВБ.
  9. Эндоскопические хирургические вмешательства при ВБ.
  10. Лечение при рецидивирующей ВБ.
  11. Осложнения хирургического метода лечения ВБ,
  12. Результаты хирургического лечения ВБ.
  13. Консервативное лечение ВБ.
  14. Принципы оптимального ведения редких форм ВБ.

 

II. Задания для обучения студентов по теме в соответствии с указанным уровнем освоения.

Тесты для самоконтроля

Основная.

  1. Акушерство и гинекология/перевод с англ., доп.//гл. ред. Савельева Г.М.-М.:ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997-735с.-ISBN5-88816-004-0.Obstetrics and Gynecology// Ed. by Willcam W.B. Ir. // Philadelphia, Williams & Wilkins.
  2. Василевская Л.Н., Грищенко В.И., Щербина Н.А.,Юровская В.П. Гинекология/Серия «Учебники, учебные пособия» - Ростов-на-Дону: Феникс, 2002-576с.
  3. Гинекология: Учебник для ВУЗов/под редакцией Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко-3-е изд., испр.-М.:ГЭОТАР-Медиа,2004-432.

Дополнительная.

  1. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Оперативная гинекология – хирургические энергии: Руководство. – М.: Медицина, Антидор, 2000. – 860 с.
  2. Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменомаузы. Практ. Руководство для врачей. / под ред. Э.К. Айламазяна. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. с. 186-194.

 

 

Методическая разработка практических занятий рассмотрена на заседании кафедры от

«___» _____________ 20___ г. (протокол №___)

 

Заведующий кафедрой _______________________________Долгушина

Практическое занятие № 5

ТЕМА: ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ

Цели занятия:

На основе знаний этиологии, патогенеза развития внематочной беременности, классификации, клиники, особенностей течения заболевания в зависимости от локализации внематочной беременности, осложнений, алгоритма диагностики, методов лечения и профилактики научить:

· Клинико-инструментальной и лабораторной диагностике внематочной беременности;

· Проведению дифференциального диагноза внематочной беременности;

· Интерпретации данных УЗИ;

· Тактике лечения внематочной беременности в зависимости от локализации внематочной беременности;

· Оказанию неотложной помощи при внутрибрюшном кровотечении;

· Проведению профилактических мероприятий, и составлению плана диспансерного наблюдения при внематочной беременности.

 

Базисные знания:

-анатомия половых органов, кровоснабжение, иннервация и лимфоотток (кафедра нормальной анатомии, учебник» Анатомия человека» М.Т.Привес, Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович, С-Пб, «Гиппократ»,1997г., учебник для студентов мед. вузов.).

-морфология эндометрия при нормальном менструальном цикле и внематочной беременности (кафедра патологической анатомии. Учебник в 2 томах. М.А.Пальцев, Н.М.Аничков,2-е изд.-М.:Медицина-2005-829с.)

 

Продолжительность занятия: 4 часа. Начало в 900, окончание в 1215 .

 

Место проведения: клиническая база кафедры – роддом ГКБ № 8 (гинекологические отделения).

 

Методическое и материально-техническое оснащение:

Для курации подбираются больные в гинекологическом отделении с подозрением на ВБ или послеоперационные.

При проведении занятия используются таблицы, методические рекомендации, журнальные статьи, тесты, ситуационные задачи.

 

Хронометраж практического занятия (пятиминутные перерывы между занятиями):

20 мин. Вводное слово преподавателя Преподаватель объясняет студентам актуальность темы, сообщает студентам цель и план занятия. Контроль исходного уровня знаний (тестирование).
45 мин. Курация больных под руководством преподавателя. Студенты разбиваются на группы по 2-3 человека. Каждая группа получает для курации больную с диагнозом «ВБ». Студенты выясняют жалобы больной, собирают анамнез болезни и жизни, проводят объективное исследование, формулируют предварительный диагноз и составляют алгоритм обследования и лечения. После курации студенты знакомятся с историей болезни, получают дополнительную информацию по анамнезу и данные дополнительных методов исследования. На основании полученных сведений студенты обосновывают клинический диагноз и составляют план лечения.
60 мин. Клинический разбор больных с ВБ. Проводится анализ жалоб, данных анамнеза, объективного обследования. Выявляются этиологические факторы развития заболевания. Акцентируется внимание студентов на выявлении клинических симптомов ВБ. Обсуждается правильность обоснования диагноза, формулировка диагноза согласно классификации. Составляется план оперативного лечения, диспансерного наблюдения. Моделируются ситуации по оказанию экстренной помощи при внутрибрюшном кровотечение при ВБ. В обсуждении принимает участие вся группа. Преподаватель ведет дискуссию, задает наводящие вопросы, корректирует ответы студентов.
30 мин. Посещение кабинета ультразвукового исследования.
25 мин. Итоговый контроль. Решение ситуационных задач. Заключительное слово преподавателя. Задание на дом.

Содержание темы:

Актуальность проблемы.

Внематочная беременность (ВБ), или эктопическая, это общий термин, характеризующий любую беременность, развивающуюся после имплантации бластоцисты в любое другое место, кроме эндометриальной выстилки. Беременность, возникающую в каком – либо месте брюшной полости, называют абдоминальной, а беременность, развивающуюся в маточной трубе, шейке матки, яичнике – трубной, шеечной, яичниковой соответственно.

Несмотря на эффективное хирургическое лечение ВБ, во многих странах мира она остается основной причиной материнской смертности вообще, а, кроме того, в настоящий момент является наиболее распространенной причиной смертности в течении первой половины беременности. Это можно объяснить катастрофическим увеличением частоты развития ВБ за последние 30 лет, обусловленного пандемией ЗППП и увеличением числа оперативных вмешательств на придатках, а также оплодотворением, транспортировкой и имплантацией эмбриона в матку. Все это наряду с факторами окружающей среды в конечном итоге способствует повышению частоты ВБ.

Несмотря на современные успехи ранней диагностики и лечения ВБ, она по-прежнему представляет собой серьезную медико-социальную проблему, т.к. наблюдается в 7,4 – 19,7 случаев на 1000 беременностей. За последние 30 лет число случаев ВБ возросло с 0,5 до 2%. На фоне неблагоприятной демографической ситуации в России ВБ является одной из составляющих репродуктивных потерь, существенно влияющих на показатели рождаемости. Среди причин материнской смертности в нашей стране ВБ занимает 4-е место, уступая абортам, кровотечениям при беременности и гестозу. На ее долю в 1995 году приходилось 7, 3%, в 1999 г. уже 8,9%. Отдаленные последствия данной патологии – вторичное бесплодие, спаечный процесс в малом тазу и высокая вероятность повторной ВБ (30%).

Эктопической (внематочной, несвоеместной) называется беременность, если плацентация оплодотворенной яйцеклетки произошла вне полости матки. Частота этого заболевания среди всех гинекологическихбольных, поступающих в стационар, колеблется от 1 до 6%. (1 на 200 беременностей). Материнская смертность при ВБ достаточна высока, поскольку кровотечение и шок развиваются быстро, а диагностика эктопической беременности бывает затруднена.

Классификация:

Международная классификация болезней различает следующие формы эктопической беременности (ЭБ).

I. Абдоминальная (брюшная)

1) первичная - яйцеклетка имплантируется к брюшине, сальнику, кишечнику и т.д.,

2) вторичная - плодное яйцо изгнанное из трубы (трубный аборт) вновь

имплантируется и развивается чаще сбоку и кзади от матки.

II. Трубная.

1) беременность в маточной трубе,

2) разрыв маточной трубы,

3) трубный аборт,

III. Яичниковая беременность.

1) интрафолликулярная - сперматозоид проникает в полость фолликула и

оплодотворяет там яйцеклетку,

2) овариальная- плодное яйцо после оплодотворения прививается на

поверхности яичника.

IV. Другие формы внематочной беременности.

1) шеечная,

2) комбинированная,

3) в роге матки,

4) внутрисвязочная,

5) в брыжейке матки,

6) неуточненная.

Кроме того различают часто вебреганащиеся формы - трубная и редко встречающаяся (яичниковая, брюшная, беременность в рудиментральном роге).

Частота трубной беременностисоставляет 98,5%, яичниковой - 0,1-0,2%, брюшной - 0,4%, беременность в рудиментарном роге - 0,19%.

Этиология

I. Инфекция органов малого таза. Хронический сальпингит 30-50%.

1. Инфекционный процесс в слизистой оболочке маточной трубы ведет к фиброзу и рубцовым изменениям, нарушающим транспортную функцию трубы из-за ее сужения, формирования ложного хода, изменения реснитчатого эпителия и неполноценной перистальтики. Все эти особонности задерживают продвижение оплодотворенной яйцеклетки, способствуя ее имплантации в трубе.

2. Хронические воспалительные заболевания органов малого таза обычно поражают обе маточные трубы. Частота повторной эктопической беременности во второй трубе составляет 10-15%.

II. Сужение маточной трубы.

1. Врожденные дефекты маточной трубы.

2. Доброкачественные опухоли или кисты трубы.

3. Фибромиомы матки в области трубного угла.

4. Эндометриоз труб.

5. Туберкулез труб.

6. Околотрубные спайки, возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости.

7. Хирургические вмешательства на трубах (пластические операции).

8. Инфантилизм полового аппарата.

III. Нарушение миграции оплодотворенной яйцеклетки. У большинства женщин желтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности.

1. При внешней миграции (ZB: из правого яичника в левую трубу через брюшную полость или наоборот) бластоциста успевает настолько увеличиться, что не проходит через узкий перешеек трубы.

2. Оплодотворенная яйцеклетка может также пройти через матку (внутренняя миграция) и попасть в противоположную трубу.

IV. ВМС - эктопическая беременность возникает при использовании ВМС.

V. ЭКО- особенно высокая частота после экстракорпорального оплодотворения или пересадки эмбриона.

Теории патогенеза

1. Нарушение транспортной функции маточных труб.

а) нарушение проходимости,

б) нарушение сократительной деятельности.

2. Овулогенная теория - нидационные свойства яйцеклетки проявляются раньше

времени.

3. Нарушение миграции яйцеклетки (внешняя и внутренняя миграция).

Механизм патогенеза.

В трубе формируется плодовместилище, внутренней капсулой которого служит слизистая оболочка. Наружной капсулой является стенка трубы с мышечными и соединительнотканными элементами. Ворсины хориона внедряясь в стенку трубы, вызывают ее разрушение. Происходит расплавление стенки и образуется слой фибринозного некроза. Возникают деструктивные изменения кровеностных сосудов и нервных волокон стенки трубы, которая истончается плодным яйцом.

Прерывание внематочной беременности происходит, как правило, на сроке 4-6 недель.

Варианты клинического течения:

1. Прогрессирующая трубная беременность.

2. Прервавшаяся трубная беременность.

а) по типу трубного аборта,

б) по типу разрыва трубы.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 310; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 54.196.248.93 (0.096 с.)