Цервикальной недостаточностью при беременности

 

В последние годы в качестве мониторинга за состянием шейки матки применяется трансвагинальное эхографическое исследование. При этом для оценки состояния и в прогностических целях следует учитывать следующие моменты:

● Длина шейки матки, равная 3 см, является критической для угрозы прерывания беременности у первобеременных и у повторнобеременных при сроке менее 20 недель и требует интенсивного наблюдения за женщиной с отнесением ее в группу риска.

● Длина шейки матки, равная 2 см, является абсолютным признаком невынашивания беременности и требует соответствующей хирургической коррекции.

● Ширина шейки матки на уровне внутреннего зева в норме постепенно возрастает с 10-й по 36-ю неделю от 2,58 до 4,02 см.

● Прогностическим признаком угрозы прерывания беременности является снижение отношения длины шейки матки к ее диаметру на уровне внутреннего зева до 1,16±0,04 при норме, равной 1,53±0,03.

Лечение беременных с ИЦН. Методы и модификации хирургического лечения ИЦН во время беременности можно разделить на три группы:

1) механическое сужение функционально неполноценного внутреннего зева шейки матки;

2) зашивание наружного зева шейки матки;

3) сужение шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам шейки матки.

Метод сужения канала шейки матки путем создания мышечной дубликатуры по боковым стенкам его является наиболее патогенетическим обоснованным. Однако он не нашел применения ввиду сложности.

Метод сужения внутреннего зева шейки матки используется более широко при всех вариантах ИЦН. Кроме того, методы сужения внутреннего зева более благоприятны, так как при этих операциях остается дренажное отверстие. При зашивании наружного зева в полости матки образуется замкнутое пространство, что является неблагоприятным при наличии в матке скрытой инфекции. Среди операций, устраняющих неполноценность внутреннего зева шейки матки, наиболее широкое распространение получили модификации метода Широдкара: метод MacDonalda, круговой шов по методу Любимовой, П-образные швы по методу Любимовой и Мамедалиевой.

Показания к хирургической коррекции ИЦН:

● Наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов (во II – III триместре беременности);

● Прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции, появление дряблости, укорочения, постепенное увеличение «зияния» наружного зева и всего канала шейки матки и раскрытие внутреннего зева.

Противопоказаниями к хирургической коррекции ИЦН служат:

● Заболевания и патологические состояния, являющиеся противопоказанием к сохранению беременности;

● Повышенная возбудимость матки, не исчезающая под действием медикаментозных средств;

● Беременность, осложненная кровотечением;

● Пороки развития плода, наличие неразвивающейся беременности;

●III – IV степень чистоты влагалищной флоры и наличие патогенной флоры в отделяемом канала шейки матки. Эрозия шейки матки не является противопоказанием к хирургическому лечению ИЦН, если не выделяется патогенная микрофлора.

Хирургическая коррекция ИЦН обычно осуществляется в период от 13 – 27 недель беременности. Срок производства хирургической коррекции следует определять индивидуально в зависимости от времени возникновения клинических проявлений ИЦН. С целью профилактики внутриматочной инфекции целесообразно производить операцию в 13 – 17 недель, когда отсутствует значительное укорочение и раскрытие шейки матки. С увеличением срока беременности недостаточность «запирательной» функции истмуса ведет к механическому опусканию и пролабированию плодного пузыря. Это создает условия для инфицирования нижнего полюса его восходящим путем.