Пароксизмальные расстройства сознания

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

Методические рекомендации

Г. Балашиха

Год

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ И ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ

 

(Методические рекомендации)

 

Составлено в Главном военном клиническом госпитале

внутренних войск МВД России

 

 

Составители: полковник медицинской службы И.В. Корюкова, подполковник медицинской службы К.Н. Белильцев.

 

Под общей редакцией начальника военно-медицинского управления ГК Внутренних войск МВД России, кандидата медицинских наук генерал-майора медицинской службы Ю.В.Сабанина

Дифференциальная диагностика пароксизмальных расстройств сознания (ПРС) – одна из наиболее сложных проблем клинической медицины. Внезапные расстройства сознания принадлежат к наиболее тяжёлым и грозным проявлениям патологических состояний, представляющим нередко реальную угрозу для жизни, и поэтому требующим от врача незамедлительной и точной диагностики, выверенных и решительных действий.

Совершенствование знаний в области этиологии, клиники, диагностики пароксизмальных нарушений сознания поможет избежать врачебных ошибок в их диагностике, ориентирует врача на правильный выбор принципов лечения больных и мер профилактики, повторных синкопальных состояний.

Данные методические рекомендации рекомендованы для врачебного состава госпитального звена, врачей частей.

ВВЕДЕНИЕ

Не только в воинских частях, медицинских пунктах части, лазаретах, но и в ОМедБ и госпиталях, где в штате есть неврологи, диагностика пароксизмальных расстройств сознания вызывает значительные трудности. Между тем, это находится в компетенции врачей любой клинической специальности. В целях сохранения преемственности в обследовании больных с нарушениями сознания, нам бы хотелось, чтобы врачи и медицинский персонал воинских частей, ознакомившись с данными рекомендациями, составили определённое представление о состояниях и заболеваниях, сопровождающихся пароксизмальными расстройствами сознания, методиках обследования и оказания первой доврачебной и первой врачебной помощи данной категории больных на догоспитальном этапе.

Около 10% людей переносят хотя бы один раз в жизни пароксизмальное нарушение сознания. Каждый войсковой врач в своей повседневной деятельности сталкивается с этим феноменом. Часто именно возникновение у военнослужащего припадка является поводом к направлению в госпиталь для обследования. В подавляющем большинстве случаев, эти припадки носят функциональный характер, но возможности врача части самостоятельно определиться с сущностью наблюдавшегося расстройства сознания, с тактикой ведения больного, как во время приступа, так и в послеприступном периоде, как показывает практика, ограничены. И дело даже не всегда в слабой ориентированности в этом разделе неврологии, а, прежде всего, недостаточные знания вопросов диагностики, оказания неотложной помощи, методик, связанных с наблюдением, клиническим обследованием, прогнозом, а также основных критериев при освидетельствовании военнослужащих с пароксизмальными нарушениями сознания.

Дисметаболические синкопы

Наиболее частыми дисметаболическими причинами, вызывающими синкопальное состояние являются: гипогликемия, гипоксия, анемия и гипокапния вследствие гипервентиляционного синдрома.

Причиной потери сознания может быть спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи. О ней можно думать, если синкоп повторно возникает через 1,5-2 часа после приёма пищи. Дифференциальная диагностика должна проводиться с гипогликемической комой и гипогликемической реакцией на фоне ощущения острого голода, недостаточности питания или на применение инсулина или противодиабетических препаратов. Возникает резкая слабость, «ощущение пустоты в голове», «внутренней дрожи в теле», которая нередко сопровождается явным дрожанием головы, конечностей. Выступает обильный пот, развивается угнетение сознания различной степени – от лёгкого оглушения до глубокого сопора. Спонтанная гипогликемия, связанная с избыточным выбросом инсулина после приёма пищи, носит кратковременный характер и почти никогда не бывает причиной коматозного состояния, которое может развиться у больных диабетом. При продолжительной и резкой гипогликемии могут наблюдаться двигательное возбуждение, психопатологическая симптоматика, эпилептиформные судорожные припадки. При отсутствии экстренной помощи больные впадают в кому. Причиной гипогликемии также могут быть недостаточность передней доли гипофиза, аддисонова болезнь, аденома поджелудочной железы, врождённая непереносимость фруктозы.

Гипокапния (снижение содержания уровня углекислого газа в артериальной крови) обычно развивается при гипервентиляционном синдроме, а гипоксические синкопальные состояния возникают при острой кровопотере, болезнях крови и пребывании в горах.

Гипервентиляционный синдром. Кратковременная потеря сознания при гипервентиляции связана главным образом с быстрым уменьшением содержания углекислоты в артериальной крови и увеличением рН. Клиническая картина гипервентиляционного синдрома включает в себя расстройства дыхания (в первую очередь, увеличение его глубины), мышечно-тонические и двигательные расстройства (дрожание, тетания), чувствительные нарушения (онемения, парестезии, боли), психические (обманы восприятия, деперсонализация, дереализация, ощущение нереальности, странности окружающего) и вегетативные расстройства. При гипервентиляционном кризе больной испытывает ощущение нехватки воздуха, затруднение дыхания, ощущение сдавления грудной клетки и ряд других симптомов. Приступ сопровождается тревогой, страхом, поведенческими нарушениями. Полное и длительное выключение сознания для ГВС не специфично.

Важная особенность гипокапнического типа гипервентиляционных обмороков – длительный предобморочный период (липотимия). Он может быть достаточно продолжительным (минуты, десятки минут) и сопровождаться психо-вегетативными проявлениями (страх, тревога, сердцебиение, кардиалгии, нехватка воздуха, парестезии и др.). Другая особенность - отсутствие внезапной потери сознания. Как правило, вначале возникают признаки изменённого сознания: ощущение нереальности, странности окружающего. При этом отмечается феномен «мерцания сознания» - чередование периодов возврата и выключения сознания. Потеря сознания может быть гораздо длительнее, чем при простых обмороках (10-20 минут). Могут наблюдаться различные типы нарушения дыхания, вид больных в этом состоянии не изменён, специфических изменений гемодинамических показателей не наблюдается. Понятие «обморок» в данном случае не совсем адекватно, скорее это состояние можно отнести к «трансовым» изменениям сознания, спровоцированным гипервентиляцией.

Гипервентиляционный синдром характеризуется:

· учащенное дыхание,

· повышенное выделение в кровь адреналина и снижение уровня содержания углекислого газа,

· уменьшение мозгового кровотока.

Развивается:

· при усиленном дыхании при поднятии тяжести чаще при переходе из положения на корточках в вертикальное,

· при быстрой ходьбе и беге.

Диагноз основывается на связи синкопа с гипервентиляцией.

Лекарственные обмороки

К ним относятся случаи обмороков, обусловленных действием лекарственных препаратов, принимаемых по разным причинам (неправильное назначение, передозировка, суицид и др.) в избыточных количествах. Развитие обморока в каждом конкретном случае зависит от конкретного препарата и его механизма действия.

Препараты, способные вызвать обморок (существенно влиять на ритм сердца, АД и функциональное состояние мозга):

· b-блокаторы (анаприлин,атенолол, метопролол),

· центральные адренолитики (кофеин, кордиамин),

· ганглиоблокаторы (бензогексоний, пентамин, пахикарпин),

· нейролептики (аминазин,галоперидол, дроперидол),

· транквилизаторы (бензодиазепины (нитразепам), барбитураты (фенобарбитал),

· дофамин содержащие препараты (для лечения паркинсонизма: леводопа, наком, мадопар).

вазоактивные (сосудистые) препараты (пентоксифиллин, винпоцетин, ницерголин), бронходилятаторы (эуфиллин),

Таблица №1.

Таблица №2.

ЛИТЕРАТУРА

1. «Неврология для врачей общей практики»; под редакцией Вейна А.М., Москва, 2001 год.

2. «Дифференциальная диагностика нервных болезней»: Руководство для врачей. Под редакцией Г.А. Акимова, М.М. Одинак. СПб.:2000.-стр.132-177.

3. «Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы»; Руководство для врачей; под редакцией А.Ю. Макарова, СПб, 2002г., стр.390.

4. «Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика». Под редакцией А.М. Вейна, Москва, 2000 г. стр. 540-581.

5. «Эпилепсия». Под редакцией Карлова В.А. Москва, 1990.-336 стр.

6. «Неврология. Справочник практического врача». Штульман Д.Р., Левин О.С., Москва, 2002 г. стр. 232-237, 554-588.

7. «Неотложные состояния в невропатологии». Руководство для врачей. Ленинград, Медицина, 1986. стр.57-71.

8. «Эпилептические синдромы. Диагностика и стандарты терапии». (Справочное руководство). К.Ю. Мухин, А.С. Петрухин, Москва, 2005 год.

9. «Неотложные состояния в неврологии: судорожные синдромы». Материалы по сборам неврологов Московского региона, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко; 2003 год.

10. «Военная невропатология», руководство для военных врачей, под редакцией А.Г. Панова, Ленинград; 1968 г.

11. Расписание болезней приказа МВД РФ № 440 от 14.07.2004г. («Положение о военно-врачебной экспертизе», утверждённое постановлением Правительства РФ от 25 февраля 2003 г. № 123).

12. Инструкция по неотложной помощи при острых заболеваниях, травмах и отравлениях. Часть 1.; стр. 31-33, стр. 67. Москва, военное издательство, 1992 год.

 

ПАРОКСИЗМАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА СОЗНАНИЯ

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ, ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ