Механизм родов при переднем виде затылочного предлежания.

КАТЕХОЛАМИНЫ И РЕЛАКСИН

Релаксин – биологически активное вещество, синтезируемое ЖТ, плацентой и децидуальной тканью. Он способствует созреванию ШМ.

Катехоламины – агонисты релаксиновых рецепторов. Осуществляют контроль за тонусом миометрия во время беременности и контроль за расслаблением матки к моменту схваток. Их эффект осуществляется через цАМФ.

Открыты два типа адренорецепторов на мембране гладких мышечных клеток.

α – рецепторы отвечают за повышение тонуса, сократительной активности, возбуждение миометрия. Они образуются при участии эстрогенов. Подавляющее действие на них оказывают ПГ, О, серотонин и фармакологические препараты тономоторного действия.

β- рецепторы отвечают за понижение тонуса, возбуждения, сократительной активности миометрия.

Их плотность определяется уровнем прогестерона. При возбуждении α или блокаде β-рецепторов сократительная активность миометрия повышается. Блокада α или возбуждение β-рецепторов подавляют сократительную активность миометрия. α-рецепторы располагаются на мембране продольных пучков гладких мышечных клеток, β-рецепторы на мембране поперечных пучков. Попеременное воздействие на эти рецепторы определяет последовательное сокращение и расслабление миометрия.

Кинины – это БА пептиды, продуцирующиеся макрофагами и моноцитами.

ИЛ-1 отвечает за созревание ШМ.

ИЛ-8 влияет на развитие родов путем стимуляции ПГ.

Размягчение стенки матки определяется привлечением НФ и постепенного увеличения их количества в ткани ШМ. Продукция цитокинов осуществляется МФ децидуальной ткани и ткани плода.

Серотонин – медиатор нервного возбуждения, повышает уровень Са в стенке матки, угнетает активность ХЭ, усиливает действие АХ, передает возбуждение с двигательного нейрона на мышечное волокно.

1 путь непосредственно через α - адренорецепторы.

2 путь на ЦНС; усиление выработки окситоцина, концентрация в крови в прямой зависимости от разрушения Е-МАО. При увеличении срока беременности концентрация МАО снижается, содержание С увеличивается ближе к родам.

РОДЫ.

Роды представляют собой физиологический акт, в котором главная роль принадлежит полому мышечному органу- матке. Процесс сокращения матки – это преобразование химической (источником которой является АТФ) энергии в механическую.

При достижении экстрацеллюлярного Са концентрации 10^-5ммоль/л происходит сокращение матки. При концентрации 10^-8ммоль/л происходит расслабление матки. Интенсивность сокращения матки зависит от характера разности потенциалов в матке.

Утеротропины эндогенного происхождения: эстроген, ПГ Е₂, релаксин. Они обеспечивают родовую деятельность, их продукция осуществляется на локальном уровне децидуальной ткани. Эти вещества могут так же продуцироваться в половых органах:

Окситоцин, вазопрессин, ангиотензин-2.

Родовой акт представлен несколькими звеньями. Регулируется нейрогуморальными механизмами и гомональными. Необходимым условием наступления родов является наличие родовой доминанты. Перед родами преобладают тормозные процессы, усиливаются спинно-мозговые рефлексы, усиливается рефлекторное возбуждение матки.

Количество мелатонина резко снижается перед родами, что обеспечивает выброс окситоцина.

Большая роль отводится фетальному кортизолу, который воздействуя на прогестерон усиливает маточные сокращения. Кортизон повышает активность эстрогенов, с-з ПГ. ПГ вызывают деполяризацию клеточных мембран и освобождают Са²⁺, что вызывает повышение тонуса миометрия.

Условно выделяют 3 фактора пускового механизма родов.

1.Активация ГГНС плода, ведущая к повышению уровня АКТГ и кортизола плода, повышение последнего вызывает усиление метаболизма прогестерона. Снижение прогестерона ведет к усилению электрического потенциала возбуждения миометрия.

2.Окситоцин плода.

3.ПГ – ингибируют задержку Са²⁺в клетке, т.о. освобождающийся Са²⁺ способствует сокращению миометрия.

 

Репродуктивная система женщины.

Менструальны Цикл женщины и его регуляция.

РС - функциональная система, содержащая периферические и центральные звенья. Основной задачей РС является воспроизведение себе подобных. Др. системы (ССС, ДС, Энд.сист.) действуют направлено, на поддержание гомеостаза.

Функции РС:

1.Гормональная (эндокринная)

2.Детородная (репродуктивная) -достигается к

17-18 годам, к 45-угасает, к 55-прекращается и ментруация.

В период ф-й активности РС в половой сфере ♀ происходят закономерные циклические повторяющиеся процессы. Параллельно в других органах и системах происходят легкие циклические колебания.

Менструальный цикл (МЦ):

- циклические изменения в гипоталамогипофизарнояичниковой системе (яичниковый).

-циклические изменения в ф-ом слое эндометрия (маточный).

-менструальная волна-колебания которые происходят в других органах ♀.

МЦ формируется у девочек к 12-13 годам.

Первая менструация-менархе.

Основные циклические процессы на протяжении МЦ происходят в матке и яичниках.

Особенностью нормального МЦ является его двухфазность, обусловленная наличием в яичниках фолликулиновой (1) фазы цикла и лютеиновой (2) фазы, которые наступают в яичниках после овуляции.

Регуляция менструального цикла.

Овуляция играет доминантную роль в нейроэндокринной регуляции.

Строение РС ♀.

Устроена РС по иерархическому типу и делится на пять уровней. Нижележащий отдел подчиняется вышележащему, причем в основе взаимоотношений лежит принцип саморегуляции- принцип «+» и «-» обратной связи.

УРОВНИ:

@. Органы и клетки-мишени, воспринимающие влияние гормонов (рецепторы гормонов которые реализуют гормональный эффект, циклическая АМФ которая является посредником в воздействии гормона на клетку, простагландины –межклеточные регуляторы которые имеются во всех тканях организма).

@. Яичники-парные женские половые органы, осуществляющие две основные ф-и: фолликулогенеза и параллельно стероидогенеза(процесса образования в яичниках половых гормонов).

Фолликулогенез -происходит непрерывно, начиная с внутриутробного периода и заканчивая в постменопаузе. В яичниках родившейся девочки есть 300-400тысяч незрелых фолликулов (премордиальных), 90% которых подвергаются обратному развитию и 10% проходят весь цикл фолликулогенеза. Начинает развиваться несколько фолликулов, но 1 развивается интенсивнее других-доминантный фолликул (проходит все стадии фолликулогенеза).

Этапы развития доминантного фолликула.

Премордиальный (состоит из незрелой яйцеклетки, покрытой одним слоем фолликулярного эпителия, а сверху покрыт недифферинцированной соединительнотканной оболочкой); малый зреющий фолликул; большой зреюший фолликул(d=10мм, имеет полость, фолликулярные клетки располагаются в несколько рядов, а с.тк. оболочка дифф на наружную и внутреннюю оболочки фолликула, внутренняя-тека интерна обладает выраженной гормональной активностью); зрелый или предовуляторный фолликул (достигает зрелости при 28 дневном МЦ к 14 дню); затем разрывается и в момент разрыва сопровождается выходом яйцеклетки (овуляция).

Механизм овуляции.

Накопление в организме ♀ протеолитичеких ферментов-коллагеназы(способствует разрыхлению оболочки фолликула, т.о. облегчает разрыв).

Окситоцин-гормон, который вырабатывается в яичнике, в фолликуле, уровень его возростает к овуляции, он способен сокращать оболочу фолликула.

Наличие предовуляторного лика эстрогенов.

Наличие овуляторных ликов гонадотропных

гормонов.

Образование на месте разарвавшегося фолликула желтого тела(2 лютеиновая фаза яичникового цикла); клетки фолликулярного эпителия увеличиваются в размерах. В разорвавшийся фолликул интенсивно вростают сосуды(13-14 день).

Желтое тело проходит этапы:

Васкуляризации и пролиферации;

Расцвет желтого тела(период с 22-24 дня); фаза обратного развития желтого тела.

Стероидогенез.

В яичнике осуществляется с-з андрогенов и эстрогенов и гестагенов.

В клетках тека интерна под лиянием лютеинизирующего гормона передней доли гипофиза образуют андрогены из ХС.

Образовавшиеся андрогены с током крови попадают в клетки фолликулярного эпителия.

В этих гранулезных клетках андрогены под влиянием фермента ароматазы превращаются в эстрогенные гормоны. В связи с этим основными гормонами которые вырабатываются в 1 фолликулиновой фазе цикла являются эстрогены. По мере развития доминантного фолликула уровни эстрогенов возрастают и достигают максимума к моменту созревания доминантного фолликула до уровня предовуляторного.

Этот максимум эстрогенов в предовуляторном фолликуле называетя предовуляторным пиком эстрогенов.

Известно более 30 фракций эстрогенов.

Приведем классические фракции:

1.Эстрадион- активная фракция, циркулирующая в крови.

2.Эстрон- неактивный.

3.Эстриол –неактивный эстроген (выводится с мочой).

Гестаген, прогестерон (при желтом теле), достигают максимума на 44-24 день- на фазу рассвета желтого тела.

-Лютеиновый пик прогестерона.

ЖТ с прогестероном продолжает вырабатывать и эстрогены. Существует лютеиновый пик эстрогенов.

На протяжении яичникового цикла 2 пика эстрогенов. Лютеиновый пик отличается от овуляторного пика- ниже вколличественном отношении, представляет неактивную фракцию.

Биологические свойства половых гормонов.

Эстрогены.

1.Пролиферативные изменения в органах (с/о матки, влагалища, в эпителии молочных желез).

2.Стимулируют гиперплазию миометрия.

3.Усиливают секреторную активность желез цервикального канала ШМ, повышение содержания в слизи натрия, слизь на предметном стекле при высыхании кристализуется.

4.Задержка в организме натрия и воды.

5.Формируют женский фенотип.

6.Малые дозы стимулируют гипоталамус, большие дозы подавляют гипоталамус.

7.Способствуют возникновению нормальной родовой деятельности, обеспечивают нормальный родовый процесс и нормальное завершение родов.

Прогестероны и гестагены.

1.Вызывают секреторные изменения в с/о матки.

2.Прогестерон снижает пролиферативную способность с/о влагвлища.

3.Снижает секреторную способность желез ШМ и снижает содержание в ней натрия, поэтому слизь при высушивании теряет способность к кристализации.

4.Способствует веделению из организма натрия и воды.

5.Возбуждает центры терморегуляции, что ведет к повышению Т во 2 фазу цикла в прямой кишке на 0.3-0.6 градусов. У некоторых женщин появляется субфибрилитет в подмышечной впадине.

6.Способствуют имплантации плодного яйца в матке и обеспечивает пролонгирование беременности.

@. Аденогипофиз.

Функцию яичников контролируют гонадотропные гормоны:

ЛГ, ФСГ.

В передней доле гипофиза вырабатывается пролактин (регулирует репродуктивную систему).

Все они являются белковыми веществами. Имеет место циклическая продукция гонадотропных гормонов, это наличие пиковых уровней ЛГ и ФСГ в чередовании с базальными межпиковыми величинами.

Выделяют 2 пика ЛГ и ФСГ.

1.Начальный, запускающий развитие премордиального фолликула.

2.Овуляторный, являющийся необходимым условием для овуляции.

Биологические свойства ФСГ.

1.Стимулирует рост и развитие доминантного фолликула до уровня премордиального.

2.Способствует накоплению на клетках фолликулярного эпителия рецепторов к ЛГ. При достаточном уровне рецепторов к ЛГ образуется полноценное ЖТ на месте разорвавшегося фолликула.

3.Стимулирует образование ароматаз в гранулезных клетках фолликулов.

Биологические свойства ЛГ.

1.Способствует образованию андрогенов из ХС в клетках teka follicularis interna.

2.В пиковой величине обеспечивает овуляцию совместно с ФСГ.

3.Стимулирует стероидогенез вЖТ.

@. Гипофизотропная доля гипоталамуса.

Сюда относят относительно аркуатные ядра медиобазального гипоталамуса, образующих белковый нейросекрет- гонадотропин рилизинг гормон, стимулирующий синтез ЛГ и ФСГ в передней доле гипофиза.

До периода полового созревания гонадотропин рилизинг гормон вырабатывается в монотонном режиме.

В определенном возрасте гормон начинает вырабатываться в определенном режиме, запускает функцию аденогипофиза в отношении выработки гонадотропных гормонов, а это в вою очередь стимулирует развитие фолликула в яичнике.

Но вначале пульсирующая продукция не упорядочена- как правило, до 17-18 лет менструальные циклы однофазные. С17-18 лет гормоны начинают вырабатываться в цирхоральном режиме-пульсы упорядоченные- 1 раз в час обеспечивается циклическая выработка гнадотропных гормонов. Цилические процессы в яичниках становятся 2-х фазными.

5.Экстрагипоталямические структуры.Воспринимают импульсы из внешней среды и через систему передачиков(нейротрансмиттеров) на гипофизотропную долю гипоталамуса.

Дофамин.Норадреналин.Серотонин. Эндогенные опиоидные пептиды.

ДА и НА стимулируют цирхоральную пульсовую секрецию ГРФ. Серотонин и эндогенные опиоидные пептиды напротив нарушают ее.

Петли обратной связи.

1.Взаимосвязь между яичниками и гипоталамусом.

2.Взаимосвязь между яичниками и гипофизом.

3.Взаимосвязь между гипоталамусом и гипофизом

(самая короткая петля).

Отрицательная обратная связь появляется в ответ на резкое снижение половых гормонов в фазе обратного развития желтого тела, возникает пик ЛГ и ФСГ, который запускает развитие нового фолликула.

Положительная обратная связь- возникновение овуляторного пика ЛГ и ФСГ на предовуляторный пик эстрогенов.

Матка.

1.Пролиферация–соответствует фолликулярной фазе.

Происходит выработка эстрогенов (14 дней).

2.Секреторная-соответствует лютеиновой фазе.

3.Десквамация-обратное развитие ЖТ.

Спад гормального уровня.

Критерии нормального МЦ.

1.Предовуляторный пик эстрогенов педшествует овуляторному пику. Гонадотропные гормоны.

2.Пик прогестерона приходится на 22-24 день цикла или на 5-7 день от овуляторного цикла.

3.Продолжительность лютеиновой фазы должна быть не менее 10 дней.

Диагностика.

1.Тест со слизью на стекле.

2.Тест с измерением ректальной Т в лютеиновую фазу.

3.Определение в крови репродуктивных гормонов:

ЛГ, ФСГ, эстрадиола, прогестерона.

Определение в динамике: 5-7 день, 12-115 день- периовуляторная фаза; 22-24 день-рассцвет ЖТ определение прогестерона.

4.УЗИ гениталий –смотрим предовуляторный фолликул, его размер 18-22 мм, на протяжении суток может меняться в размере.

5.Определение места разрыва фолликула- лапароскопическое исследование.

 

ПЛАНИРОВАНИЕ СЕМЬИ. КОНТРАЦЕПЦИЯ.

В нашей стране зарегистрирована самая низкая рождаемость, высокий процент абортов, большое количество осложнений после абортов.

Все контрацептивные средства направлены на то, чтобы предохранить себя от нежелательной беременности. Существует множество таких средств, эффективность их различна.

 

1. Календарный метод контрацепции. Он основан на определении времени овуляции, которая наблюдается на 14 (+/- 2) день цикла, и ограничением количества половых сношений в периоовуляторный период. Учитывая жизнеспособность яйцеклетки (48 часов) и сперматозоидов (48 часов) следует избегать полового сношения с 10 по 18 день цикла.

2. Барьерный метод контрацепции.

· Мужская защита - презерватив. Защищает не только от нежелательной беременности, но и от всех инфекций передающихся половым путем (ВИЧ-инфекция, гонорея, сифилис, хламидийная, микоплазменная инфекция и т. Д.).

· женская защита - диафрагма, представляет собой резиновое кольцо с колпачком, имеющим форму полушария. Диафрагму вводят таким образом, чтобы покрыть шейку матки создать механическое препятствие для прохождения сперматозоидов. Врач должен подобрать размер диафрагмы и обучать женщину введению ее по влагалище. В диафрагму можно ввести спермициды - химические средства, которые подавляют движение сперматозоидов и убивают их. Одни из сперматоцидов - женол. Сперматоциды могут быть в виде таблеток, пасты, крема (сейчас - Pharmatex). Фарматекс хорош еще и тем, что обладает бактерицидным действием, к нему чувствительны хламидии, микоплазмы, различные вирусы, гонококки, уреаплазмы и т.д.

3. Химический метод.

· Вагинальные спермациды. В виде влагалищных шариков, таблеток, паст и растворов. При использовании этих средств образуется пенистое вещество, которое активно в отношении сперматозоидов.

· Спринцевание кислыми растворами: раствор уксусной кислоты (одна столовая ложка столового уксуса на 1 л воды); 5% раствор борной кислоты; раствор лимонной кислоты (1 лимон на 0.5 л воды). Спринцевание следует производить немедленно после полового акта.

4. Внутриматочная контрацепция. Один из наиболее распространенных методов предохранения от беременности в нашей стране. Однако за рубежом внутриматочная контрацепция уже не пользуется популярностью. 70-80 % женщин используют оральные контрацептивы. Внутриматочные спирали содержат медь, гестагены. Механизмы действия: ВМС нарушается имплантацию оплодотворенной яйцеклетки, что связано с ускоренной перистальтикой маточных труб и обусловленной этим неполноценностью, яйцеклетки или с отсутствием в эндометрии благоприятных для имплантации условий: медь оказывает бактерицидное и спермицидное действие.

5. Хирургические методы.

· Стерилизация женщин. Могут подвергаться женщины, имеющие не менее двух детей, старше 35 лет.

· Стерилизация мужчин.

6. Оральные контрацептивы. Более 120 видов гормональных контрацептивов. Подавляют образование и выделение гонадотропинов передней долей гипофиза, что обуславливает ановуляцию. Одним из важнейших свойств этих средств является обратимость, то есть после прекращения приема возможна нормальная беременность. Гормональные контрацептивы бывают в виде таблеток и в виде капсул (депо) иплантируемых подкожно, обеспечивая пролонгированный эффект (5-7 лет), в течение этого времени постепенно, импульсно выводится в кровь гестаген, содержащийся в капсуле и поддерживает состояние ингибирования овуляции. Препарат Норплант вводится подкожно на тыльную сторону предплечья под местной анестезией. На сегодняшний день рождаемость в мире очень высока в странах: Индия, Китай. Эти страны с перенаселением и вопрос о планировании семьи здесь стоит очень остро. В России отмечается низкая рождаемость, а аборты превысили рождаемость в 2 раза. В прошлом году в Санкт-Петербурге состоялось родов 34.5 тысячи, абортов более 70 тыс. в год (около 10 тыс. - инфицированных абортов, 2 тыс. абортов - по социальным показаниям). 11% женщин, сделавших аборт - нерожавшие. В 60-е годы американские ученые Р. Пинкус и Гарсия выделили из мексиканского винограда вещество, которое обладало контрацептивным эффектом. На основе его стали изготовлять в последующем оральные контрацептивы. Основные составляющие компоненты - эстрогены и гестагены в разной пропорции. Эстрогенный компонент - этинилэстрадиол. Гестагены - левоноргестрел, дезогестрел. Точка приложения эстрогенов и гестагенов - гипоталамус, гипофиз. Эстрогены и гестагены подавляют выработку лютеинизирующего гормона тем самым угнетая овуляцию. Этот механизм действия присущ всем оральным контрацептивам.

 

Классификация.

1. Комбинированные оральные контрацептивы. Состоят из комбинации эстрогенного и гестагенного компонентов. Как правило, содержащие их одинаковое количество, либо пропорция варьирует в зависимости от фазы менструального цикла. Поэтому различают: 1. Монофазные препараты (содержащие гестагенов и эстрогенов одинаково в каждой таблетке). 2. Многофазные: двухфазные и трехфазные (концентрация гормонов меняется, то есть в начале цикла увеличивается эстрогенный компонент, затем начинает нарастать концентрация гестагенов) - поддерживают как бы нормальный менструальный цикл, только без овуляции. Монофазные: марвелон, регивидон, демолен, фемоден. Многофазные: тризистан, триквилор, тририган.

Предпочтение у молодых женщин отдается трехфазным препаратам, так как они восстанавливают регуляцию менструального цикла. У женщин, имеющих врожденные эрозии шейки матки, мастопатии, фиброаденоматоз, показаны монофазные препараты (марвелон), так как они способствуют эпителизации, снижают риск развития рака яичников, молочных желез.

2. Мини-пили. Содержат микродозы гестагена. Препарат континуин, фермолен. Назначают их в непрерывном режиме ежедневно с первого дня менструального цикла в течение 6-12 мес.

Контрацептивное действие основано на торможении сократительной активности маточных труб, повышении вязкости слизи в канале шейки матки нарушения циклических процессов в эндометрии. Эти препараты обладают выраженным побочным эффектом и часто приводят к нарушения менструального цикла.

3. Посткоитальные оральные контрацептивы. Рекомендуется женщинам, живущим нерегулярной половой жизнью. Это постинон (0.75 мг гестагена). Принимают его через 8-10 минут после полового акта. Контрацептивное действие основано на предотвращении имплантации оплодотворенной яйцеклетки, вследствие изменений эндометрия и его отторжения, в ответ на спад гормонов после приема препарата. Много побочных эффектов в виде нарушения менструального цикла. Не рекомендуется использование более 4 таблеток в течение 1 цикла.

4. Контрацептивы пролонгированного действия.

Депо-Провера используется чаще у женщин после родов, когда менструальный цикл еще не восстановлен. Депо-провера вводятся 1 раз в 3 месяца. Норплант - депо гестагена, заключенный в капсулу, имплантируется подкожно.

 

Показания для использования оральных контрацептивов.

1. Контрацепция

2. нарушение менструального цикла

3. снижение риска развития рака эндометрия

4. снижают частоту развития рака яичников, рака молочных желез.

Побочные действия:

1. диспептические расстройства (тошнота, рвота, дискомфорт).

2. Увеличение массы тела.

3. Пастозность лица, конечностей, нагрубание молочных желез.

4. Увеличение концентрации липидов, холестерина.

5. Изменение реологии крови (увеличение концентрации тромбоцитов, увеличение агрегации что приводит к тромбообразованию).

Внутриматочная контрацепция.

Первые исследования немецкого ученого Рехтера датируются 1909 годом. Он вводится в полость матки шелковые нити с целью контрацепции. В 1980 году Грефердер ввел проволочку из платины в полость матки. В 1960 году - бум внутриматочной контрацепции, связано с появлением пластполимерных соединений и изготовлении из их внутриматочных спиралей различных форм. ВМС содержит медную проволоку, так как доказано, что ионы меди задерживают продвижение сперматозоидов.

Теории контрацептивного эффекта ВМС:

1. Теория абортивного действия. Происходит травматизация эндометрия спиралью, повышается тонус маточной мускулатуры в результате выделения простогландинов и эмбрион абортируется.

2. Теория ускоренной перистальтики маточных труб. Яйцеклетка попадает в матку преждевременно, так как маточные трубы ускоренно перистальтируют, а так как трофобласт к этому времени неполноценен яйцеклетка не имплантируется.

3. Теория асептического воспаления. Внутриматочный контрацептив как инородное тело вызывает полиморфноядерную лейкоцитарную инфильтрацию, что приводит к выделению большого количества макрофагов, увеличению выделения лизоцимы и возникает цитотоксический эффект. В результате этого нарушается цикличность развития эндометрия, что приводит к нарушению имплантации.

4. Теория сперматоксического действия. Фагоцитоз сперматозоидов макрофагоми и добавления ионов меди усиливает сперматоксический эффект. ВМС должна вводится при определенных условиях и отсутствии противопоказаний.

УСЛОВИЯ.

Полностью обследованная женщина. Контрацептив вводят на 4-5 день менструации, возможно введение после аборта, родов. В течение первых 10 дней требуется наблюдение, запрещение половых сношений. ВМС устанавливается на 2-2.5 года.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ.

1. Острые воспалительные процессы, или обострения хронических процессов любой локализации.

2. Инфекционно-септические заболевания (гепатит, туберкулез).

3. Истмико-цервикальная недостаточность.

4. Опухоли матки и придатков.

5. Пороки развития.

6. Нарушения свертывающей системы крови.

ОСЛОЖНЕНИЯ.

1. Боли вследствие различных причин - неправильный подбор контрацептива, неправильно поставленный контрацептив. Могут быть схватообразные либо ноющие боли. Это осложнение встречается у 3-4 %.

2. Самопроизвольная экспульсия (9-15% случаев).

3. Кровотечения (3-9%). По типу гиперполименореи или предменструальное кровотечение,.

4. Перфорация матки (1 на 5 тыс введенных контрацептивов): по время введения, при ношении, при извлечении контрацептива.

5. Возникновение беременности (1-8%) - маточные и внематочные.

6. Воспалительные осложнения.

 

 

УХОД ЗА РОЖЕНИЦЕЙ. ПЕРВЫЙ ТУАЛЕТ

НОВОРОЖДЕННОГО

Роды являются сложным Физиологическим процессом, при котором происходит изгнание из матки через естественные родовые пути плода, последа и околоплодных вод. Обычно Роды наступают после 10 акушерских месяцев (280 дней, 39 – 40 недель беременности). К этому времени плод становится зрелым, способным к внеутробному существованию. Такие роды называются своевременными.

Если роды происходят в сроки от 28 – 29 до 37 – 38 нед беременности, их называют преждевременными, а позже 41 – 42 нед – запоздалыми.

Предвестники родов. Роды редко наступают неожиданно, внезапно. Обычно за 2 – 3 нед до их наступления появляется ряд признаков, которые принято называть предвестниками родов. К их числу относятся:

1) опускание предлежащей части плода ко входу в малый таз. За 2 – 3 нед до родов предлежащая часть плода, чаще всего головка, прижимается ко входу в малый таз, вследствие этого высота стояния дна матки уменьшается. Беременная при этом отмечает, что ей становится легче дышать;

2) повышение возбудимости матки. В последние 2 – 3 нед беременности периодически возникают нерегулярные сокращения матки, сопровождающиеся болезненными ошущениями. Такие сокращения матки иазываются ложнымисхватками, схватками-предвестниками, подготовительными (прелиминарными) схватками. Ложные схватки никогда не носят регулярного характера и не приводят к изменениям в шейке матки;

3) в последние дни перед родами у беременной пери одически появляются слизистые выделения из половых путей, происходит выделение слизистой пробки – содержимого шеечного канала, что также свидетельствует о близости наступления родового акта.

Накануне Родов наблюдаются изменения в шейке матки, совокупность которых характеризует состояние ее зрелости. Эти изменения легко распознаются при влагалищном исследовании и выражаются в следующем: зрелая шейка матки располагается в центре малого таза, укорачивается (длина зрелой шейки матки не превышает 2 см) и размягчается; шеечный канал становится проходимым для пальца.

Родовые изгоняющие силы.

К родовым изгоняющим силам относятся с х ватки и п о ту г и. Началом родов считаются появление регулярных сокращений матки – родовых схваток. Схватки возникают непроизвольно, независимо от желания женщины. Родовые схватки носят периодический характер и нередко сопровождаются болевыми ощущениями. Промежутки между схватками называются паузами. Вначале схватки чередуются кажцые 10 – 15 мин и длятся по 10 – 15 с. Впоследствии схватки учащаются и становятся более продолжительными. В конце первого периода родов схватки возникают каждые 3 – 4 мин и длятся по 40 – 45 с. С момента возникновения регулярной родовой деятельности и да окончания родов женщина называется рожен ицей.

Другой разновидностью изгоняющих сил являются п о т у г и. Кроме сокращения матки, потуга включает участие мышц брюшного пресса, диафрагмы, верхних и иижних конечностей. Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода. Потуги возникают непроизвольно, но, в отличие от схваток, роженица мажет регулировать их силу и продолжительность. Это позволяет врачу и акушерке специальными приемами управлять родами в период изгнания. В результате одновременного согласованного действия сокращений матки и скелетных мышц происходит изгнание плода.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

В клиническом течении родов различают три периода: первый период – раскрытия, второй период – изгнания, третий период – последовый.

Период раскрытия. Период раскрытия начинается возникновением регулярной родовой деятельности – родовых схваток и заканчивается полным раскрытием маточного зева. В период раскрытия под влиянием родовых схваток постепенно сглаживается шейка матки и раскрывается маточный зев. Этот процесс неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Если у первородящих вначале происходит сглаживание шейки матки (раскрытие внутреннего маточного зева), а затем раскрытие наружного зева, то уповторнородящих эти процессы происходят одновременно. При полностью сглаженной шейке матки область, соответствующая наружному зеву, называется ма точным зевом. Когда наступает полное раскрытие маточтого зева полость матки и влаталище составляют родовой канал. Маточный зев определяется в виде тонкой узкой растяжимай каймы, расположенной вокруг предлежащей части плода. Диаметр маточиого зева при полном открытии достигает 10 – 12 см, при такой степени открытия возможно рождение зрелого плода в период изгнания. Кроме родовых схваток в процессе раскрытия шейки матки принимает участие плодный пузырь.

Во время схватки уменьшается объем матки, увеличивается внутриматочное давление, сила которого передается на околоплодные воды. В результате этого плодный пузырь вклинивается в шеечный канал, способствуя по степенному сглаживанию шейки матки и раскрытию маточного зева. После окончания схватки давление внутри матки уменьшается, напряжение плодного пузыря снижается. С новой схваткой все повторяется.

При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте схватки при максимальном напряжении плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды. Задние воды изливаются обычно вместе с рождением плода.

Излитие вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным, при не полном раскрытии – ранним.

Если околоплодные воды изливаются до начала регулярной родовой деятельности, это говорит о преждев ременном (дородовом) их излитии. В редких случаях возникает запоздалое излитие околоплодных вод. Это бывает в тех случаях, когда разрыв плодного пузыря и излитие вод происходят в периоде изгнания. Длительность первого периода родов у пейвородящих колеблется от 12 до 16 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

Период изгнания. Второй период родов – период изгнания – начинается с момента полного раскрытия маточного зева и заканчивается рождением плода. Вскоре после своевременного излития околоплодных вод схватки усиливаются, их сила и продолжительность нарастает, паузы между схватками укорачиваются. Это способствует быстрому опусканию предлежащей части плода в полость малого таза, раздражению нервных окончаний шейки матки, влагалища, мышц и фасций тазового дна и рефлекторному возникновению потуг, под действием которых происходит изгнание плода.

На высоте одной из потуг из половой щели появляется небольшой участок предлежащей части плода (чаще всего затылок). В паузах между потугами она скрывается, чтобы вновь появиться в большей степени при следующей потуге. Этот процесс называется врезыванием предлежащей части плода. Через некоторое время с развитием родовой деятельности предлежащая часть плода продвигается по родовому каналу и уже не скрывается в паузах между потугами. Это состоявие называется п.р о р е з ы в а н и е м предлежащей части плода, оно завершается рождением всей головки. Родившаяся головка первоначально обращена личиком кзади, а затем в результате внутреннего поворота туловища плода головка повогачивается личиком к бедру матери противоположному позиции плода. В дальнейшем на высоте одной из последующих потуг происходит рождение плечиков и всего плода. Одновременно с рождением плода изливаются задние воды.

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 ч, у повторнородящих – от 20 мин до 1 ч.

Биомеханизм родов.

Совокупность движений, совершаемых плодом при прохождении через родовые пути, называется биомеханизмом Родов.

Наиболее часто встречающимся нормальным является механизм родов при переднем виде затьлочного предлежания. Для нормального механизма родов характерно состояние сгибания головки над входом в малый таз, в результате чего ко входу в малый таз обращен затылок плода. Стреловидный шов головки плода располагается обычно в поперечном или слегка косом размере плоскости входа в малый таз.

Последовый период

Третий период родов – последовый – начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Послед включает плаценту, околоплодные оболочки и пуповину. В последовом периоде под воздействием последовых схваток происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа. Изгнание последа осуществляется под влиявием потуг.

После Рождения последа матка сильно сокращается, в результате чего происходит пережатие маточных сосудов в области плацентарной площадки и остановка кровотечения. При нормальном теченни родов общая кровопотеря не превышает 250 мл, нередко она составляет лишь 50 – 100 мл. Такая кровопотеря считается физиологической. Кровопотеря от 250 до 400 мл называется пограничной, а свьппе 400мл – патологической.

С момента окончания последового периода завершается родовой процесс и женщина называют родильни цей.

Продолжительность последового периода колеблется от 5 – 10 мин до 2 ч. Общая продолжительность физиологических родов у первородящих составляет в среднем 10 – 12 ч, у повторнородящих – от 8 до 10 ч.

 

Ведение последового периода

В третьем (последовом) периоде родов происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа. Эти процессы всегда сопровождаются кровопотерей, не превышающей обычно 250 мл (0,5% массы тела) и считающейся физиологической. При нарушении физиологического течения последового периода может возникнуть патологическое кровотечение, в связи с чем роженица в последовом периоде должна иаходиться под постоянным наблюдением врача и акушерки (медицинской сестры).

Последовый период проводится активно – выжидательно Врач и акушерка наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожных покровов и слизистых оболочек периодически измеряют артериальное давление, считают пульс. Для учета и измерения кровопотери под ягодицы роженицы подкладывают специальное плоское продезинфицированное судно.

При ведении последового периода необходимо знать признаки, свидетельствующие о полном отделении плаценты, и отмечать время их появления.

1. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера. Сразу после рождения. плода матка имеет округлую форму дно ее находится на уровне пупка.Если наступило полное отделение плациенты, матка вытягивается в длину, дно ее поднимается выше пупка, матка становится уже, уплощается и нередко отклоняется вправо от средней линии.

2. Удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда. После полного отделения плаценты и оболочек от стенок матки послед опускается в нижний маточный сегмент, что приводит к удлинению