Стабильная и регрессирующая неврологическая симптоматика

Детей со стабильной (не прогрессирующей) неврологической патологией (в отсутствие афебрильных судорог), с болезнью Дауна, ДЦП, последствиями травм или острых заболеваний, последствиями перинатальной энцефалопатии – вакцинируют по календарю, в том числе на фоне проводимой невропатологом терапии. Детям, получавшим ранее дегитрационную терапию по поводу гипертензионно-гидроцефального синдрома, оправдано назначение мочегонных (диакарб, триампур) в возрастной дозе за 1 день до прививки и в течение 1-2 дней после введения инактивированных и 5-10 дней после введения живых вакцин. При синдроме повышенной нервной возбудимости на период вакцинации целесообразно назначить успокаивающие средства (валериана, микстура с цитралью, новопассит).

Детей, перенесших менингит, прививают по достижении стойкой ремиссии и регрессии или стабилизац, остаточных неврологических изменений. Введение паротитной вакцины с учетом тропизма вируса паротита к мягкое мозговой оболочке, этим детям проводят не ранее, чем через 6 месяцев после выздоровления.

Аллергия

Аллергия к компонентам вакцин

У отдельных детей имеется аллергия на компоненты вакцин. Для живых вакцин - это аллергия на аминогликозиды, у коревой и паротитной вакцин зарубежного производства, а также у гриппозных вакцин и вакцины против желтой лихорадки - на белок куриного яйца, у вакцины против ветряной оспы - на желатин, у вакцины против гепатита В - на пекарские дрожжи. Эти субстанции способны вызвать у таких сенсибилизированных лиц аллергические реакции немедленного типа; поэтому сбор соответствующего анамнеза обязателен, при этом важно уточнить не только наличие реакций, но и их характер. Опасность представляют дети, дающие анафилактическую реакцию, т.е. практически мгновенное развитие шока или ангионевротического отека сразу же после употребления соответствующего лекарственного средства или пищевого продукта.

Детей этой группы следует прививать по возможности вакцинами, не содержащими причинного аллергена, заменяя, например, зарубежные коревую и паротитную вакцину на отечественные; приготовленные на фибробластах перепелиных эмбрионов. При необходимости проведения вакцинации детям - аллергикам (без анафилактической реакции) назначают противогистаминные препараты (см. ниже), а лицам со склонностью к таким реакциям (например, вакцинация против гепатита В ребенку с аллергией на пекарские дрожжи) вакцинацию проводят на фоне терапии стероидами (внутрь преднизолон 1,5-2 мг/кг/сутки или другой препарат в эквивалентной дозе).

Атопия

С учетом опасности управляемых инфекций для детей с атопией, их вакцинация особо желательна. Этих детей прививают в периоде ремиссии - полной или частичной, при необходимости с медикаментозной защитой.

Как живые, так и инактивированные вакцины практически не стимулируют стойкого повышения уровня общего Ig Е и продукцию специфических Ig Е-антител. Введение вакцин детям с атопией может вызывать преходящее усиление аллергических проявлений, не представляющее для них какой-либо угрозы. Нередко появление сыпи после вакцинации связано с пищевыми погрешностями. Поливалентная сенсибилизация, которая наблюдается у 70% и более детей с аллергическими заболеваниями, сама по себе не может служить поводом для отвода от вакцинации.

Кожные проявления часты в первом полугодии жизни - это атонический дерматит (молочный струп, нумулярная или интертригинозная сыпь), а также пеленочный дерматит, себоррейный дерматит и гнейс.

Вакцинацию этих детей проводят в полном объеме на фоне уменьшения кожных изменений под влиянием гипоаллергенной (чаще всего безмолочной) диеты, местного лечения и противогистаминных средств в возрастной дозе (см. табл. 2) за 1-2 дня до и в течение 3-4 дней после прививки.

Антигистаминные препараты

Фирменное название | Дозы
1 поколение
Авил	Внутрь 7-15 мг 2-3 раза в день
Диазолин	Внутрь 20-50 мг 2-3 раза в день
Димедрол	Внутрь, в свечах 1,0-1,5 мг/кг/сут.
Перитол	Внутрь 0,4 мг/кг/сут.
Пипольфен	Внутрь 1 -3 мг/кг/сут.
Супрастин	Внутрь 1 -2 мг/кг/сут.
Тавегил	Внутрь 1-2мг/сут.
Фенистил	Внутрь 10 кап. (0,5 мг) детям 1-3 лет, 20 кап. > 3 лет, 1 табл. ретард > 12 лет 2-3 раза в день; местногель1%
I Фенкарол	Внутрь 5-15 мг 2-3 раза в день
2 поколение
Зиртек	Внутрь 10 мг 1 раз в день (дети > 12 лет)
Кларитин	Внутрь 5 мг (< 30 кг)-10 мг (> 30 кг) 1 раз в день

Истинная экзема. ОПВ вводят в обычные сроки, другие вакцины - во время ремиссии при ликвидации острых высыпаний, мокнутия и кожной инфекции. На достижение ремиссии - полной или частичной - иногда уходит несколько месяцев, тем не менее таких детей удается привить полностью, часто уже на 1-м году жизни. Сохранение отдельных элементов лихенизации (нейродермит) не препятствует введению вакцин. Этим детям необходимо за 3-4 дня до прививки назначить противогистаминные средства, интенсифицировать местное лечение (в т.ч. стероидными мазями), которое продолжают 5-7 дней после прививки.

Старшим детям с неактивными кожными проявлениями нейродермита также оправдано применение во время вакцинации противогистаминных средств и стероидных препаратов (местно), что нередко ведет к уменьшению кожных проявлений.

Респираторная аллергия. Ее проявления у детей первых месяцев жизни маскируется вирусным бронхиолитом или обструктивным бронхитом. Вакцинацию этих детей проводят так же, как и после другого острого заболевания обычно через 1-3 недели после выздоровления - в зависимости от длительности обструкции. Если в эти сроки легкая обструкция сохраняется, вакцинацию проводят на фоне приема бета-агон истов (например, сальбутамола в виде дозированной ингаляции по 1 дозе 2-3 раза в день) или эуфиллина внутрь по 5 мг/кг 3 раза в день.

Детей с 2-3 эпизодами обструкции в анамнезе, особенно при наличии аллергии у родителей, вакцинируют как больных бронхиальной астмой.

Бронхиальная астма. Прививки проводятся в периоде ремиссии, при этом важен не столько срок от предыдущего приступа или степень нарушения функции внешнего дыхания, сколько стабильность состояния. При этом ребенок продолжает получать базовую терапию (кромогликат, кетотифен или стероиды ингаляционно) и требующиеся ему по состоянию бета-агонисты и (или) теофиллины короткого или длительного действия. Вакцинацию детей, получающих системные стероиды, проводят по правилам, изложенным ниже в разделе об иммуносупрессивной терапии.

Детям с тяжелой астмой вполне оправдано при проведении вакцинации увеличить на 30-50% дозу ингаляционных стероидов и рекомендовать, при необходимости, усилить спазмолитическую терапию.

Иммунодефицитные состояния

Согласно последней классификации ВОЗ различают:

- первичные (наследственные) иммунодефициты;

- иммунодефициты, ассоциированные с тяжелыми заболеваниями (в основном, лимфопролиферативными и онкологическими);

- лекарственную и радиационную иммуносупрессию;

- приобретенный иммунодефицит (СПИД).

Получившие хождение в России понятия "вторичный иммунодефицит", "транзиторные иммунные нарушения", "снижение реактивности" и т.п. не могут считаться правомерными.

Введение инактивированных вакцин больным с иммунодефицитом не противопоказано, хотя часто они не вызывают адекватного иммунного ответа. Живые вакцины, в основном, этой категории больных противопоказаны