Классификация атеросклероза А. Л. Мясникова (1965)

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время нет единой теории патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Наиболее значительными можно считать следующие теории.

Липидно-инфильтративная теория – согласно которой, атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного холестерина. В последующем была сформулирована инфильтрационно-комбинационная теория, согласно которой большую роль играет не только пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов.

Согласно тромбогенной теории, вначале образуется пристеночный тромб, а далее формируется атеросклеротическая бляшка. По мнению И.В. Давыдовского, атеросклероз является отражением процессов старения организма. Ross и Harker предложили рассматривать атеросклероз как воспалительное заболевание с нарушением проницаемости и повреждение эндотелия в ответ на разнообразные метаболические, химические и инфекционные повреждения.

Сейчас также широко обсуждается роль инфекционных агентов в развитии атеросклероза (Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, вирус герпеса, цитомегаловирус).

Согласно иммунологической концепции, повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов.

Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации перекисного окисления липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления.

Моноклональная гипотеза предполагает, что атерогенез – своеобразный процесс неоплазии, развивающийся под воздействием митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль Огромную роль в развитии атеросклероза имеют и генетические факторы.

Очевидно, правильным будет считать, что комплексное воздействие патогенетических факторов, отраженных во всех концепциях, вызывает развитие атеросклероза.

Атеросклеротическое поражение артерий начинается с накопления липопротеиновых частиц, богатых холестерином (ЛПНП) в интиме артерий. В настоящее время наиболее популярна теория, которая рассматривает развитие атеросклероза (по крайне мере, его первые этапы), как реакцию на повреждение эндотелия. При этом термин повреждение предполагает не механическую травму, а его дисфункцию, проявляющуюся повышение проницаемости и адгезивности, увеличением секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих веществ. Факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия могут быть: артериальная гипертензия; изменения гемодинамики; увеличение в крови ЛП, богатых холестерином; курение; гипоксия и гипоксемия различного генеза; высокий уровень в крови гомоцистеина., обладающего высокой эндотелиотоксичностью; вирусная инфекция и др. Данные факторы приводят к истончению и разрушению поверхностного гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, расширению межэндотелиальных щелей, отеку субэндотелиального слоя интимы, разъединению его волокон и волокнистых структур. Под влияние поступления в кровь вазоактивных веществ (катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, эндотелина и др.), а также под воздействие выраженной гиперхолестеринемии межэндотелиальные промежутки раскрываются и частицы ЛПНП проникают в интиму артерий. В интиме артерий происходит гликозилирование и пероксидация ЛПНП, что стимулирует продукцию эндотелиоцитами хемоаттрактных белков для моноцитов.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы моноцитами (которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги), которые затем захватывают модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки. Вместе с моноцитами в интиму мигрируют и накапливаются Т-лимфоциты. Пенистые клетки в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают. При этом происходит выделение накопленных в пенистых клетках эфиров холестерина, неэстерифицированного холестерина и кристаллов моногидрата холестерина. Эти процессы приводят к скоплению холестерина в интиме артерий и создаются предпосылки для развития липидных пятен, затем полосок и в последующем – атеросклеротических бляшек. Пенистые клетки являются также источниками ряда цитокинов и эффекторных молекул, таких как супероксидный анион кислорода и металлопротеиназы матрикса, имеющих значение в развитии и прогрессировании атеросклероза.

Дальнейшее развитие атеросклеротического поражения характеризуется миграцией в интиму гладкомышечных клеток и их пролиферацией. Наибольшее значение в миграции гладкомышечных клеток имеет тромбоцитарный фактор роста. Далее мигрирующие в интиму гладкомышечные клетки интенсивно пролифирируют под влияние фактора роста фибробластов, фактора некроза опухоли. Также гладкомышечные клетки начинают продуцировать коллаген, эластин, гликозоаминогликаны, т. е. соединительно-тканную основу будущей бляшки; приобретают способность к захвату модифицированных ЛПНП путем прямого эндоцитоза, что приводи к накоплению в них эфиров холестерина. Затем гладкомышечные клетки трансформируются в пенистые клетки миоцитарного происхождения, при этом секретируют биологически активные вещества. В процессе атерогенеза происходит гибель гладкомышечных клеток (с участие Т-киллеров) с выделением липидов в субэндотелиальное пространство интимы.

Под влияние гладкомышечных клеток формируется экстрацелюлярный матрикс, включающий в себя коллаген I и III типа, протеогликаны, эластин. На начальных этапах рост бляшки наблюдается кнаружи от ламинарного кровотока, ламинарный стеноз развивается, когда бляшка уменьшает на 40% диаметр артерии.

Характерной особенностью атеросклеротического поражение является обильное развитие сети микрососудов в атеросклеротической бляшке. Сосуды этой сети создают на своей поверхности обильные скопления лейкоцитов, что способствует проникновению лейкоцитов и моноцитов в атерому и развитию в ней асептического воспаления.

Доказано, что непосредственное участие в атерогенезе принимает ангиотензин II:

- усиливает проницаемость эндотелия, активирует адгезивные молекулы, пролиферацию и миграцию в интиму гладкомышечных клеток, макрофагов, лейкоцитов,

- активирует продукцию внеклеточного матрикса,

- модифицирует ЛПНП,

-активирует прокоагулянтные механизмы и медиаторы воспаления.

Кроме того, большое значение придается иммунным механизмам: окисленные ЛПНП становятся аутоантителами, в последующем формируются иммунные комплексы, что способствует накоплению в макрофагах липидов.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят, конечно, от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает. Характерными «внешними» проявлениями атеросклероза, выявляемы­ми при осмотре, являются:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (пациент выг­лядит старше своих лет);

• раннее поседение волос на голове и передней поверхности груд­ной клетки (у мужчин);

• множественные ксантомы (папулы желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба) и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области век). Ксан­томы и ксантелазмы являются отражением дислипидемии, часто сочетаются с образованием холестериновых желчных камней;

• симптом Франка (в отечественной литературе его иногда называют признаком Халфена): вертикальная или диагональная складка на мочке уха. Разумеется, значение симптома Франка относительное и ему можно придавать значение при уже верифицированном диагнозе атеросклероза;

• симптом Габриели — обильный рост волос на ушных раковинах, значение этого признака так же относительно, как и симптома Франка;

• наличие arcus senilis (старческая дуга) — матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза, обуслов­ленное отложением липидов. Существует мнение, что этот при­знак может отражать инфицированность организма вирусом гер­песа;

• «симптом червячка» — движение склерозированной лучевой арте­рии под кожей во время измерения артериального давления.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В новой международной классификации болезней X пересмотра МКБ-Х атеросклероз рассматривается в разделе «Болезни артерий, артериол и капилляров», который включает рубрики 170—179.

Другие клинически важные формы атеросклероза включены в дру­гие разделы:

167.2. Атеросклероз церебральных артерий

К55.1. Атеросклероз мезентериальных артерий.

Атеросклероз коронарных артерий фактически представлен в руб­риках 120—125 (Ишемическая болезнь сердца).

По-прежнему заслуживает внимания классификация атеросклеро­за А. Л. Мясникова, предложенная еще в 1965 г. Она удачно отражает стадии, формы и локализацию процесса.

Атеросклероз грудной аорты

При атеросклерозе грудной аорты у больного может наблюдаться аорталгия — давящая или жгучая боль за грудиной, иррадирующая в обе руки, шею, спину, верхнюю часть живота. При физическом и эмоциональном напряжении боль усиливается. Аорталгия требует дифференциальной диагностики со стенокардией напряжения. В от­личие от стенокардиии, аорталгия не имеет четкого приступообразно­го характера (боль обычно постоянная), может продолжаться часами, сутками, периодически то усиливаясь, то ослабевая, нередко сочетает­ся с ощущением онемения или «ползания мурашек» по рукам.

Аорталгия обусловлена раздражением нервных окончаний в стенке измененной атеросклеротическим процессом аорты или раздражением парааортальных нервных сплетений при перерастяжении стенки аорты.

Следует помнить, что боль при атеросклерозе грудной аорты мо­жет также локализоваться в спине (в межлопаточной области), а не­редко — в периферических отделах грудной клетки (аналогично боли при межреберной невралгии), что обусловлено сужением устьев меж­реберных артерий за счет атеросклеротического процесса.

При значительном расширении грудной аорты могут появиться затруднения глотания вследствие сдавления пищевода, охриплость голоса (сдавление возвратного нерва), анизокория.

При поражении дуги аорты могут быть жалобы на головокруже­ние, обмороки, при резком повороте головы возможны эпилептиформные судороги, преходящие парезы.

В поздних стадиях атеросклероза грудной аорты, при выраженном ее уплотнении и расширении можно обнаружить следующие симптомы:

• увеличение ширины сосудистого пучка, определяемое во втором межреберье при перкуссии (в норме ширина сосудистого пучка 4—6 см);

• расширение зоны перкуторного притупления на уровне второго межреберья справа от грудины на 1—3 см (симптом Потэна);

• наличие ретростернальной пульсации (видна на глаз или опреде­ляется пальпаторно) и значительно реже — пульсации во втором межреберье справа от грудины;

• изменение тембра II тона над аортой (во II межреберье справа) — II тон приобретает металлический оттенок (за счет обызвествления клапана аорты) и воспринимается укороченным по длительности; иногда выслушивается акцент II тона на аорте (чаще при сопут­ствующей артериальной гипертензии, но иногда и без нее);

• самостоятельный систолический шум над аортой, обусловленный появлением в аорте пристеночных вихревых движений крови в связи с ригидностью и недостаточным расширением аорты во вре­мя систолы, а также в связи с неровностями внутренней поверх­ности аорты и ее расширением;

• положительный симптом Сиротинина—Куковерова — усиление си­столического шума и одновременно II тона над аортой при подня­тии рук кверху и отклонении головы кзади. Появление симптома обусловлено тем, что при таком положении головы и рук ключи­цы сдавливают подключичные артерии, в начальной части аорты повышается артериальное давление, вследствие чего усиливается вихревое движение крови, появляется акцент II тона, и усилива­ется шум над аортой;

• повышение систолического и пульсового артериального давления;

• асимметрия пульса и артериального давления на руках (в связи с по­ражением дуги аорты в месте отхождения плечеголовного ствола мо­жет снизиться наполнение левой подключичной и плечевой артерий). При рентгенографическом и ультразвуковом исследовании выяв­ляются расширение и уплотнение дуги аорты.

 

Атеросклероз брюшной аорты

Атеросклероз брюшной аорты — наиболее частая и наиболее рано возникающая локализация атеросклероза. При атеросклерозе брюш­ной аорты суживаются устья отходящих от нее артериальных ветвей, и нарушаются моторная и секреторная функции пищеварительного тракта. При пальпации органов брюшной полости можно ощутить пульсацию уплотненной и расширенной аорты. Рентгенографичес­кое и ультразвуковое исследования также выявляют уплотнение и расширение брюшной аорты, ее обызвествление.

При атеросклерозе бифуркации аорты может сформироваться син­дром Лериша (хроническая обструкция бифуркации аорты) со следу­ющей симптоматикой:

• перемежающаяся хромота — (больной должен периодически оста­навливаться во время ходьбы в связи с появлением болей в икро­ножных мышцах, что обусловлено ишемией нижних конечностей);

• похолодание, онемение, бледность ног, выпадение волос и нару­шение роста ногтей на ногах;

· атрофия мускулатуры бедер и голеней;

· импотенция (развивается у 30—50% мужчин);

· снижение кожной температуры (ноги холодные);

· отсутствие пульсации артерий стоп, подколенной, нередко бед­ренной артерии;

· появление язв и некрозов в области пальцев и стоп;

· отсутствие пульсации аорты на уровне пупка; систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или обеих сторон и над брюш­ной аортой;

· невозможность определить АД на нижних конечностях аускультативным методом;

· при доплеровском УЗИ и ангиографии нижних конечностей определяется резкое снижение магистрального кровотока.

Атеросклероз грудной и брюшной аорты может привести к формированию аневризмы этих отделов.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ

1. Общий анализ крови и мочи без изменений.

2. Биохимический анализ крови.

Характерными изменениями являются увеличение количества обще­го холестерина сыворотки крови, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой и очень низкой плотности, коэффициента атерогенности и снижение холестерина липопротеинов высокой плотности. Коэффи­циент атерогенности по А. Н. Климову рассчитывается по формуле:

Коэффициент атерогенности = (общий холестерин – ХСЛПВП) / ХСЛПВП

Коэффициент атерогенности отражает соотношение атерогенных и антиатерогенных липопротеинов. В норме у здоровых мужчин в возрасте 40—60 лет без клинических признаков атеросклероза он ко­леблется от 3 до 3,5. У лиц с ИБС он обычно более 4.

Холестерин ЛПОНП рассчитывается по формуле:

ХС ЛПОНП = Общий ХС— ХС ЛПВП— ХС ЛПНП

или по второй формуле:

ХС ЛПОНП = ТГ: 2,18 (ммоль/л).

3. Электрофоретическое исследование липопротеинов сыворот­ки крови (обычно используется диск-электрофорез в полиакриламидном геле) выявляет увеличение уровня ЛПНП и ЛПОНП и снижение — ЛПВП.

4. Определение ano-B-протеина в сыворотке крови выявляет его увеличение. В норме содержание апо-В-протеина в крови составляет

• у мужчин — 0.60—1.38 г/л,

• у женщин — 0.52—1.29 г/л.

Повышение содержания в крови апо-В-протеина ассоциируется обычно с высоким уровнем ЛПНП и является важным маркером рис­ка атеросклероза или проявлением уже развившегося атеросклероза.

5. Определение иммунологическим методом содержания в крови липопротеина (а) — у многих больных уровень липопротеина (а) по­вышен. Это является важным маркером развития атеросклероза и ИБС.

6. Исследование коагулограммы — часто обнаруживается наклон­ность к гиперкоагуляции.

ПРОГРАММА ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови, мочи.

2. Биохимический анализ крови: определение содержания общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности, трансаминаз, билирубина, щелочной фосфатазы, общего белка, белковых фракций, мочевины, глюкозы.

3. Исследование коагулограммы, подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, определение агрегации тромбоцитов.

4. Определение индекса Кетле, окружности талий, при наличии избыточной массы тела — тест на толерантность к глюкозе.

5. ЭКГ, измерение артериального давления.

6. Исследование сосудов глазного дна (офтальмоскопия).

7. Ультразвуковое исследование сердца и аорты.

8. Рентгеноскопия сердца и аорты (при невозможности УЗИ).

Программа обследования модифицируется в зависимости от пре­обладания в клинической картине симптомов атеросклероза артерий определенной локализации.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебная программа:

1. Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни.

2. Рациональное лечебное питание (антиатеросклеротическая диета) и нормализация массы тела.

3. Медикаментозная коррекция атерогенных дислипидемий.

4. Фитотерапия (лук, чеснок).

5. Эфферентная терапия (энтеросорбция, гемосорбция, ЛПНП-аферез – при семейной ГХС, больным с ИБС с неэффективной диетотерапией и медикаментозной терапией, при тяжелой гипертриглицеридемии).

6. Коррекция атерогенных дислипидемий методом генной терапии (находятся в стадии разработки, для лечения редких наследственных ГЛП).

7. Гепатотропная терапия (улучшение функциональной способности печени – вит. В6, флавинат, кобамид).

8. Санаторно-курортное лечение (углекислые, радоновые, йодобромные ванны).

 

Устранение факторов риска атеросклероза и нормализация образа жизни

Лица, имеющие хотя бы один из факторов риска, более склонны к развитию атеросклероза, чем лица их не имеющие. Наличие нескольких факторов риска в еще большей степени способствует развитию и прогрессированию атеросклероза. Устранение обратимых факторов риска значительно снижает не только вероятность развития атеросклероза, но и задерживает прогрессирование уже имеющихся его клинических проявлений.

Важнейшим лечебным мероприятием является нормализация образа жизни:

- использование антиатеросклеротической диеты,

- режим физической активности,

- устранение отрицательных психоэмоциональных стрессовых ситуаций, использование психотерапии,

- отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

Начальный этап в лечении гиперхолестеринемии – установление наличия или отсутствия ИБС с последуюшим оределением тактики обследования и лечения

Без ИБС

1.Общий ХС и ХС ЛПВП определяют всем лицам старше 20 лет (норма – общий ХС менее 200 мг% или 5,2 ммоль/л; ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л).

2. Выявляют факторы риска ИБС:

- возраст (мужчины более или равно 45 лет, женщины более или равно 55 лет либо ранняя менопауза без заместительной терапии эстрогенами),

- отягощенный семейный анамнез (ИМ или внезапная смерть ближайших родственников в возрасте до 55 лет для мужчин и до 65 лет для женщин),

- курение,

- артериальная гипертония (АД более 140/90 мм рт. ст.),

- низкий уровень ХС ЛПВП (менее 35 мг% либо 0,9 ммоль/л),

- сахарный диабет.

Если уровень ХС ЛПВП более 60 мг% либо 1,5 ммоль/л, то число факторов риска уменьшается на единицу.

3. Показаниями к дальнейшему обследованию:

· Уровень ХС ЛПВП более 35 мг% или 0,9 ммоль/л

· Пограничное повышение общего ХС (200 -240 мг% или 5,2-6,2 ммоль/л) в сочетании с двумя или более факторами риска ИБС

· Высокий уровень общего ХС (более или равно 240 мг% или 6,2 ммоль/л)

В этих случаях проводят анализ липидного профиля и в зависимости от ХС ЛННП относят больного к той или иной группе риска.

4. Первичная профилактика в зависимости от уровня ЛПНП

o Уровень ХС ЛПНП нормальный (менее 130 мг% или 3,4 ммоль/л) – повторное измерение общего ХС и ХС ЛПВП в течение 5 лет, рекомендации по диете, физической активности, по устранению факторов риска ИБС.

o Пограничное повышение ХС ЛПНП (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и не более одного фактора риска ИБС – диетотерапия I ступени, рекомендации по физической активности, по устранению факторов риска ИБС; ежегодное повторное обследование с измерением общего ХС и ХС ЛПВП

o Пограничное повышение ХС ЛПНП (130 -160 мг% или 3,4-4,1 ммоль/л) и по крайне мере 2 фактора риска ИБС или высокий уровень ХС ЛПНП (более или равно160 мг% или 4,1 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

С ИБС

1. Определяют липидный профиль. Через 1-8 недель исследование повторяют, если данные отличаются на 30 мг%, то еще через 1-8 недель проводят третий анализ и рассчитывают средний результат. Дальнейшая тактика – в зависимости от уровня ХС ЛПНП.

2. Уровенень ХС ЛПНП:

o Нормальный (менее 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – подбирают индивидуальную диету и режим физической активности, ежегодно определяют липидный профиль.

o Повышен (более 100 мг% или 2,6 ммоль/л) – сбор анамнеза физикальное обследование, лабораторное и инструментальное обследование для выявления вторичной дислипопротеидемии, наследственного характера ГХС, признаков атеросклероза с последующим назначением диетотерапии.

 

Никотиновая кислота

Является водорастворимым витамином группы В и обладает следующими свойствами:

- подавляет мобилизацию свободных ЖК из жировой ткани, уменьшает образование в печени ЛПОНП, снижает содержание в крови ТГ,

- уменьшает образование в крови ЛПНП и ХС,

- снижает содержание липопротеина (а),

- активирует систему фибринолиза,

- увеличивает размер ЛПНП (затрудняет инфильтрирование их в интиму артерий),

- повышает уровень ХС ЛПВП.

Установлено, что никотиновая кислота в сочетании с секвестрантами ЖК способствует стабилизации и регрессии стенозов коронарных артерий. Назначают по 50 мг сначала 1 раз, затем – 2 и 3 раза в день.

Побочные эффекты: нарушение функции печени, раздражающее влияние на желудок, гиперемия кожи (в результате увеличения продукции простагландинов), возможно развитие гипергликемии, повышение уровня мочевой кислоты, зуд кожи, увеличение частоты суправентрикулярных нарушений ритма.

Эндурацил – пролонгированная форма никотиновой кислоты, почти не дает побочных эффектов.

Лечение показано при всех типах атерогенной ГЛП.

 

Пробукол

Эффективное гипохолестеринемическое средство, снижает содержание общего ХС на 15-20%, ХС ЛПНП – 8-15%, но одновременно может снижать уровень ХС ЛПВП на 25%, на ТГ не влияет.

Механизм действия:

- активирует нерецепторный путь удаления из крови ЛПНП и соответственно ХС,

- увеличивает содержание в крови протеина, переносящего эфиры ХС, благодаря чему активирует «обратный» транспорт ХС,

- проявляет антиоксидантное действие, уменьшает способность ЛПНП проникать в субэндотелиальный слой и окисляться.

Назначают внутрь по 500 мг 2 р/день. Эффект не ранее чем через 2 мес. Долго сохраняется в жировой ткани, поэтому его действие сохраняется до 6 мес. после отмены. Рекомендуется преимущественно при II А типе ГЛП.

Побочные действия: удлиняет интервал QT на ЭКГ, диспепсические расстройства. Противопоказания: желудочковые аритмии с удлинением QT, частые эпизоды ишемии миокарда, низкий исходный уровень ЛПВП.

 

Фибраты

К фибратам относятся гиполипидемические средства, снижающие преимущественно содержание ТГ. Снижают уровень ХС ЛПНП на 5-15%.

Механизм действия:

- уменьшают синтез ТГ, включающихся в состав ЛНОНП, и увеличивают процессы расщепления ЛПОНП,

- увеличивают активность рецепторов, захватывающих ЛПНП из крови,

- некоторые фибраты снижают активность ГМК-КоА-редуктазы и синтез ХС.

Гемфиброзил не только снижает содержание ТГ, но и увеличивает ХС ЛПВП. Показан при II Б типе ГЛП с триадой липидных нарушений: низкий ЛПВП, повышенный ХС ЛПНП, высокий уровень ТГ; при III типе ГЛП; при гипертриглицеридемии и сниженным содержанием ХС ЛПВП у больных сахарным диабетом. Побочное действие: поражение мышц, усиление камнеобразования в желчных путях, диспепсические расстройства, ухудшение функции печени, редко – лейкопения, тромбоцитопения, анемия.

Фенофибрат, безафибрат, клофибрат применяют для лечения очень высоких уровней ТГ в крови (IV тип ГЛП), для лечения больных семейной ГЛП III типа, при комбинированной ГЛП у больных сахарным диабетом с повышенным содержанием в крови ТГ.

 

Статины

Являются наиболее активными гипохолестеринемическими средствами.

Механизм действия:

- в процессе образования ХС в печени участвует фермент ГМК-КоА-редуктаза, активность которогостатины блокируют,

- увеличение синтеза рецепторов для ЛПНП, что увеличивает их извлечение из крови и снижает уровень их предшественников – ЛПОНП.

Ловастатин (мевакор) снижет ХС ЛПНП на 39%, общий ХС – на 30%, увеличивает уровень ХС ЛПВП, уменьшает уровень ТГ.

Симвастатин – самый сильнодействующий из статинов.

Провастатин является активной формой и в отличие от ловастатина и симвастатина оказывает свое действие без предварительного метаболизма в печени.

Флувастатин – новый, полностью синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы. установлено улучшение эндотелиальной функции под его действием.

Аторвастатин – новый синтетический ингибитор ГМК-КоА-редуктазы, кроме того, значительно снижает уровень ТГ.

Побочные действия: отрицательное влияние на печень (повышение АЛТ), на мышцы (миалгии, повышение КФК), желудочно-кишечные расстройства, расстройства сна.

 

Наиболее активно снижают ХС ЛПНП – статины. Наиболее существенно повышают ХС ЛПВП препараты никотиновой кислоты. Снижение содержание ТГ в крови наиболее характерно для никотиновой кислоты и гемфиброзила.

С целью вторичной профилактики у больных ИБС рекомендованы статины (особенно симвастатин).

 

 

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время нет единой теории патогенеза, которая объединяла бы все механизмы развития атеросклероза. Наиболее значительными можно считать следующие теории.

Липидно-инфильтративная теория – согласно которой, атеросклероз развивается вследствие инфильтрации в стенку артерий экзогенного холестерина. В последующем была сформулирована инфильтрационно-комбинационная теория, согласно которой большую роль играет не только пищевой, но и эндогенный холестерин, а также белково-липидные взаимоотношения и нарушения регулирующего влияния нейроэндокринных механизмов.

Согласно тромбогенной теории, вначале образуется пристеночный тромб, а далее формируется атеросклеротическая бляшка. По мнению И.В. Давыдовского, атеросклероз является отражением процессов старения организма. Ross и Harker предложили рассматривать атеросклероз как воспалительное заболевание с нарушением проницаемости и повреждение эндотелия в ответ на разнообразные метаболические, химические и инфекционные повреждения.

Сейчас также широко обсуждается роль инфекционных агентов в развитии атеросклероза (Chlamydia pneumonia, Helicobacter pylori, вирус герпеса, цитомегаловирус).

Согласно иммунологической концепции, повреждение эндотелия сосудов и развитие атеросклеротического процесса обусловлено взаимодействием компонентов липидного обмена и иммунных факторов.

Перекисная теория рассматривает развитие атеросклероза как результат резко выраженной активации перекисного окисления липидов в стенке артерий и агрессивного воздействия продуктов свободно-радикального окисления.

Моноклональная гипотеза предполагает, что атерогенез – своеобразный процесс неоплазии, развивающийся под воздействием митогенов, а атерома – это доброкачественная опухоль Огромную роль в развитии атеросклероза имеют и генетические факторы.

Очевидно, правильным будет считать, что комплексное воздействие патогенетических факторов, отраженных во всех концепциях, вызывает развитие атеросклероза.

Атеросклеротическое поражение артерий начинается с накопления липопротеиновых частиц, богатых холестерином (ЛПНП) в интиме артерий. В настоящее время наиболее популярна теория, которая рассматривает развитие атеросклероза (по крайне мере, его первые этапы), как реакцию на повреждение эндотелия. При этом термин повреждение предполагает не механическую травму, а его дисфункцию, проявляющуюся повышение проницаемости и адгезивности, увеличением секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих веществ. Факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия могут быть: артериальная гипертензия; изменения гемодинамики; увеличение в крови ЛП, богатых холестерином; курение; гипоксия и гипоксемия различного генеза; высокий уровень в крови гомоцистеина., обладающего высокой эндотелиотоксичностью; вирусная инфекция и др. Данные факторы приводят к истончению и разрушению поверхностного гликокаликса на поверхности эндотелиальных клеток, расширению межэндотелиальных щелей, отеку субэндотелиального слоя интимы, разъединению его волокон и волокнистых структур. Под влияние поступления в кровь вазоактивных веществ (катехоламинов, ангиотензина II, серотонина, эндотелина и др.), а также под воздействие выраженной гиперхолестеринемии межэндотелиальные промежутки раскрываются и частицы ЛПНП проникают в интиму артерий. В интиме артерий происходит гликозилирование и пероксидация ЛПНП, что стимулирует продукцию эндотелиоцитами хемоаттрактных белков для моноцитов.

Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы моноцитами (которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги), которые затем захватывают модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки. Вместе с моноцитами в интиму мигрируют и накапливаются Т-лимфоциты. Пенистые клетки в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают. При этом происходит выделение накопленных в пенистых клетках эфиров холестерина, неэстерифицированного холестерина и кристаллов моногидрата холестерина. Эти процессы приводят к скоплению холестерина в интиме артерий и создаются предпосылки для развития липидных пятен, затем полосок и в последующем – атеросклеротических бляшек. Пенистые клетки являются также источниками ряда цитокинов и эффекторных молекул, таких как супероксидный анион кислорода и металлопротеиназы матрикса, имеющих значение в развитии и прогрессировании атеросклероза.

Дальнейшее развитие атеросклеротического поражения характеризуется миграцией в интиму гладкомышечных клеток и их пролиферацией. Наибольшее значение в миграции гладкомышечных клеток имеет тромбоцитарный фактор роста. Далее мигрирующие в интиму гладкомышечные клетки интенсивно пролифирируют под влияние фактора роста фибробластов, фактора некроза опухоли. Также гладкомышечные клетки начинают продуцировать коллаген, эластин, гликозоаминогликаны, т. е. соединительно-тканную основу будущей бляшки; приобретают способность к захвату модифицированных ЛПНП путем прямого эндоцитоза, что приводи к накоплению в них эфиров холестерина. Затем гладкомышечные клетки трансформируются в пенистые клетки миоцитарного происхождения, при этом секретируют биологически активные вещества. В процессе атерогенеза происходит гибель гладкомышечных клеток (с участие Т-киллеров) с выделением липидов в субэндотелиальное пространство интимы.

Под влияние гладкомышечных клеток формируется экстрацелюлярный матрикс, включающий в себя коллаген I и III типа, протеогликаны, эластин. На начальных этапах рост бляшки наблюдается кнаружи от ламинарного кровотока, ламинарный стеноз развивается, когда бляшка уменьшает на 40% диаметр артерии.

Характерной особенностью атеросклеротического поражение является обильное развитие сети микрососудов в атеросклеротической бляшке. Сосуды этой сети создают на своей поверхности обильные скопления лейкоцитов, что способствует проникновению лейкоцитов и моноцитов в атерому и развитию в ней асептического воспаления.

Доказано, что непосредственное участие в атерогенезе принимает ангиотензин II:

- усиливает проницаемость эндотелия, активирует адгезивные молекулы, пролиферацию и миграцию в интиму гладкомышечных клеток, макрофагов, лейкоцитов,

- активирует продукцию внеклеточного матрикса,

- модифицирует ЛПНП,

-активирует прокоагулянтные механизмы и медиаторы воспаления.

Кроме того, большое значение придается иммунным механизмам: окисленные ЛПНП становятся аутоантителами, в последующем формируются иммунные комплексы, что способствует накоплению в макрофагах липидов.

 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клинические проявления атеросклероза многообразны и зависят, конечно, от локализации пораженных артерий, степени поражения и количества вовлеченных в патологический процесс артерий.

Однако существует ряд клинических проявлений атеросклероза, которые можно легко заметить при осмотре больного, независимо от того, какая локализация атеросклеротического процесса преобладает. Характерными «внешними» проявлениями атеросклероза, выявляемы­ми при осмотре, являются:

• признаки выраженного и нередко преждевременного старения, несоответствие внешнего вида и возраста человека (пациент выг­лядит старше своих лет);

• раннее поседение волос на голове и передней поверхности груд­ной клетки (у мужчин);

• множественные ксантомы (папулы желтого цвета, перегруженные липидами, располагающиеся в области туловища, живота, ягодиц, нередко в области разгибательной поверхности суставов, на коже лба) и ксантелазмы (желтые липидные пятна в области век). Ксан­томы и ксантелазмы являются отражением дислипидемии, часто сочетаются с образованием холестериновых желчных камней;

• симптом Франка (в отечественной литературе его иногда называют признаком Халфена): вертикальная или диагональная складка на мочке уха. Разумеется, значение симптома Франка относительное и ему можно придавать значение при уже верифицированном диагнозе атеросклероза;

• симптом Габриели — обильный рост волос на ушных раковинах, значение этого признака так же относительно, как и симптома Франка;

• наличие arcus senilis (старческая дуга) — матовое или серовато-дымчатое колечко по краю радужной оболочки глаза, обуслов­ленное отложением липидов. Существует мнение, что этот при­знак может отражать инфицированность организма вирусом гер­песа;

• «симптом червячка» — движение склерозированной лучевой арте­рии под кожей во время измерения артериального давления.

 

КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

В новой международной классификации болезней X пересмотра МКБ-Х атеросклероз рассматривается в разделе «Болезни артерий, артериол и капилляров», который включает рубрики 170—179.

Другие клинически важные формы атеросклероза включены в дру­гие разделы:

167.2. Атеросклероз церебральных артерий

К55.1. Атеросклероз мезентериальных артерий.

Атеросклероз коронарных артерий фактически представлен в руб­риках 120—125 (Ишемическая болезнь сердца).

По-прежнему заслуживает внимания классификация атеросклеро­за А. Л. Мяс