Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Генетические причины невынашивания беременностиСтр 1 из 7Следующая ⇒
Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение) Учебно – методическое пособие
Утверждено На Совете хирургического факультета Декан хирургического факультета, доцент В.Л. Силява
«19» ноября 2004 МИНСК 2005
УДК 618. 39 (075.8) ББК 57.16 я 7 Я49
Авторы:
Ассистент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук С.Л. Якутовская. Доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук В.Л. Силява. Доцент кафедры акушерства и гинекологии БЕЛМАПО, кандидат медицинских наук Л.В. Вавилова.
Рецензенты: Главный акушер-гинеколог МЗ РБ, доктор медицинских наук, профессор О.А.Пересада Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии Витебского Государственного Медицинского Университета, доктор медицинских наук, профессор С.Н. Занько.
Невынашивание беременности (этиология, патогенез, диагностика, клиника, лечение): Учеб. – метод. пособие./C. Л. Якутовская, В.Л.Силява, Л.В.Вавилова. – Мн.: БЕЛМАПО, 2004 - с.
В учебно – методическом пособии освещены вопросы этиологии патогенеза невынашивания беременности, методы диагностики и лечения. Представлена тактика подготовки к беременности и ведения беременности у пациенток с данной патологией. Предназначено для врачей акушер – гинекологов.
УДК 618. 39 (075.8) ББК 57.16 я 7 Оглавление
Введение
Проблема невынашивания беременности, имеющая не только медицинское, но и социально-экономическое значение, остается одной из наиболее актуальных в современном акушерстве и гинекологии. В настоящее время частота невынашивания беременности в странах СНГ составляет 10 – 25% от всех беременностей, в том числе 5 – 10% составляют преждевременные роды. На долю недоношенных детей приходится свыше 50% мертворождений, 70 – 80% - ранней неонатальной смертности, 60 – 70% - детской смертности. Все это оказывает весьма существенное влияние на государственную политику и, в частности, на прирост населения. Невынашивание беременности является одним из наиболее распространенных осложнений беременности.
Практически невынашивание беременности – это универсальный, интегрированный ответ женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии здоровья беременной, плода, окружающей среды и многих других факторов. Понятие невынашивание беременности включает в себя самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель – называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроке 22 – 37 недель называют преждевременными родами.
Привычный выкидыш - самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. Частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей. 1. Этиология невынашивания беременности Этиология невынашивания чрезвычайно разнообразна и зависит от многих факторов. В настоящее время нет исчерпывающей классификации причин невынашивания беременности. По видимому, это обусловлено тем, что трудно свести в единую систему все многообразие причин, ведущих к прерыванию беременности. Самопроизвольный выкидыш часто является следствием не одной, а нескольких причин, действующих одновременно. В настоящее время различают следующие причины невынашивания беременности: 1) генетические
2) эндокринные 3) иммунологические (аутоиммунные, аллоиммунные); 4) инфекционные 5) тромбофилические; 6) патология матки (пороки развития, генитальный инфантилизм, гипоплазия матки, истмико - цервикальная недостаточность, внутриматочные синехии.
Таблица 1. Частота встречаемости хромосомных нарушений при самопроизвольных абортах.
Беременности Наиболее распространенной причиной невынашивания беременности ранних сроков можно считать недостаточность лютеиновой фазы. Развитие НЛФ, предполагает несколько путей или факторов, вовлекаемых в патологический процесс – снижение гонадотропин-релизинг гормона, снижение фолликул-стимулирующего гормона, неадекватный уровень лютеинизирующего гормона, неадекватный стероидогенез или нарушение рецепторного аппарата эндометрия. Механизм прерывания беременности связан с теми изменения, которые происходят в эндометрии в результате нарушения процессов секреторной трансформации, обусловленной недостаточностью продукции или неадекватностью реакции органа-мишени на прогестерон. В эндометрии наблюдается недоразвитие желез, стромы, сосудов, недостаточное накопление гликогена, белков, факторов роста, избыточное количество противовоспалительных цитокинов, что и ведет к неадекватному развитию плодного яйца и, в результате, происходит выкидыш. У части женщин с невынашиванием беременности НЛФ связана не только с неполноценным стероидогенезом, но и с др. причинами: частые аборты с выскабливанием слизистой матки, хронический эндометрит, пороки развития матки и инфантилизм, внутриматочные синехии. Лечение таких пациенток прогестероном, как правило, эффекта не дает. Полагают также, что нарушения в рецепторном звене могут быть результатом нарушенной экспрессии гена рецепторов прогестерона. В настоящее время есть работы, в которых подчеркивается, что снижение уровня гормонов при беременности обусловлено не тем, что у матери есть нарушения, а что неадекватное плодное яйцо не стимулирует мать к должной продукции гормонов. Формирование неполноценного плодного яйца может быть обусловлено гиперсекрецией ЛГ и гипосекрецией ФСГ в 1 фазу цикла. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижение уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутриовуляторному перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение продукции эстрадиола ведет к неполноценной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза даст лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона.
Гиперандрогения
Среди гормональных нарушений, приводящих к невынашиванию беременности, большое место занимает гиперандрогения – патологическое состояние, обусловленное изменением секреции и метаболизма андрогенов. На основании клинико-лабораторных исследований выделено три формы гиперандрогении: надпочечниковая, яичниковая и смешанная. Одним из тяжелых последствий гиперандрогении является эндокринное бесплодие. Для невынашивания беременности характерны стертые «неклассические» формы гиперандрогении, которые представляют наибольшую сложность в выявлении источника избыточного уровня андрогенов, оценке патогенеза, диагностики и тактики ведения. Гиперандрогения надпочечникового генеза – ее «стертые формы являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Кора надпочечников состоит из 3 зон: клубочковой зоны, вырабатывающей альдостерон, пучковой зоны, вырабатывающей кортизол; сетчатой зоны, вырабатывающей в большей степени андрогены и в меньшей степени кортизол. В процессе метаболизма дефект ферментных систем вызывает целый ряд нарушений на путях биосинтеза гормонов, что ведет к накоплению предшественников выше места дефекта ферментативной системы. Передаваясь по наследству как аутосомно-рецессивный признак, такие дефекты затрагивают различные ферменты и вызывают их клинический дефицит, что обусловливает разную тяжесть клинических проявлений. Основными андрогенами, продуцируемыми надпочечниками являются ДЭА, ДЭА-С и андростендион. Они являются слабыми андрогенами, но в тканях организма, особенно в жировой, они конвертируется в андрогены более активные – тестостерон и дигидротестостерон и др. Неклассические, стертые формы АГС начинают проявляться в зрелом возрасте и напоминают СПКЯ, но эти состояния необходимо дифференцировать, так как тактика ведения различна.
Надпочечниковая форма гиперандрогении – АГС (его различные формы) обусловлены дефицитом 21-гидроксилазы, 11β-гидроксилазы или 3β-гидроксистероиддегидрогеназы. Больные, страдающие АГС, имеют признаки вирилизации: высокий рост, широкие плечи, узкие бедра, умеренный гирсутизм, жирные волосы, низкий голос. У большинства больных 2-х фазный менструальный цикл сочетается с недостаточностью лютеиновой фазы. В анамнезе у них недлительные периоды стерильности, антенатальная гибель плода, самопроизвольные выкидыши в конце 1, во 2-3 триместре беременности. Жалобы на боли в животе и повышенный тонус матки у них отсутствуют, так как нет дефицита прогестерона, а вследствие склеротических изменений в сосудах плаценты, связанных с избытком андрогенов, выкидыш начинается с кровянистых выделений. У всех пациенток повышено содержание андрогенов в плазме. Гиперандрогения яичникового генеза – синдром поликистозных яичников (СПКЯ). Причины формирования синдрома ПКЯ остаются неясными. Полагают, что это заболевание начинается с адренархе. В период адренархе происходит стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников, что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение ЛГ/ФСГ, что стимулирует яичники к выработке андрогенов. Для пациенток характерны: гирсутизм, высокий индекс массы тела, позднее менархе, нарушение менструального цикла (олигоменорея, первичная или вторичная аменорея), монофазная ректальная температура, часто отмечается гиперинсулинэмия и инсулинорезистентность. При УЗИ отмечается у 78% увеличение яичников с характерной картиной картиной – увеличение объема яичников. Гиперплазией стромы, более 10 атретичных фолликулов, размером от 5 до 10 мм, расположенных по перефирии под утолщенной капсулой. Беременность наступает крайне редко, между ними длительные периоды бесплодия.
При смешанном генезе гиперандрогении клиническая картина варьируется в зависимости от преобладания нарушений метаболизма гормонов в яичниках или надпочечниках. Для пациенток со смешанной формой гиперандрогении характерен высокий инфекционный индекс, стрессовые ситуации в жизни, травмы черепа. Более выражены нарушения менструальной функции, нередко наблюдается галакторея. На ЭЭГ отмечаются изменения в диэнцефальной зоне, на рентгенограммах черепа имеются признаки повышенного внутричерепного давления.
Гиперпролактинемия
С невынашиванием беременности связаны не тяжелые нарушения синтеза пролактина, как это наблюдается при бесплодии. У пациенток с невынашиванием уровень пролактина повышен незначительно и не вызывает галлактореи или аменореи, но значительно нарушает менструальный цикл в связи с андрогенным эффектом избытка пролактина.
Антифосфолипидный синдром
Антифосфолипидный синдром – это наиболее частая причина тромбофилических осложнений и связанной с этим привычной потерей беременности. Различают первичный АФС и вторичный – при наличии еще и аутоиммунного заболевания (чаще всего это СКВ). Выделяется еще «катастрофический АФС». Причина возникновения АФС остается пока не ясной, полагают, что играют роль вирусные инфекции. Патогенез АФС связан с тем, что аутоантитела с гетерогенной специфичностью направлены против отрицательно заряженных фосфолипидов или фосфолипид-связывающих протеинов. Наиболее современными являются сегодня следующие критерии для постановки диагноза АФС:
У пациенток с АФС также отмечается ускорение СОЭ, выраженный лейкоцитоз, гипергаммоглобулинэмия, тромбоцитопения, которая может проявляться клинически или быть бессимптомной, может иметь место ложноположительная реакция Вассермана. АФС является причиной привычного невынашивания беременности в 27 – 42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона или плода наблюдается у 90 – 95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам. К другим иммунологическим причинам невынашивания беременности относятся: совместимость супругов по системе HLA и связь ныне известных антигенов системы HLA с нарушением репродуктивной функции; наличие антинуклеарных и антигистоновых антител, наличие антиспермальных антител, наличие антител к ХГЧ. Иммунные нарушения могут также являться причиной бесплодия и неудач ЭКО при некоторых формах бесплодия.
Угрожающий аборт При угрожающем аборте отмечается ощущение тяжести или небольшие тянущие боли в низу живота и области крестца, при позднем аборте могут быть боли схваткообразного характера. Кровянистые выделения незначительные или отсутствуют. Шейка матки не укорочена. Внутренний зев закрыт, тонус матки повышен. Величина матки соответствует сроку беременности, так как отслойка плодного яйца происходит на незначительном участке. Дифференциальная диагностика: 1. Патология шейки (эктопии, полипы цервикального канала). 2. Ановуляторные маточные кровотечения на фоне аменореи. 3. Пузырный занос. 4. Эктопическая беременность. Тактика. УЗИ для контроля ранней беременности является первым мероприятием, определяющим дальнейшую тактику:
Лечение.
Лечение должно быть комплексным: постельный режим, седативная терапия, спазмолитики. При позднем угрожающем выкидыше для лечения используют бета – миметики, индометацин.
3 .2. Начавшийся аборт
При начавшемся аборте схваткообразные боли и кровянистые выделения более выражены, чем при угрожающем. Плодное яйцо отслаивается на небольшом участке, поэтому величина матки соответствует сроку беременности. Шейка матки сохранена, канал ее закрыт или слегка приоткрыт. Возможно подтекание околоплодных вод. Тактика определяется общим состоянием беременной, наличием живого эмбриона и величиной отслойки и кровотечения. При появлении кровянистых выделений в сроке 6 – 10 недель лечение целесообразно начинать с проведения эстрогенного гемостаза: 1-е сутки по 1 мл 0,1% раствора эстрадиола дипропионата внутримышечно 3 раза (через 8 часов); 2-е сутки – 2 раза (через 12 часов); 3-и сутки – 1 раз. С 4-х суток, при положительном эффекте лечения переходят на микрофоллин по 1/3 – 1/2 таблетки через 2 – 3 часа, а при продолжении кровянистых выделений проводят опорожнение матки. С 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают путем уменьшения кратностью приемов таким образом, что начальная доза остается исходной (1/3 – 1/2 таблетки). Возможно проведение гормонального гемостаза микрофоллином: 1/3 –1/2 таблетки через 2 – 3 часа. Длительность гемостаза 1 – 3 суток, как только выделения прекратились или значительно уменьшились, доза микрофоллина постепенно снижается. Наряду с эстрогенным гемостазом беременным с начавшимся выкидышем необходимо регулярно вводить спазмолитические средства, этамзилат (дицинон) в дозе 0, 25 г в раза в день или по 2,0 мл 2 – 3 раза в день, аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день. Для остановки кровотечения хорошие результаты дает препарат трансамин (трансамча), который способствует как бы «приклеиванию» хориона или плаценты и не влияет на гемостазиограмму. Трансамин целесообразно вводить внутривенно капельно 5,0 мл в 200,0 мл физиологического раствора 1 – 2 раза в день, можно внутримышечно 2,0 мл 2 – 3 раза в день. После остановки кровотечения продолжать прием в виде таблеток еще 4 – 5 дней. После остановки кровотечения для более быстрого рассасывания гематомы назначают вобэнзим по 3 драже 3 раза в день за 40 минут до еды до полного рассасывания гематомы. При подтекании околоплодных вод беременность сохранять нецелесообразно.
Аборт в ходу
Характеризуется схваткообразными болями внизу живота, выраженным кровотечением. Плодное яйцо находится в канале шейки матки, нижний полюс его может выступать во влагалище. Аборт в ходу может завершиться неполным или полным абортом. При неполном аборте, когда плодное яйцо частично изгоняется из полости матки, наблюдаются схваткообразные боли в низу живота и кровотечение разной интенсивности, Канал шейки матки раскрыт на один палец. Матка мягковатой консистенции. Величина ее меньше, чем должна быть при предполагаемом сроке беременности. В матке обычно задерживаются плодные оболочки, плацента или ее часть. В связи с тем, что неполный аборт нередко сопровождается обильным кровотечением, необходимо оказание неотложной помощи – выскабливание стенок матки, с последующим назначением антибактериальной терапии постгемморагической анемии. Пациенткам с резус – отрицательной кровью необходимо ввести иммуноглобулин антирезус. При полном аборте, который чаще наблюдается в поздние сроки беременности, плодное яйцо выходит из полости матки. Матка сокращается, кровотечение прекращается. При бимануальном исследовании матка хорошо контурируется, меньше срока гестации, цервикальный канал может быть закрыт. При полном аборте в сроке гестации до 14- 16 недель целесообразно провести выскабливание стенок матки, так как большая вероятность, что части плодного яйца могут быть в матке. В более поздние сроки, при хорошо сократившейся матке выскабливание не производят, целесообразно назначение антибиотиков, лечение анемии и введение иммуноглобулина антирезус пациенткам с резус – отрицательной кровью.
Антибактериальная терапия В 1 триместре проводить лечение антибиотиками не целесообразно, поэтому при выявлении в шейке матки хламидий, микоплазмы, уреаплазмы рекомендуется применять влагалищно эубиотики до 13 –14 недель, когда можно будет применить этиотропную терапию (антибиотики). Эритромицин характеризуется как перинатально безопасный препарат и является препаратом выбора для лечения УГХ у беременных. Эритромицин относится к группе природных макролидов и обладает широким спектром действия, действуя на грамположительные и грамотрицательные кокки и бактерии. Назначается по 500 мг 4 раза в день за 2 часа после или за 1 час до еды. Внутривенное струйное и капельное введение эритромицина (600 мг/сут) ограничено, так как указанный способ введения препарата плохо переносится беременными. Джозамицин (вильпрофен) – природный антибиотик из группы макролидов. По спектру антимикробного действия близок к эритромицину, побочные реакции незначительны, эмбриотоксическое и тератотоксическое действие не наблюдается. Назначают 500 мг 4 раза в сутки в течение 10 – 14 дней. Спрамицин (ровамицин) – антибиотик из группы макролидов, назначается по 3 млн. ЕД 3 раза в день в течение 10 дней. Амоксициллин – бактерицидный антимикробный препарат из группы полусинтетических пенициллинов. Препарат назначают перорально или в виде внутримышечных инъекций по 0,5 – 1,0 г 3 - раза в день. Учитывая способность хламидий образовывать L-формы при использовании полусинтетических пенициллинов, широкое применение амоксициллина нецелесообразно. Разумно назначать препарат при неосложненном течении УГХ до беременности или при сочетании с инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными чувствительными к амоксициллину микроорганизмами (пиелонефрит, бронхит, бессимптомная бактериурия). Для профилактики или лечения влагалищного кандидоза назначают антимикотические препараты в виде влагалищных свечей или таблеток: гино-дактарин, гино-певарил, клотримазол, пимафуцин.
Местная терапия Далацин С в виде вагинального крема по 5 мг назначается в течении 7 дней при наличии выраженного цервицита и неэффективности неспецифической терапии. Для неспецифической санации влагалища используются следующие препараты: перекись водорода 3%, 1% спиртовой раствор хлорфиллипта (20 мл/1000 мл воды). Хороший эффект дает применение обработки шейки матки 2% масляным раствором этого же препарата. Санация проводится в течении 2 – 5 дней с одновременным назначением эубиотической терапии (местно и внутрь). Одним из эффективных эубиотиков является ацилакт, содержащий живые микробные клетки ацидофильных лактобактерий. Препарат назначается в виде вагинальных свечей по 1 – 2 раза в сутки в течении 10 дней.
Подготовка к беременности пациенток с невынашиванием С гиперандрогенией
Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении ─ В анамнезе: позднее менархе, нарушение менструального цикла по типу олигоменореи первичной, либо вторичной, нередко — вторичная аменорея. Беременности наступают редко и прерываются по типу неразвивающейся беременности, между беременностями длительные периоды бесплодия; ─ По тестам функциональной диагностики: в основном ановуляция и очень редко овуляторные циклы с НЛФ; ─ Отмечается: гирсутизм, акне, стрии, особенности пигментации, тембр голоса, особенности морфометрии, высокий индекс массы тела; При гормональном исследовании отмечается повышенный уровень тестостерона, нередко повышенный уровень ЛГ и ФСГ, соотношение ЛГ/ ФСГ больше 3; уровень 17КС повышен; ─ При УЗИ выявляются поликистозные яичники; ─ Инфекция исключена, либо вылечена. Учитывая, что у 2/3 больных с гиперандрогенией в процессе беременности наблюдается истмико-цервикальная недостаточность, вопрос об инфицировании эндометрия для них чрезвычайно актуален; —Нет аутоиммунных нарушений; —Нет совместимости по НLА; —Особенности кариотипа могут быть и не быть. Для уточнения генеза гиперандрогении целесообразно провести Подготовка к беременности начинается с назначения гестагенов во II фазу цикла. В связи с тем, что Дюфастон и Утрожестан не подавляют собственную овуляцию, их использование предпочтительнее чем других гестагенов. Дюфастон в дозе 10 мг 2 раза в день, Утрожестан 100 мг 2 раза в день назначают с 16 дня цикла 10 дней, 2—3 цикла подряд под контролем графиков базальной температуры. Затем, назначается дексаметазон в дозе 0,5 мг до нормализации уровня 17 КС. В следующем цикле (если не наступила беременность) проводится стимуляция овуляции клостилбегидом в дозе 50 мг с 5 по 9 день цикла. В следующем цикле, если не наступила беременность дозу можно увеличить до 100 мг и повторить стимуляцию еще 2 цикла. При этом во II фазу цикла вновь назначать производные прогестерона. При лечении клостилбегидом необходим контроль фолликулогенеза: —при УЗИ на 13—15 день цикла отмечается доминантный фолликул - не менее 18 мм, толщина эндометрия — не менее 10 мм; —по графику ректальной температуры — двухфазный цикл и вторая фаза не менее 12—14 дней; — уровень прогестерона в середине второй фазы — более 15 нг/мл. При отсутствии эффекта от стимуляции овуляции в течение 3-х циклов следует воздержаться от дальнейших попыток и вновь назначить гестагены во вторую фазу цикла 2 – цикла, а затем повторяем стимуляцию овуляции клостилбегидом. При отсутствии эффекта от терапии клостилбегидом необходимо направить пациентку на оперативное лечение. В послеоперационном периоде в первые 3 месяца проводятся только общеукрепляющие мероприятия, в последующем, если не наступит нормализация менструального цикла или беременность, возможна еще раз циклическая гормонотерапия и стимуляция овуляции клостильбегидом или его аналогами. Подготовку к беременности у больных с синдромом поликистозных яичников до гормональной терапии следует начинать со снижения веса тем, у кого он повышен — это включает диету и физические упражнения. Снижение веса приводит к снижению уровня андрогенов, инсулина и ЛГ, а также улучшает липидный профиль. Во время этого этапа лечения пациентке можно рекомендовать использовать контрацепцию с антиандрогенным действием — Диана-35, Жанин, Ярина или другие прогестины без андрогенной активности (дезогестрел, гестодин, норгестимат); рекомендовать использование верошпирона (спиронолактона) в дозе 100 мг в день в I фазу цикла 10 дней для снижения степени гирсутизма, снижения уровня тестостерона. Подготовка к беременности пациенток со смешанной формой гиперандрогении Смешанная форма гиперандрогении чрезвычайно схожа с яичниковой формой гипеандрогении, но при гормональном исследовании, определяется: ─ повышенный уровень ДЭА; ─ умеренная гиперпролактинемия; ─ отсутствует достоверное повышение 17 ОП; ─ Уровень 17КС увеличен только у 51,3% пациенток; ─ повышен уровень ЛГ, снижен уровень ФСГ; ─ при УЗИ у 46,1% отмечается типичная картина поликистозных яичников, у 69,2% — мелкокистозные изменения; ─ при повышенном уровне 17КС отмечается гирсутизм, избыток массы (ИМТ-26,5±07); ─ при дексаметазоновой пробе с ХГ отмечается смешанный источник гиперандрогении, тенденция к увеличению 17КС, достоверное увеличение тестостерона и 17ОП после стимуляции ХГ на фоне подавления дексаметазоном. У больных со смешанной формой гиперандрогении отмечены в анамнезе стрессовые ситуации, травмы головы, на энцефалограммах часто выявляются изменения биоэлектрической активности мозга. Для этих больных характерна гиперинсулинемия, нарушения липидного обмена, повышение артериального давления. Подготовка к беременности у женщин со смешанным генезом гиперандрогении начинается со снижения массы тела, нормализации липидного, углеводного обмена, применения диеты, разгрузочных дней, ЛФК, применения седативных средств (перитола, дифенина, рудотель). На время этого этапа подготовки к беременности целесообразно назначать оральные контрацептивы типа Диана-35, проводить лечение гирсутизма. При нормальном уровне глюкозы, инсулина, липидов целесообразно назначение гестагенов во вторую фазу цикла на фоне приема 0,5 мг дексаметазона, затем — стимуляция овуляции клостилбегидом. При повышенном уровне пролактина в схему стимуляции овуляции включают парладел с 10 по 14 день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день. При отсутствии эффекта от терапии, в случае ненаступления беременности аналогичная терапия проводится не более 3-х циклов. При подготовке к беременности вне зависимости от формы гиперандрогении рекомендуется назначение комплексов метаболической терапии. Это необходимо в связи с тем, что глюкокортикоиды даже в малых дозах обладают иммуносупрессивным действием, а большинство пациенток с привычным невынашиванием вне зависимости от его генеза являются вирусоносителями. Для профилактики обострения вирусной инфекции на фоне приема дексаметазона целесообразно использовать комплексы метаболической терапии, которые, снимая тканевую гипоксию, препятствуют репликации вирусов. Курс метаболической терапии: I комплекс — 5—6 дней с 8—9 дня цикла по 13—14 день: —кокарбоксилаза 100 мг 1 раз в/м или бенфотиамин 0,01 — 3 раза; —рибофлавин мононуклеатид 1,0 в/м 1 раз вдень; —пантетанат кальция 0,1—3 раза; —Липоева кислота 0,25 — 3 раза; —Витамин Е 1 капсула (0,1) — 3 раза. —рибоксин 0,2 — 3 раза в день; —пиридоксальфосфат (пиридоксин) 0,005 — 3 раза; —фолиевая кислота 0,001 — 3 раза; —фитин 0,25 — 3 раза; —оратат калия 0,5 — 3 раза до еды; —витамин Е 1 кап (0,1) — 3 раза. Несмотря на то, что в комплекс метаболической терапии входит много витаминов заменять эти комплексы поливитаминами не однозначно, так как комплексы рассчитаны на восстановление цикла Кребса, а затем нормализацию окислительно-восстановительных процессов в клетках. При приеме поливитаминов такой последовательности нет. Рекомендуется прием витаминов между комплексами метаболической терапии. 5.3. Тактика подготовки к беременности пациенток с невынашиванием инфекционного генеза Наиболее благоприятный исход беременности при невынашивании беременности инфекционного генеза может быть обеспечен лишь применение комплексной прегравидарной подготовки супружеской пары, которая включает в себя определенный перечень мероприятий: 1. Комплексное обследование супругов с изучением иммунного, гормонального, бактериологического и вирусологического статуса, диагностикой сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, консультации смежных специалистов. 2. Иммуностимулирующая, иммунокоррегирующая и интерферонкоррегирующая терапия: - медикаментозная (циклоферон, виферон и др), специфическая иммуноглобулинотерапия. - немедикаментозная (лазеротерапия, плазмоферез) - фитотерапия (
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 125; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.222.242.27 (0.112 с.) |