Соматогенные (кардиогенные) синкопы

Выраженная гипотензия и обморочные состояния являются характерными чертами фактически всех форм болезней сердца, при которых сердечный выброс относительно фиксирован и не увеличивается в ответ на физическую нагрузку.

При ишемической болезни сердца наиболее частой их причиной являются нарушения сердечного ритма (тахи- и брадиаритмии). При возникновении аритмии сердечный выброс, следовательно, и мозговая гемодинамика заметно снижаются, что может приводить к развитию обморока. Установить диагноз помогают электрокардиография, холтеровское мониторирование.

Рефлекторный и вазовагальный синкопы могут возникнуть при острой ишемии миокарда. Следует учитывать, что нитроглицерин может спровоцировать синкоп у предрасположенных больных, вследствие выраженного сосудорасширяющего действия.

Подозрение на кардиогенную причину синкопа могут вызвать следующие признаки:

· ревматические заболевания в анамнезе,

· поздний дебют синкопальных состояний (после 40-50 лет),

· внезапность утраты сознания без предсинкопальных реакций,

· ощущение «перебоев в сердце в предсинкопальном периоде, что свидетельствует об аритмическом генезе синкопа,

· связь возникновения обмороков с физической нагрузкой, прекращением нагрузки и переменой положения тела.

Для кардиогенного синкопа характерно:

· развитие синкопа при сокращениях сердца меньше 35-45 ударов в минуту или больше 150 ударов в минуту,

· нарушение мозгового кровотока с развитием синкопального состояния.

Тахикардический синкоп является вариантом кардиогенного синкопа, для которого характерны:

· цианоз,

· бледность кожных покровов,

· кратковременная потеря сознания.

Причины:

· атеросклероз,

· инфаркт миокарда,

· миокардит,

· интоксикации,

· инфекции,

· пороки сердца,

· заболевания периферических нервов и мозга,

· стеноз аорты и другие сердечные пороки,

· первичная лёгочная гипертензия,

· рефлекторная – за счёт влияния блуждающего нерва (при дивертикулёзах, опухолях пищевода, плеврите, желчекаменной болезни).

Для сосудисто-мозгового синкопа характерна:

· внезапная потеря сознания

Причинами могут быть:

· стресс,

· атеросклероз мозговых артерий,

· аномалии верхних отделов позвоночника.

Синкопы, обусловленные недостаточностью мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне

Синкопальные состояния могут быть проявлениями кратковременной обратимой ишемии стволовых структур головного мозга, которая может развиваться остро при внесосудистом влиянии на сосуды вертебро-вазиллярного бассейна: парную позвоночную артерию (остеохондроз шейного отдела позвоночника, аномалии развития кранио-вертебрального перехода и др.), - или декомпенсации гемодинамики в этом регионе на фоне вертебро-базиллярной недостаточности (дисциркуляторная энцефалопатия, синдром подключичного обкрадывания, аневризматическое поражение позвоночной артерии и др.). Большое внимание в их происхождении уделяется перегибам и компрессии позвоночных артерий, а также аномалиям их строения (гипоплазия, извитость, атипичный уровень вхождения в костный канал и др).

Для вертебрального синкопального синдрома характерна

потеря сознания при резком повороте головы с предшествующими шейными болями, частыми головокружениями, шумом в голове и выраженной мышечной гипотонией в течение нескольких часов после того, как больной приходит в себя.

 

Дисметаболические синкопы

Наиболее частыми дисметаболическими причинами, вызывающими синкопальное состояние являются: гипогликемия, гипоксия, анемия и гипокапния вследствие гипервентиляционного синдрома.

Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи. О ней можно думать, если синкоп повторно возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на фоне ощущения острого голода, недостаточности питания или на применение инсулина или противодиабетических препаратов. Возникает резкая слабость, «ощущение пустоты в голове», «внутренней дрожи в теле», которая нередко сопровождается явным дрожанием головы, конечностей. Выступает обильный пот, развивается угнетение сознания различной степени – от лёгкого оглушения до глубокого сопора. Спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи, носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. При продолжительной и резкой гипогликемии могут наблюдаться двигательное возбуждение, психопатологическая симптоматика, эпилептиформные судорожные припадки. При отсутствии экстренной помощи больные впадают в кому. Причиной гипогликемии также могут быть недостаточность передней доли гипофиза, аддисонова болезнь, аденома поджелудочной железы, врождённая непереносимость фруктозы.

Гипокапния (снижение содержания уровня углекислого газа в артериальной крови) обычно развивается при гипервентиляционном синдроме, а гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови и пребывании в горах.

Гипервентиляционный синдром. Кратковременная потеря сознания при гипервентиляции связана главным образом с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь, увеличение его глубины), мышечно-тонические и двигательные расстройства (дрожание, тетания), чувствительные нарушения (онемения, парестезии, боли), психические (обманы восприятия, деперсонализация, дереализация, ощущение нереальности, странности окружающего) и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки и ряд других симптомов. Приступ сопровождается тревогой, страхом, поведенческими нарушениями. Полное и длительное выключение сознания для ГВС не специфично.

Важная особенность гипокапнического типа гипервентиляционных обмороков – длительный предобморочный период (липотимия). Он может быть достаточно продолжительным (минуты, десятки минут) и сопровождаться психо-вегетативными проявлениями (страх, тревога, сердцебиение, кардиалгии, нехватка воздуха, парестезии и др.). Другая особенность - отсутствие внезапной потери сознания. Как правило, вначале возникают признаки изменённого сознания: ощущение нереальности, странности окружающего. При этом отмечается феномен «мерцания сознания» - чередование периодов возврата и выключения сознания. Потеря сознания может быть гораздо длительнее, чем при простых обмороках (10-20 минут). Могут наблюдаться различные типы нарушения дыхания, вид больных в этом состоянии не изменён, специфических изменений гемодинамических показателей не наблюдается. Понятие «обморок» в данном случае не совсем адекватно, скорее это состояние можно отнести к «трансовым» изменениям сознания, спровоцированным гипервентиляцией.

Гипервентиляционный синдром характеризуется:

· учащенное дыхание,

· повышенное выделение в кровь адреналина и снижение уровня содержания углекислого газа,

· уменьшение мозгового кровотока.

Развивается:

· при усиленном дыхании при поднятии тяжести чаще при переходе из положения на корточках в вертикальное,

· при быстрой ходьбе и беге.

Диагноз основывается на связи синкопа с гипервентиляцией.