Лечение ицн вне беременности

При выявлении ИЦН лечение должно быть этиологическим. Так, при грубых анатомических изменениях шейки матки, обусловленных старыми разрывами (если это единственная причина невынашивания), необходимо оперативное лечение вне беременности (пластика шейки матки).

До хирургического лечения необходимо тщательное бактериологическое исследование и профилактическое антибактериальное лечение, так как при ИЦН в большинстве случаев полость матки инфицирована в связи с отсутствием запирательной функции истмического отдела шейки матки. При наступлении беременности после пластической операции на шейке матки целесообразно родоразрешение путем операции кесарева сечения.

При функциональной ИЦН или при анатомической, но не требующей реконструктивной операции, первым этапом подготовки к следующей беременности является тщательное бактериологическое исследование и антибактериальная терапия сучетом возбудителя в течение 2—3-х менструальных циклов в сочетании с физиотерапией. После этого необходимы иммунологический и гормональный контроль и патогенетическая терапия с учетом полученных данных. Гормональная подготовка является заключительным этапом лечения перед беременностью.

 

5.5. Тактика подготовки к беременности пациенток с антифосфолипидным синдромом

При подозрении на первичный антифосфолипидный синдром (АФС) по данным анамнеза: привычное невынашивание беременности, эпизоды тромбофилических осложнений, предшествующие беременности с задержкой развития плода, ранним началом токсикоза второй половины беременности, осложнения беремености в виде отслойки нормально расположенной плаценты, на ранних сроках беременности при отслойке хориона — проводится исследование крови — гемостазиограмма и определение волчаночного антикоагулянта (ВА). При определении ВА проводится ряд исследований для подтверждения иммунной или инфекционной природы ВА.

- Бактериологическое исследование слизи шейки матки;

- ПЦР-диагностика из цервикального канала — ВПГ, ЦМВ, хламидии, микоплазма,уреаплазма;

—Вирусурия;

—Оценка иммунного статуса;

—Оценка интерферонового статуса.

Помимо этих исследований при возможности проводится определение спектра антител к фосфалипидам: антикардиолипиновые антитела, антифосфатидилсериновые и др. так как это может оказать помощь в тактике ведения беременности.

Учитывая то, что практически все пациентки с АФС имеют персистентную вирусную инфекцию, первым этапом подготовки к беременности является проведение антибактериальной (если есть необходимость по результатам бактериологического исследования и данным ПЦР), противовирусной и иммуномодулирующей терапии. Назначаются комплексы метаболической терапии, системной энзимотерапии не меньше месяца (вобэнзим по 5 драже 3 раза в день), проводится нормализация параметров иммунограммы (применение имунофана); нормализация интерферонового статуса путем применения индивидуально подобранных индукторов интерферона. Целесообразно использование энтеросорбентов (энтеросгель, рекицен РД и др.).

Если после проведенной терапии остаются изменения гемостазиограммы, необходимо применить антиагреганты и/или антикоагулянты, либо провести курс лечения плазмаферезом. Из антиагрегантных препаратов наиболее часто используется аспирин.

Второй класс антиагрегантов — активаторы аденилатциклазы: курантил, трентал, препараты никотиновой кислоты, спазмолитики.

К третей группе антиагрегантных препаратов относятся мембраностаби-шрующие: реополиглюкин и другие низкомолекулярные декстраны.

Антикоагулянты, которые можно использовать в акушерской практике, — в основном нефракционированный и низкомолекулярный гепарин (фраксипарин и фрагмин).

Нефракционированный гепарин (НГ) — антикоагулянт прямого действия, блокирует биосинтез тромбина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, угнетает активность гиалуранидазы, в некоторой степени активирует фибринолитические свойства крови. Гепарин не проникает через плаценту и не оказывает никакого действия эмбрион/плод. Дозы препарата следует подбирать строго индивидуально. Контроль эффективности гепарина можно осуществлять по увеличению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в 1,5—2,5 раза по сравнению с нормой.

Рекомендуется прекратить прием гепарина за сутки до родов. В случае, если роды наступили во время приема гепарина, необходимо иметь 1% раствор протамина сульфата, который вводят медленно внутривенно, при этом, если содержание гепарина в крови невозможно определить, то сразу нельзя вводить более одной дозы, т.е. более 1 мл.

НМГ вводятся 2 раза в сутки, через 12 часов. НМГ обладает рядом преимуществ перед гепарином: не обладает антитромбиновым свойством, не вызывает гипокоагуляции и др. Контроль за эффективностью НМГ осуществляется также, как и при применении гепарина по АЧТВ, АВР, ТЭГ, анти-Ха, количеству тромбоцитов.

Вне беременности у больных с АФС используют непрямые антикоагулянты и наиболее часто варфарин — антагонист витамина К. Этот препарат нельзя использовать при беременности, так как он дает пороки развития (варфариновый синдром, т.е. проникает через плаценту). Наиболее опасен варфарин для эмбриона в сроки 6—12 недель беременности.

При необходимости используются малые дозы глюкокортикоидов (преднизолон в дозе 5—10 мг).

При отсутствии эффекта от использования глюкокортикоидов, антикоагулянтов и антиагрегантов показано применение плазмофереза.

Применение плазмофереза позволяет нормализовать реологические свойства крови, снизить гипрекоагуляцию, уменьшить дозу глюкокортикоидов и гепарина.

Подготовка к беременности пациенток

С сенсибилизацией к ХГЧ

Основанием для определения аутосенсибилизации к ХГЧ является привчное невынашивание беременности, наличие в анамнезе искусственных абортов, использование гонадотропных препаратов с целью стимуляции овуляции; инфекционные и аллергические заболевания и осложнения.

Подготовка к беременности проводится аналогично тому, как она проводится при сенсибилизации к фосфолипидам. Отличительной особенностью является необходимость коррекции недостаточности лютеиновой фазы, которая наблюдается более часто при анти-ХГ сенсибилизации. Рекомендуется проведение курсов системной энзимотерапии.. Глюкокортикоиды (преднизолон, метипред) назначаются во II фазу цикла после овуляции определяемой по графику ректальной температуры. Подбор дозы проводится индивидуально с учетом уровня антител, отягощенности анамнеза, индивидуальной переносимости. Как правило, 5 или 10 мг преднизолона (редко 15 мг) утром после завтрака.

 

Литература

 

 

1. Абубакирова А.М., Баранов И.И. – Возможности применения экстакорпоральных методов лечения в акушерстве и гинекологии – Вестник акуш. гинек.. 1993, 1 – 2, 27 – 34.

2. Айламазян Э.К. – Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике – Нижний Новгород, НГМА, 1995.

3. Бицадзе В.О.. Макацария А.Д. – Патогенетическое обоснование и возможности применения низкомолекулярных гепаринов в акушерской практике – Акуш. и гинек..1999. 2 – 37 – 41.

4. Демидова Е.М., Анкирская А.С., Ежова Л.С. Лечение бессимптомно протекающих хронических эндометритов у женщин с привычным невынашиванием - Вестн. акуш. гинек.. 1993, 2 с. 14 – 19.

5. Занько С.Н., Арестова И. М., Русакевич П.С., Гнедько Т.В. Генитальные инфекции при беременности / методические рекомендации в 2 частях/ - Минск, 2001.

6. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. – Тромбофилические состояния в акушерской практике – М., «Russo», 2001.

7. Макацария А.Д. и соавт. – Антифосфолипидый синдром в акушерской практике – М., «Russo», 2001.

8. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М. А. – Клинические лекции по акушерству гинекологии - М., «Медицина», Информационное Агентство, 2001.

9. Серова Л.Д., Манишкина Т.В. и соавт. – Иммунологческий НLA – статус у женщин с привычным невынашиванием беременности неясной этиологии (обследование супружеских пар) – Методические рекомендации № 98/195, М., 1998.

10. Сидельникова В.М. Ведение беременности у женщин с разными формами гиперандрогении - Вестн. акуш. гинек.. 1993, 2 с. 5 – 13.

11. Сидельникова В.М. - Привычная потеря беременности - М.: Триада – Х, 2000.

12. Сидорова И.С. – Миома матки беременность - М., «Медицина», 1985.

13. Струков А.В., Левитас С.Г. – Ультразвуковая диагностика в акушерстве гинекологии и перинатологи. – М., 1992.

14. Радзинский В.Е., Тареева Т.Г., Микаелян А.В. и др. Беременность при урогенитальном хламидиозе - Вестн. Российской ассоциации акуш. гинек, 1996, 4 с. 105 – 112..

15. Аcien P. Reproductive performance of women with uterine malformations. Hum Reprod 1993;8:122-6.

16. Azuma K, Calderon I, Besanko M, et al. Is the luteo-placental shift a myth? Analysis of low progesterone levels in successful ART pregnancies. J Clin Endocrinol Metab 1993;77:195-8.

17. Balasch J, Crews M, Fabreques F, et al. Antiphospholipid antibodies and human reproductive failure. Hum Reprod 1996;11:2310-5.

18. Вattaglia DE, Goodwin P, Klein NA, et al. Influence of maternal age on meiotic spindle assembly in oocytes from naturally cycling women. Hum Reprod 1996;11:2217-22.

19. Beer AE, Semprini AE, Zho XY, et al. Pregnancy outcome in human couples with recurrent spontaneous abortions: HLA antigen profiles, HLA antigen sharing, female MLR blocking factors, and paternal leukocyte immunization. Exp Clin Immunogenet 1985;2:137-53.

20. Bonney RC, Franks S. The endocrinology of implantation and early pregnancy. Bailliere' s Clin Endocrinol Metab 1990;4:207-01.

21. Branch DW, Silver RM, Blackwell JL, et al. Outcome of treated pregnancies in women with antiphospholipid syndrome: An update of the Utah experience. Obstet Gynecol 1992;80:614-20.

22. Carp HJ, Toder V, Bzait E, et al. Immunization by paternal leukocytes for prevention of primary habitual abortion: Results of a matched control trial. Gynecol Obstet Invest 1990;29:16-21.

23. Cauci MN, Coulam CB, Cowchuck S, et al. Predictive factors in recurrent spontaneous aborters - a multicenter study. Am J Reprod Immunol 1995;33:165-24. Christiansen OB. A fresh look at the causes of treatments of recurrent miscarriage, especially its immunologic aspects. Hum Reprod 1996;2:271-93.

25. Dudley DJ, Collmer D, Mitchell MD, et al. Inflammatory cytokine mRNA in human gestational tissues: Implications for term and preterm labor. J Soc Gynecol Invest 1996;3:328-35.

26. Ecker JL, Laufer MR, Hill JA. Measurement of embryotoxic factors is predictive of pregnancy outcome in women with a history of recurrent spontaneous abortion. Obstet Gynecol 1993;81:84-7.

27. Fanchin R, DeZiegler D, Bergeron C, et al. Transvaginal administration of progesterone. Obstet Gynecol 1997;90:396-01.

28. Fraser EJ, Grimes DA, Schultz KF. Immunization as therapy for recurrent spontaneous abortion: A review and meta-analysis. Obstet Gynecol 1993;82:854-85.

29. Hasegawa I, Takauwa R, Goto S, et al. Effectiveness of prednisolone/aspirin therapy for recurrent aborters with antiphospholipid antibody. Hum Reprod 1992;7:203-7.

30. Jauniaux E. Fetal testing in the first trimester of pregnancy. The Female Patient 1997;22:15-24.

31. Klein HG. Immunologic aspects of blood transfusion. Semin Oncol 1994;21:16-20.

32. Lea RG, Al-Sharekh N, Tulppala M, et al. The immunolocalization of bcl-2 at the maternal-fetal interface in healthy and failing pregnancies. Hum Reprod 1997;12:153-8.

33. Nelson-Piercy C, Letsky EA, de Swiet M. Low-molecular-weight heparin for obstetric thromboprophylaxis: Experience of sixty-nine pregnancies in sixty-one women at high risk. Am J Obstet Gynecol 1997;176:1062-8.

34. Petri M. Pathogenesis and treatment of the antiphospholipid antibody syndrome. Med Clin North Am 1997;81;151-77.

35. Rai RS, Clifford K, Cohen H, et al. High prospective fetal loss rate in untreated pregnancies of women with recurrent miscarriage and antiphospholipid antibodies. Hum Reprod 1995;10:3301-04.

36. Regan L. Recurrent miscarriage. BMJ 1991;302:543-4.

37. Sargent IL, Wilkins T, Redman CWG. Maternal immune responses to the fetus in early pregnancy and recurrent miscarriage. Lancet 1994;2:1099-104.

38. Silver RK, MacGregor SW, Sholl JS, et al. A comparative trial of prednisone plus aspirin versus aspirin alone in the treatment of anticardiolipin antibody positive obstetric patients. Am J Obstet Gynecol 1993;169:1411-7.

39. Tabidzadeh S. Human endometrium: An active site of cytokine production and action. Endocrinol Rev 1991;12:272-90.

40. Yamada H, Polgar K, Hill JA. Cell-mediated immunity to trophoblast antigens in women with recurrent spontaneous abortion. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1339-44.

41. Ywetman DL, Kutteh WH. Antiphospholipid antibody panels and recurrent pregnancy loss: Prevalence of anticardiolipin antibodies compared with other antiphospholipid antibodies. Fertil Steril 1996;66:540-6.