Начать гиполипидемическую терапию

 

Определить уровень ХС ЛПНП через 4-6 недель и через 3 мес.

§ если достигнут нужный уровень, определять общий ХС каждые 4 мес. и ХС ЛПНП – ежегодно

§ если нужный уровень не достигнут -

- назначить другой препарат либо сочетание препаратов

- консультация специалиста по липидному обмену

 

Классификация гиполипидемических средств:

1. Анионообменные смолы или секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.

2. Никотиновая кислота и ее производные.

3. Пробукол.

4. Фибраты или производные фиброевой кислоты.

5. Ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзи-А-редуктазы (ГМК-КоА-редуктазы), или статины.

 

Классификация гиполипидемических средств по механизму действия:

1. Препараты, препятствующие образованию атерогенных ЛП:

Ø статины,

Ø производные фиброевой кислоты,

Ø никотиновая кислота,

Ø пробукол,

Ø бензафлавин

2. Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике:

Ø секвестранты желчных кислот,

Ø b-ситостерин,

Ø гуарем.

3. Физиологические корректоры липидного обмена, содержащие эссенциальные фосфолипиды и ненасыщенные жирные кислоты, повышающие уровень ЛПВП:

Ø эссенциале,

Ø липостабил.

 

Секвестранты желчных кислот и средства, подавляющие абсорбцию холестерина в кишечнике.

 

Секвестранты желчных кислот

Являются анионообменными смолами, связываются в кишечнике с желчными кислотами, образуя с ними комплексы, изолирую их, секвестрируют. Потребность организма в желчных кислотах обеспечивается увеличением синтеза ХС в гепатоцитах и количества рецепторов, захватывающих ХС из крови. Рецепторы взаимодействуют с ЛПНП, которые транспортируют ХС. Таким образом, происходит усиленное извлечение из крови ХС, связанного с ЛПНП. Секвестранты желчных кислот не всасываются в кровь и не оказывают серьезных побочных действий. Из-за относительной безопасности этих препаратов некоторые специалисты считают необходимым начинать лечение именно с них.

Холестирамин – нерастворимый в воде порошок (по3-8 г – 2-3 р/сут, не более 32 г/сут). Побочные действия – метиоризм, тошнота, запоры. Эффект – через 1 мес. Уровень ХС ЛПНП можно понизить до 23%. Колестипол – 5 г -2 р/сут (макс. – 15 г 2 р/сут).

 

Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике

Препараты, тормозящие всасывание холестерина в кишечнике, уменьшают всасывание холестерина в кровь. Показаны преимущественно при ГЛП IIА.

Препараты: полиспонин, трибуспонин, гуарем.

Гуарем, кроме того, снижает аппетит и количество потребляемой пищи, обладает гипогликемическим действием. Уровень ХС снижается на 10-15%, ХС ЛПНП – на 10-20%. Монотерапия не позволяет достичь нормализации ХС, целесообразно сочетать с другими гиполипидемическими средствами.

 

Никотиновая кислота

Является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими свойствами:

- подавляет мобилизацию свободных ЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови ТГ,

- уменьшает образование в крови ЛПНП и ХС,

- снижает содержание липопротеина (а),

- активирует систему фибринолиза,

- увеличивает размер ЛПНП (затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий),

- повышает уровень ХС ЛПВП.

Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами ЖК способствует стабилизации и регрессии стенозов коронарных артерий. Назначают по 50 мг сначала 1 раз, затем – 2 и 3 раза в день.

Побочные эффекты: нарушение функции печени, раздражающее влияние на желудок, гиперемия кожи (в результате увеличения продукции простагландинов), возможно развитие гипергликемии, повышение уровня мочевой кислоты, зуд кожи, увеличение частоты суправентрикулярных нарушений ритма.

Эндурацил – пролонгированная форма никотиновой кислоты, почти не дает побочных эффектов.

Лечение показано при всех типах атерогенной ГЛП.

 

Пробукол

Эффективное гипохолестеринемическое средство, снижает содержание общего ХС на 15-20%, ХС ЛПНП – 8-15%, но одновременно может снижать уровень ХС ЛПВП на 25%, на ТГ не влияет.

Механизм действия:

- активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно ХС,

- увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры ХС, благодаря чему активирует «обратный» транспорт ХС,

- проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способность ЛПНП проникать в субэндотелиальный слой и окисляться.

Назначают внутрь по 500 мг 2 р/день. Эффект не ранее чем через 2 мес. Долго сохраняется в жировой ткани, поэтому его действие сохраняется до 6 мес. после отмены. Рекомендуется преимущественно при II А типе ГЛП.

Побочные действия: удлиняет интервал QT на ЭКГ, диспепсические расстройства. Противопоказания: желудочковые аритмии с удлинением QT, частые эпизоды ишемии миокарда, низкий исходный уровень ЛПВП.

 

Фибраты

К фибратам относятся гиполипидемические средства, снижающие преимущественно содержание ТГ. Снижают уровень ХС ЛПНП на 5-15%.

Механизм действия:

- уменьшают синтез ТГ, включающихся в состав ЛНОНП, и увеличивают процессы расщепления ЛПОНП,

- увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНП из крови,

- некоторые фибраты снижают активность ГМК-КоА-редуктазы и синтез ХС.

Гемфиброзил не только снижает содержание ТГ, но и увеличивает ХС ЛПВП. Показан при II Б типе ГЛП с триадой липидных нарушений: низкий ЛПВП, повышенный ХС ЛПНП, высокий уровень ТГ; при III типе ГЛП; при гипертриглицеридемии и сниженным содержанием ХС ЛПВП у больных сахарным диабетом. Побочное действие: поражение мышц, усиление камнеобразования в желчных путях, диспепсические расстройства, ухудшение функции печени, редко – лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

Фенофибрат, безафибрат, клофибрат применяют для лечения очень высоких уровней ТГ в крови (IV тип ГЛП), для лечения больных семейной ГЛП III типа, при комбинированной ГЛП у больных сахарным диабетом с повышенным содержанием в крови ТГ.

 

Статины

Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами.

Механизм действия:

- в процессе образования ХС в печени участвует фермент ГМК-КоА-редуктаза, активность которогостатины блокируют,

- увеличение синтеза рецепторов для ЛПНП, что увеличивает их извлечение из крови и снижает уровень их предшественников – ЛПОНП.

Ловастатин (мевакор) снижет ХС ЛПНП на 39%, общий ХС – на 30%, увеличивает уровень ХС ЛПВП, уменьшает уровень ТГ.

Симвастатин – самый сильнодействующий из статинов.

Провастатин является активной формой и в отличие от ловастатина и симвастатина оказывает свое действие без предварительного метаболизма в печени.

Флувастатин – новый, полностью синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы. установлено улучшение эндотелиальной функции под его действием.

Аторвастатин – новый синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы, кроме того, значительно снижает уровень ТГ.

Побочные действия: отрицательное влияние на печень (повышение АЛТ), на мышцы (миалгии, повышение КФК), желудочно-кишечные расстройства, расстройства сна.

 

Наиболее активно снижают ХС ЛПНП – статины. Наиболее существенно повышают ХС ЛПВП препараты никотиновой кислоты. Снижение содержание ТГ в крови наиболее характерно для никотиновой кислоты и гемфиброзила.

С целью вторичной профилактики у больных ИБС рекомендованы статины (особенно симвастатин).