Карта сестринского обследования пациента

Наименование учреждения:

Отделение:

Дата и время проведения сестринского обследования:

Проведено в отделении койко-дней: 7 дней

Направлен в стационар по экстренным показаниям:

да, нет, через ____ часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)

1.Фамилия, имя, отчество: ЗАШИФРОВАНО

2.Пол: жен

3.Возраст: 45 лет

4.Постоянное место жительства (вписать город): г. Воронеж

5.Место работы, профессия, должность: Машбюро, Машинистка

(для учащихся - место учебы; для детей - название детского учреждения, школы; для инвалидов род и группа инвалидности, ИОВ /да, нет/ (подчеркнуть)

6. Побочное действие лекарств:

___________________________ не выявлено_______________________________

(название препаратов, характер побочного действия)

7.Врачебный диагноз: Варикозная болезнь поверхностных вен нижних конечностей.

Сестринское обследование

СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

1. Причина обращения:

Пациента беспокоят выступающие вены в области правой голени, тяжесть в ногах, отёки ног к вечеру (больше правая нога).

2. Источник информации (подчеркнуть ): пациент,медицинские документы, медперсонал, семья, другие источники.

3. Жалобы пациента (на момент курации) с их детализацией

Пациентка на стационарном лечении. На момент курации предъявляет следующие жалобы: выступают вены на правой голени, ноги отекают после долгого пребывания на ногах, к вечеру появляется тяжесть в ногах.

История болезни

С какого времени считает себя больным

После рождения второго ребёнка в 1998 году.

Начало заболевания (когда и как появились первые проявления, их характер)

Первые признаки появились во время второй беременности, пациентка заметила резко выраженный венозный рисунок на правой голени, отёки ног, тяжесть в ногах после долгих прогулок.

Течение заболевания ( последовательность проявления, периоды обострения и ремиссии, способы лечения, последнее ухудшение состояния)

Первые признаки заболевания у пациентки появились на фоне второй половины второй беременности: появление сосудистого рисунка, отёки ног, тяжесть в ногах. После родов симптомы сохранились, к врачу не обращалась из-за занятости и занятиями с ребёнком. Ухудшение состояния отметила после возвращения на работу после декретного отпуска, когда нагрузка на ноги усилилась: ноги стали сильно уставать и отекать, вены сильно набухали, симптомы более выражены на правой ноге. Настоящее ухудшение самочувствия появилось месяц назад: отёки не проходили к утру, вены резко расширены.

История жизни

Условия, в которых рос и развивался (развитие до школы, с какого возраста пошел в школу, успеваемость, сколько классов окончил, где учился далее, работает по специальности или нет)

Пациентка росла и развивалась нормально, училась и работала по специальности.

Профессионально-производственные вредности ( условия труда, проф. вредности)

Работа машинистки предполагает сидячий образ жизни. Первую половину дня проводит в сидячем положении, вторую – на ногах.

Перенесенные заболевания (включая детские)

Ангина, тонзиллит, ОРВИ.

Операции

Тонзилэктомия

Сексуальная жизнь ( возраст, проблемы, предохранение; начало менструаций: периодичность, обильность, длительность; количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза – с какого возраста )

Менструации начались в 13 лет, регулярные, безболезненные. Беременности две, родов двое.

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарств, бытовой химии, пищи, характер аллергической реакции: крапивница, отек Квинке, вазомоторный ринит и др.)

Признаков аллергической реакции на продукты, лекарственные средства, животных не выявлено.

· Привычные интоксикации (курение, алкоголь, наркотики, лекарства)

Пациентка не курит, алкогольные напитки употребляет по праздникам, наркотики не употребляет.

· Наследственность (отмечается здоровье и причины смерти родителей, братьев, сестер, особое внимание уделяется патологии, имеющей отношение к заболеванию)

Не отягощена