Лечение гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде

Лечение гипотонических кровотечений прежде всего направлено на восстановление достаточной сократительной активности миометрия на фоне адекватной инфузионно-трансфузионной терапии. Если это возможно, то следует установить причину гипотонического кровотечения.

Основными задачами в борьбе с гипотоническим кровотечением являются:

o максимально быстрая остановка кровотечения;

o предупреждение развития массивной кровопотери;

o восстановление дефицита ОЦК;

o недопущение снижения артериального давления ниже критического уровня.

При возникновении гипотонического кровотечения в раннем послеродовом периоде необходимо придерживаться строгой последовательности и этапности проводимых мероприятий по остановке кровотечения.

 

Схема борьбы с гипотонией матки состоит из трех этапов.

Первый этап. Если кровопотеря превысила 0,5% от массы тела (в среднем 400-600 мл), то приступают к первому этапу борьбы с кровотечением.

Основные задачи первого этапа:o остановить кровотечение, не допуская большей кровопотери;

o обеспечить адекватную по времени и объему инфузионную терапию;

o проводить точный учет кровопотери;

o не допускать дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.

Мероприятия первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением

- Опорожнение мочевого пузыря катетером.

- Дозированный бережный наружный массаж матки по 20-30 с через 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляции, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери

- Местная гипотермия (прикладывание пузыря со льдом на 30-40 мин с интервалом 20 мин).

- Пункция/катетеризация магистральных сосудов для проведения инфузионно-трансфузионной терапии.

- Внутривенное капельное введение 0,5 мл метил эргометрина с 2,5 ЕД окситоцина в 400 мл 5-10% раствора глюкозы со скоростью 35- 40 капель/мин.

- Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакцией организма.

- Одновременно производят ручное исследование послеродовой матки. После обработки наружных половых органов родильницы и рук хирурга, под общим обезболиванием, рукой, введенной в полость матки, обследуют стенки ее для

исключения травмы и задержавшихся остатков последа; удаляют сгустки крови, особенно пристеночные, препятствующие сокращению матки; проводят ревизию целостности стенок матки; следует исключить порок развития матки или опухоли матки (миоматозный узел часто является причиной кровотечения).

- Внутривенное введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл 10% раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты 5% - 15,0 мл, глюконата кальция 10% - 10,0 мл, АТФ 1% - 2,0 мл, кокарбоксилазы 200 мг.

 

Основные задачи второго этапа:

o остановить кровотечение;

o не допустить большей потери крови;o избежать дефицита возмещения кровопотери;

o сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

o предотвратить переход компенсированной кровопотери в декомпенсированную;

o нормализовать реологические свойства крови.

Мероприятия второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением.

- В толщу матки через переднюю брюшную стенку на 5-6 см выше маточного зева вводят 5 мг простина Е2 или простенона, способствующего длительному эффективному сокращению матки.

Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a, разведенного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что длительное и массивное применение утеротонических средств может оказаться малоэффективным

Вводят компоненты крови, плазмозамещающие онкотически активные препараты (плазма, альбумин, протеин), коллоидные и кристаллоидные растворы, изотоничные плазме крови.

- На данном этапе борьбы с кровотечением при кровопотере, приближающейся к 1000 мл, следует развернуть операционную, подготовить доноров и быть готовым к экстренному чревосечению. Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием.

 

Третий этап. Если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000-1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то

необходимо приступать к третьему этапу, остановки послеродового гипотонического кровотечения.

Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения.

Основные задачи третьего этапа:

o остановка кровотечения путем удаления матки до момента развития гипокоагуляции;

o предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл с сохранением объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей;

o своевременная компенсация функции дыхания (ИВЛ) и почек, что позволяет

стабилизировать гемодинамику.

Мероприятия третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

При неостановленном кровотечении интубируют трахею, начинают ИВЛ и приступают к чревосечению под эндотрахеальным наркозом.

- Удаление матки (экстирпацию матки с маточными трубами) выполняют на фоне интенсивного комплексного лечения с применением адекватной инфузионно-трансфузионной терапии.

 

 

24 Анатомический узкий таз:

К анатомически узким тазам относятся такие, у которых один или несколько наружных размеров уменьшены на 1,5-2 см. Возможными причинами формирования анатомически узкого таза являются: нерациональное питание, частые острые и хронические заболевания в детстве и пубертатном возрасте, перенесенный рахит и заболевания позвоночника и суставов, травмы костей и сочленений таза, чрезмерные нагрузки и эмоциональные перегрузки в пре- и пубертатном возрасте и др

Классификация, основанная на определении величины истинной конъюгаты (ИК), т.е. на степени сужения таза, является основной.КлассификацияЛитцмана предусматривает четыре степени сужения (I – до 9 см, II – до 7,5 см, III – до 5,5 см, IV – менее 5,5 см).При анатомически узком тазе родоразрешение может быть осуществлено через естественные родовые пути и оперативным способом. Роды могут:протекать нормально; быть затрудненными, но заканчиваться благополучно при оказании правильной помощи; быть очень тяжелыми, с осложнениями, опасными для роженицы и плода. Выделяют четыре степени сужения анатомически узкого таза: При III-IV степени сужения малого таза он считается абсолютно узким и является показанием к родоразрешению только путем операции кесарева сечения, равно как и при наличии костных опухолей, грубых деформаций в малом тазе, представляющих препятствие для прохождения плода.При II степени сужения малого таза ввиду возможных опасных осложнений для матери и плода чаще всего прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения. Возможно ведение родов через естественные родовые пути при недоношенной беременности (в этом случае размеры плода малы, в связи с чем возможны роды даже через узкий таз).Вышеперечисленные ситуации встречаются крайне редко.При I степени сужения малого таза роды обычно начинают вести через естественные родовые пути с определением функциональной полноценности таза. Кесарево сечение проводят при сочетании сужения с тазовым предлежанием (в этом случае плод обращен тазовым концом к выходу из матки), крупным, особенно переношенным, плодом, неправильным положением плода, рубцом на матке, при сочетании с другими отягощающими моментами.Особенности родов при анатомически узком тазеВ большинстве случаев роды с анатомически узким тазом со средними размерами головки, хорошей ее способностью к конфигурации при энергичной родовой деятельности протекают нормально. Однако имеют место некоторые осложнения, характерные для родов с узким тазом:Чаще происходит несвоевременное излитие околоплодных вод (преждевременное или раннее). В связи с узостью таза головка не вставляется в таз, а стоит высоко и подвижна над входом в малый таз, не происходит разделение вод на передние и задние – в норме их разделяет головка, прижавшаяся к костям таза, давление на плодный пузырь возрастает, он вскрывается.С током вод могут выпасть петли пуповины или конечности плода (ручка или ножка). Если мелкую часть плода не удается заправить за головку, то уменьшается объем узкого таза и создается дополнительное препятствие для изгнания плода. Выпавшая петля пуповины может прижаться головкой к стенке таза и привести к гибели плода от гипоксии (кислородной недостаточности). При выпадении пуповины роды заканчивают путем операции кесарева сечения.Чрезмерная подвижность матки, высоко стоящая головка предрасполагают к неправильному положению плода (поперечному, косому, тазовому предлежанию), неправильному вставанию головки (боковому), ее разгибанию с формированием разгибательных предлежаний плода (в норме головка согнута во время родов, первым рождается затылок, при разгибательных вставлениях головка разгибается, предлежит лобик или личико).Возникает первичная или вторичная слабость родовой деятельности, которым способствует несвоевременное излитие вод, длительное высокое расположение головки, что излишне растягивает нижний сегмент матки, замедляет раскрытие шейки матки, затягивает роды, приводит к утомлению роженицы. У первородящих чаще возникает первичная слабость родовой деятельности, обусловленная необходимостью длительного преодоления препятствия суженного таза, а у повторнородящих перерастяжением мускулатуры матки, ее изменениями в предыдущих родах или абортами.\Затяжное течение родов, длительный безводный промежуток могут привести к инфицированию матери и плода вследствие проникновения болезнетворной микрофлоры из влагалища в матку.Развивается внутриматочная гипоксия плода.

 

28.Показания к плановому кесареву сечению.Ведение беременной в ЖК.

Кесарево сечение - это хирургическая операция, при которой плод и послед извлекают через разрез брюшной стенки и матки. Показаний к кесареву сечению довольно много. Они могут быть связаны с исходным здоровьем матери, с проблемами во время беременности и родов, с состоянием плода. Кесарево сечение может быть плановым и экстренным. Плановым кесарево сечение считается, когда показания к нему установлены во время беременности

Кесарево сечение

Показания:

1) абсолютные:

а) абсолютно узкий таз (сужение таза III-IV степени с истинной конъюгатой менее 7,5 см);

б) деформация таза после переломов и других патологических состояний;

в) рубцовые изменения и опухоли органов малого таза, опухоли костного таза, камни мочевого пузыря, препятствующие рождению плода;

г) полное предлежание плаценты или кровотечение при неполномпредлежании плаценты;

д) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;

е) эклампсия во время беременности или в первом периоде родов;

з) угрожающий разрыв матки;

и) неполноценный рубец на матке после кесарева сечения или ушитого разрыва матки;

к) поперечное и косое положение плода;

л) смерть матери или агональное состояние при живом и жизнеспособном плоде;

м) клинически узкий таз;

н) мочеполовые и кишечно-половые свищи в анамнезе и в настоящее время;

о) резко выраженное варикозное расширение вен влагалища и наружных половых органов;

Показания к операции кесарева сечения во время беременности:

1) полноепредлежание плаценты;

2) неполноепредлежание плаценты с выраженным кровотечением;

3) преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с выраженным кровотечением и (или) наличием признаков внутриутробного страдания плода;

4) несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения или других операций на матке;

5) анатомически узкий таз с истинной конъюгатой менее 9 см (II-IV степени сужения таза);

6) опухоли и деформации таза, препятствующие рождению плода через естественные родовые пути;

7) состояние после операций на позвоночнике, тазе, тазобедренных суставах;

8) пороки развития матки и влагалища;

9) рубцовые сужения шейки матки и влагалища после ушивания мочеполовых и кишечно-половых свищей, после пластических операций;

10) рубец на промежности после ушивания разрыва III степени в предшествующих родах;

11) опухоли шейки матки, матки, яичников, препятствующие рождению плода через естественные родовые пути;

12) фибромиома матки больших размеров, множественная миома матки, дегенерация миоматозных узлов, шеечное расположение миомы матки;

13) тяжелые формы гестоза, не поддающиеся консервативной терапии при неподготовленных родовых путях;

14) тяжелые экстрагенитальные заболевания с явлениями декомпенсации, миопия высокой степени и т.д.;

15) выраженное расширение вен влагалища и вульвы;

16) поперечное положение плода;

17) сросшаяся двойня;

18) тазовоепредлежание плода в сочетании с разогнутой головкой, при предполагаемой массе плода более 3600 г и менее 1500 г, при анатомических изменениях таза;

19) тазовое предлежание или поперечное положение первого плода при многоплодной беременности;

20) тройня и более плодов при многоплодии;

21) беременность, возникшая в результате экстракорпорального оплодотворения, искусственнойинсеминации;

22) хроническая гипоксия плода, гипотрофия плода, устойчивые к медикаментозной коррекции;

23) предстоящие первые роды в возрасте старше 30 лет при наличии акушерской или экстрагенитальной патологии;

24) длительное бесплодие в анамнезе в сочетании с другими отягощающими факторами;

26) переношенная беременность при неподоговленных родовых путях в сочетании с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом;

27) онкологические заболевания соматических органов;

28) обострение герпетической инфекции половых путей.

Ведение послеоперационного периода

1. Сразу по окончании операции назначаются холод (пузырь со льдом) и груз на область оперативного вмешательства.

2. Проводится утеротоническая терапия. В раннем послеоперационном периоде проводится внутривенное капельное введение окситоцина (5 ЕД) или метилэргометрина в 500 мл 5%-ной глюкозы или физиологического раствора.

3. В последующие дни назначается внутримышечное введение окситоцина (5 ЕД) 2 раза в сутки — до 5 суток.

4. Назначается антибактериальная терапия. Если женщина не относится к группе риска по возникновению послеродовых гнойно-септических инфекций, то проводится антибиотикопрофилактика: сразу после пережатия пуповины начинается внутривенная инфузия одного из антибиотиков широкого спектра действия (чаще всего из группы цефалоспоринов), в первые сутки после операции производится 4-6-кратное введение антибактериального препарата. В противном случае проводится антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия по традиционным схемам с учетом переносимости антибиотиков.

5. В первые 3 суток проводится инфузионная терапия, количество вводимой жидкости колеблется от 1 л до 1,5 л.

6. Обезболивание применяется до 4 суток. Применяются наркотические анальгетики (промедол, омнопон, трамал), а также ненаркотические анальгетики (кеторол, анальгин, баралгин).

7. Рекомендуется раннее вставание (в конце 1-х суток). Ходить родильнице можно, начиная со 2-х суток. Эти мероприятия служат профилактикой пареза кишечника, тромбоэмболии, пневмонии, задержки мочеиспускания.

8. ОАК проводится в первые 3 суток, дальше — по показаниям.

9. Для профилактики пневмонии также используется дыхательная гимнастика.

10. Питание: в 1-2-е сутки — стол 0 (бульон, кисель, минеральная вода без газа, вода с лимоном); 3-4-е сутки — стол 1 (манная каша, яйцо всмятку, картофельное пюре, протертые супы, творог); с 5-х суток — общий стол.

11. Контроль за функцией мочевого пузыря и кишечника. На 2-е сутки послеоперационного периода проводятся стимуляция и разгрузка кишечника, для чего внутривенно вводится 20-40 мл 10%-ного натрия хлорида, 1 мл 0,05%-ногопрозерина, после чего через 30 мин ставится гипертоническая клизма.

12. Кормление ребенка разрешается на 2-е сутки (если родильница не получает препараты, при которых кормление противопоказано, например метрогил).

13. Проводится обработка швов.

14. На 5-6-е сутки проводится УЗИ для уточнения состояния послеоперационного рубца на матке.

15. Выписка из стационара осуществляется на 8-10-е сутки.