Классификация ревматоидного артрита

Классификация РА была принята ВНОР в 1990 году (табл.5).

Таблица 5

Рабочая классификация РА (ВНОР, 1990)

I. Клиническая характеристика:

1. РА: полиартрит, олигоартрит, моноартрит

2. РА с системными проявлениями – ревматоидные узелки, ишемическая полинейропатия, дигитальный артериит, синдром Рейно, полисерозит, склерит, лимфадениопатия.

3. Синдромы: Фелти, Шегрена, Стилла у взрослых.

4. Ювенильный РА.

 

II. Иммунологическая характеристика (РФ +/-):

1. Серопозитивный

2. Серонегативный

 

III. Течение:

1. быстро прогрессирующее

2. медленно прогрессирующее

IV. Степень активности (0,1,2,3)

V. Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру):

I – околосуставной остеопороз

II – остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)

III – То же + множественные узуры

IV – То же + костные анкилозы.

V. Функциональная способность больного

0 – сохранена

1 – сохранена профессиональная способность

2 – утрачена профессиональная способность, но сохранена способность к самообслуживанию

3 – утрачена способность к самообслуживанию.

В связи с тем, что в России официально утверждена для статистического учета Международная классификация болезней и причин смерти ВОЗ (Х пересмотра) возникла необходимость сблизить отечественную рабочую классификацию РА с МКБ (табл.6). В предлагаемой классификации РА нашли отражение клинико-иммунологические варианты, характерные для серопозитивного (М 05) и серонегативного РА (М 06), а также особые варианты, такие как синдром Фелти (М 05.0) и синдром Стилла у взрослых (М 06.1). Такая клинико-морфологическая градация вполне оправдана, так как эти варианты заболевания имеют особенности начала, локализации суставной патологии, характера течения, прогноза и ответа на базисную терапию.

Таблица 6

Рабочая классификация РА (проект 2002 г)

Клинико-иммунологическая характеристика	Степень активности	Рентгенологическая стадия (по Штейнброкеру)	Функциональная активность
Серопозитивный ревматоидный артрит (М 05) · Полиартрит · Ревматоидный васкулит · Ревматоидные узлы · Полинейропатия · Ревматоидная болезнь легких · Синдром Фелти Серонегативный ревматоидный артрит (М 06.0) · Полиартрит · Синдром Стилла взрослых	0–ремиссия   1– низкая   2– средняя   3- высокая	I- околосуставной остеопороз   II- остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)   III- то же + множественные узуры   IV - то же + костные анкилозы	1- выполнение жизненно-важных манипуля-ций осуществляется без труда 2- выполняется с трудом 3- выполняется с посторон-ней помощью

 

Для избежания расширения понятия системные проявления РА, в разделе “клинико-иммунологическая характеристика” оставлены только хорошо диагностируемые проявления: ревматоидный васкулит, ревматоидные узлы, ишемическая периферическая полинейропатия, а также четко очерченные синдром Стилла и Фелти, и ревматоидная болезнь легких в связи со специфическим узелковым поражением.

Определить вариант течения РА (рис. 4) можно только ретроспективно. Причем в различные сроки от начала заболевания развитие эрозивно-деструктивного процесса протекает с различной скоростью. Нельзя не учитывать и адекватно подобранную базисную терапию. Поэтому эта градация была исключена из проекта новой классификации РА (табл. 6).

 

Рис. 4. Варианты течения РА (Тип 1: не прогрессирующее – 5-20%; тип 2: умеренно прогрессирующее – 5-20%; тип 3: прогрессирующее 60-90%).

 

 

Определение активности РА базируется на сумме клинических и лабораторных показателей, среди которых по предложению Европейской противоревматической лиги можно использовать следующие: число припухших суставов, число болезненных суставов, боль по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), оценка исследователя по 5-ти бальной системе, показатель СОЭ или СРБ, функциональный показатель (HAQ).

В клинической практике можно использовать для определения активности РА индекс активности DAS28 (при помощи специального калькулятора), в котором оценивается болезненность и припухлость 28 суставов, СОЭ и общая оценка активности заболевания по мнению пациента по ВАШ (см. приложение). Значение DAS28>5,1 соответствует высокой активности болезни; 3,2 <DAS28<5,1 - умеренной активности; DAS28<3,2 – низкой активности РА.

В таблице 7 представлены критерии для определения степени активности РА, которые можно применять в условиях амбулаторного приема.

Таблица 7

Критерии для определения степени активности РА

Показатель	Степень активности
Боль, ВАШ (см)		До 3	4 – 6	>6
Утренняя скованность	Нет	30 –60 мин.	До обеда	В течение дня
СОЭ мм/час	£15	16 - 30	31 – 45	>45
СРБ	£ 1	£2	£3	>3

 

Полное отсутствие клинических и лабораторных признаков воспалительной активности расценивается как клиническая ремиссия (активность 0 степени). Для суждения о клинической ремиссии используются критерии, предложенные Американской коллегией ревматологов.

Критерии клинической ремиссии ревматоидного артрита

ü Утренняя скованность не более 15 минут

ü Отсутствие утомляемости

ü Отсутствие болей в суставах

ü Отсутствие болезненности в суставах при пальпации и болей при движении

ü Отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий

ü СОЭ<20 мм/час у женщин и <15 мм/час у мужчин (по Панченкову)

РА должен удовлетворять 5 из 6 перечисленных выше критериев в течение по крайней мере 2 месяцев.

 

Стадии РА определяются рентгенологически. При этом обычно используются критерии O. Steinbrocker (1949):

Стадия I, ранняя.

1)*отсутствие деструктивных изменений при рентгенологическом исследовании.

2) Могут отмечаться рентгенологические признаки остеопороза

 

Стадия II, умеренная.

1) *Рентгенологические признаки остеопороза с незначительной деструкцией субхондральной кости или без нее, может быть небольшая деструкция хряща.

2) *Отсутствие суставных деформаций, хотя может быть ограничен объем движений в суставе.

3) Атрофия прилегающих мышц.

4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

Стадия III, тяжелая.

1) *Рентгенологические признаки деструции хряща и кости наряду с остеопорозом.

2) *Деформация суставов, в частности, подвывих, ульнарная девиация или переразгибание, без фиброзного или костного анкилоза.

3) Выраженная мышечная атрофия.

4) Возможны изменения внесуставных мягких тканей (узелки, тендовагинит).

 

Стадия IV, терминальная.

1) *Фиброзный или костный анкилоз.

2) Критерии III стадии.

Звездочкой отмечены те критерии, наличие которых необходимо и достаточно для диагностики данной стадии РА.

 

Одна из наиболее сложных рубрик классификации, подвергающаяся в последние годы неоднократным пересмотрам и критике – оценка функционального статуса больного РА. В прежних классификациях (табл. 5) функциональная недостаточность оценивалась по профессиональной пригодности пациента, что не всегда соответствует истинному нарушению функции. Существует несколько различных методов для определения функциональной активности пациентов с РА. Один из них – использование опросника состояния здоровья HAQ (табл.8), в котором представлено 20 показателей, отражающих необходимые ежедневные манипуляции. Каждый признак оценивается по 3-х бальной системе. При сумме баллов до 20 – функциональная способность пациента сохранена (I), от 20-40 баллов – ограничена (II), при сумме баллов более 41 – утрачена (III). Учитывая ограничения во времени, выделенного на осмотр одного пациента был предложен упрощенный вариант: оценка функциональной активности по способности больного выполнять жизненно-важные манипуляции – без труда, с трудом или с посторонней помощью (табл. 6).

На национальном конгрессе ревматологов в Саратове (2004 г.) ревматологам и экспертам для определения функциональных возможностей больного РА было рекомендовано пользоваться понятием «функциональный класс». Для определения функционального класса исходят из возможностей осуществлять осуществлять три важнейшие стороны деятельности человека: самообслуживание (обычные бытовые действия: одевание, питание и т.п.), профессиональная деятельность, все элементы активного досуга. В соответствии с этим I функциональный класс означает неограниченную возможность выполнять все три жизненно-важных функции. II функциональный класс означает возможность выполнять все обычные действия по самообслуживанию и профессиональной деятельности, но с ограничением элементов активного досуга. При III функциональном классе сохранены возможности выполнять все действия по самообслуживанию, но с ограничением профессиональной деятельности и элементов активного досуга. При IV функциональном классе ограничены способности выполнять все три жизненные функции.

Таблица 8