Современные аспекты вакцинации.

Инфекционные болезни наиболее распространены на земном шаре. Эпидемии натуральной оспы, холеры, чумы, дифтерии, ко­ри, сыпного тифа и других болезней до недавнего времени уноси­ли множество человеческих жизней, причиняя непоправимый урон здоровью и экономическому процветанию человечества. Не менее опасны эпидемии гриппа, менингококковой инфекции, ВИЧ-инфекции, туберкулеза и других болезней, которые и сей­час угрожают здоровью и жизни многих людей.

Ежегодно на земном шаре рождается около 150 млн детей и примерно 12—15 млн детей умирает в возрасте от 1 нед до 14 лет. Около 10 млн детей умирает от инфекционных заболеваний, причем 3 млн — от инфекций, против которых имеются вакцины.

По данным ВОЗ, за последние годы выявлено более 30 новых болезнетворных микроорганизмов, начиная от исключительно опасного вируса геморрагической лихорадки Эбола до ротавируса — наиболее распространенного возбудителя диареи у детей во всем мире. Малярия, туберкулез, дифтерия, холера, чума вновь заявляют о себе во многих странах. Миру угрожает рост заболева­емости инфекционными болезнями, усугубляющийся растущей резистентностью возбудителей к антибактериальным препара­там.

Началом успешной борьбы с инфекционными болезнями счи­тается 1796 г., когда английский врач Э. Дженнер с помощью прививки коровьей оспы предупредил заражение человека нату­ральной оспой. Метод прививки он назвал вакцинацией, а мате­риал, взятый из кожного элемента коровьей оспы, — вакциной (от лат. vacca— корова).

Выдающийся вклад в развитие вакцинопрофилактики внесли работы Луи Пастера, И.И. Мечникова, П. Эрлиха, Г. Рамона, П.Ф. Здродовского, A.M. Безредка и др. Благодаря их трудам ста­ло очевидным, что решающего успеха в борьбе с инфекционны­ми болезнями можно добиться лишь путем активной иммуниза­ции.

Конечной целью вакцинопрофилактики является ликвидация болезни, ближайшей целью — предотвращение заболеваний у от­дельных лиц или групп населения. Блестящим примером дости­жений вакцинопрофилактики является ликвидация натуральной оспы. С октября 1977 г. в мире не зарегистрировано ни одного случая заболевания оспой, что позволило ВОЗ в 1980 г. деклари­ровать ликвидацию этой инфекции.

Такого успеха удалось достичь сочетанием эффективной прог­раммы иммунизации с хорошо продуманной системой наблюде­ния и адекватными контрольными мерами здравоохранения во всемирном масштабе. Комплекс мер, приведших к ликвидации оспы, стал моделью для ликвидации многих инфекционных за­болеваний с помощью метода активной иммунизации.

Согласно расширенной программе иммунизации (РПИ), при­нятой в 1974 г. ВОЗ, уже сегодня в Европейском регионе не долж­но быть заболеваний корью, полиомиелитом, столбняком ново­рожденных, дифтерией, врожденной краснухой, эпидемическим паротитом, а заболеваемость коклюшем должна быть менее 1 на 100 000 населения.

Для решения поставленной задачи необходимо осуществлять иммунизацию не менее 90% детей в возрасте до 2 лет против по­лиомиелита и дифтерии, до 95% детей — против кори, а к 1995 г. не менее 90% — против краснухи. ВОЗ также рекомендовала с 1997 г. обязательно включить в программу расширенной иммуни­зации вакцинацию против гепатита В.

В нашей стране выполнены практически все рекомендации ВОЗ. В 2003 г. уровень привитости против дифтерии составил 96%, против коклюша — 95,9%, эпидемического паротита — 97,5%, ко­ри — 97,7%, краснухи — 92,7%, туберкулеза — 96,8%, полиомиели­та — 96,9%, гепатита В — 93,6%. Достигнутый уровень привитости позволил радикальным образом решить проблему инфекционных заболеваний, управляемых вакцинопрофилактикой. В настоящее время сведена до спорадической заболеваемость дифтерией (0,36), столбняком (0,02), стабильно низкой стала заболеваемость корью (1,71 на 100 000 населения), коклюшем (7,73), эпидемическим па­ротитом (2,97), появились первые признаки снижения заболевае­мости гепатитом В. Накопленный опыт позволил в целом изменить негативное отношение к вакцинопрофилактике. Обоснованные противопоказания для проведения вакцинопрофилактики редки, риск развития тяжелой реакции на введение современной вакцины ничтожно мал и не идет ни в какое сравнение с последствиями ес­тественной встречи с возбудителями инфекционной болезни.

В ближайшем будущем остро встанет вопрос о включении в национальные календари профилактических прививок новых вакцин. Очевидно, что для нашей страны весьма актуально вклю­чение в календарь прививок вакцинаций против менингокковой инфекции, гемофильной инфекции типа b, пневмококковой инфекции, гепатита А, гриппа и др.

Вакцинация против менингококковой инфекции и зарегист­рированная в России французская вакцина «Менинго А+С» от­личаются высокой иммуногенностью и низкой реактогенностью. Эффективность однократной прививки составляет 80—90%. ВОЗ рекомендует проводить вакцинопрофилактику против менинго­кокковой инфекции при уровне заболеваемости более 2,0 на 100 000 населения. Если учесть, что в нашей стране заболевае­мость среди детей в последние годы составляет около 10 на 100 000 детского населения, то становится очевидной необходимость в календаре прививок вакцинации против менингококковой инфекции.

В отечественном календаре профилактических прививок нет и вакцинации против гемофильной инфекции типа b, которая ос­тается главной причиной гнойного менингита у детей раннего возраста. В западных странах принята обязательная вакцинация против этой инфекции, что привело к резкому снижению случа­ев гнойного менингита и других гнойно-септических заболева­ний у детей раннего возраста.

Согласно зарубежному опыту, высокоэффективной можно счи­тать вакцинацию по показаниям детей старше 2 лет пневмококко­вой вакциной Пневмо 23 («Санофи Пастер») — смесью очищен­ных капсульных полисахаридов наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка. С помощью этой вакцины удается предуп­редить пневмококковую инфекцию — одну из главных причин смерти и главную причину пневмонии, менингита и отита у детей.

В настоящее время во многих развитых странах рассматрива­ется вопрос о вакцинации детей против гепатита А. Такая вакци­на создана и в нашей стране. Поскольку инфекция, вызываемая гепатитом А, имеет тотальное распространение (до 80% детей в возрасте до 14 лет переносят гепатит А), необходимо ставить воп­рос о включении вакцинации против этой инфекции в календарь прививок детям с 12-месячного возраста.

Актуальной задачей отечественного здравоохранения следует считать и вакцинопрофилактику гриппа. Отечественная про­мышленность выпускает ряд хорошо зарекомендовавших себя живых и инактивированных вакцин, кроме того, в России заре­гистрированы инактивированные расщепленные сплит- и субъ- ­единичные вакцины флюарикс («ГлаксоСмитКляйн», Бельгия), инфлювак («Солвей Фарма», Нидерланды), ваксигрип («Санофи Пастер», Франция) и др. Все эти препараты слабо реактогенны и высокоиммуногенны. Однако после вакцинации формируется непродолжительный иммунитет, а изменчивость вируса требует достаточно часто менять антигенный состав вакцины с учетом циркулирующих штаммов и проводить вакцинацию ежегодно.

В недалеком будущем должен остро встать вопрос о вакцина­ции против цитомегаловирусной инфекции, простого герпеса, хламидиоза, аденовирусной инфекции, энтеровирусных инфек­ций (ECHO, Коксаки), респираторно-синцитиальной инфекции и др. Все эти инфекционные болезни имеют повсеместное рас­пространение, формируя группу так называемых внутриутроб­ных инфекций, играют существенную роль среди причин мла­денческой смертности. Борьба с этими заболеваниями возможна лишь путем широкой иммунизации.

На основе новейших технологий уже сейчас созданы первые об­разцы генноинженерных, субклеточных, цельновирионных, живых и инактивированных вакцин против цитомегалии, простого герпе­са, хламидийной инфекции и др. Испытания многих образцов по­казали их безвредность и высокую эффективность. Однако при реа­лизации расширенной программы иммунизации закономерно воз­никает вопрос о способности иммунной системы ребенка адекватно ответить на множество вакцинных препаратов и о практическом ис­пользовании расширенного календаря профилактических приви­вок. В этом отношении важно учитывать, что предполагается вакцинация против тотально распространенных инфекционных болез­ней. Независимо от того, получит ребенок вакцину или нет, он встретится с дикими и, следовательно, высоковирулентными штам­мами возбудителя. Результатом такой встречи может стать манифе­стная инфекция, в том числе и тяжелая, в ряде случаев с летальным исходом. Формирование невосприимчивости после вакцинации достигается введением микроорганизмов или их фрагментов, ли­шенных патогенных свойств, поэтому реакция на введение вакци­ны по тяжести не может идти ни в какое сравнение с естественной инфекцией после встречи с диким штаммом возбудителя.

Напряженность календаря профилактических прививок, ис­пользуемую многими отечественными педиатрами как аргумент против введения новых вакцин, следует считать надуманной. Во-первых, при «естественной иммунизации» врач лишен возмож­ности регламентировать очередность и массивность антигенной нагрузки, а также контролировать состояние здоровья ребенка_. Весьма часто происходит одновременное инфицирование несколь­кими дикими видами возбудителей с возникновением микст-ин­фекций. Во-вторых, показано, что иммунная система ребенка адек­ватно отвечает на одновременное введение многих антигенов, при этом продукция антител в ответ на все эти антигены происходит так же, как при их раздельном введении. Более того, некоторые вакци­ны при их одновременном введении способны оказывать адъювантное действие, то есть усиливать иммунный ответ на другие антиге­ны. Наконец, безопасность ассоциированных вакцин доказана. В связи с этим ВОЗ считает возможным вводить одновременно все вакцины, которые необходимы ребенку данного возраста.

Можно предположить, что календарь профилактических при­вивок России в XXI веке будет расширен. Реализация расширен­ной программы иммунизации — задача непростая, поскольку не­которые из предполагаемых новых вакцин (против гепатита С, цитомегаловирусная, хламидийная) еще не вышли из стадии клинических испытаний, а другие (пневмококковая, ротавирусная, гемофилюс инфлюэнца типа b, ветряной оспы — опоясыва­ющего герпеса) выпускаются лишь зарубежными фирмами.