Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Ускоренные эктопические ритмы сердца
Ритмы сердца, происходящие из источников вне синусового узла, называют эктопическим; частота импульсов из них превышает физиологический автоматизм водителей ритма II и III и составляет от 60 до 100 в мин. Ускоренные эктопические ритмы могут происходить из предсердий, АВ-соединения и желудочков (идиовентрикулярный ритм). Наиболее частыми причинами ускоренных эктопических ритмов являются инфаркт миокарда, миокардит, интоксикация сердечными гликозидами. Обычно эти нарушения ритма протекают бессимптомно, не вызывают нарушений гемодинамики, преходящи и не требуют дополнительных специальных вмешательств, кроме лечения основного заболевания. Тахиаритмии Наджелудочковые тахиаритмии В группу наджелудочковых (суправентрикулярных) тахиаритмии относят "синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, реципрокную АВ-узловую тахикардию, реципрокные АВ-тахикардии, обусловленные наличием дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения и различными вариантами их функционирования (скрытый синдром WPW - ретроградно функционирующий дополнительный путь; ортодромная и антидромная тахикардия у больных с синдромом WPW соответственно с ретроградным и антеградным функционированием дополнительных путей во время пароксизма), мерцание (фибрилляцию) и трепетание предсердий. Синусовая тахикардия Синусовая тахикардия протекает с частотой сердечных сокращений более 100 в 1 минуту и является физиологической реакцией в ответ на физическую нагрузку или эмоциональный стресс. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, крепкого чая и кофе, курением табака, употреблением ряда лекарственных препаратов (адреномиметики, холиноблокаторы). Синусовая тахикардия сопровождает шок, лихорадку, тиреотоксикоз, анемию, миокардит, сердечную или дыхательную недостаточность, тромбоэмболию легочной артерии. На ЭКГ регистрируются зубцы Р, морфология которых имеет синусовое происхождение. Они предшествуют «узкому» (при отсутствии нарушений внутрижелудочковой проводимости) желудочковому комплексу QRS. В отведениях I, V5-V6 сегмент SТ может смещаться вверх от изолинии в пределах 1 мм; происходит увеличение амплитуды зубца Т. Дифференциальный диагноз проводится с пароксизмальной предсердной тахикардией и трепетанием предсердий с АВ-проведением 2:1. Стимуляция блуждающего нерва замедляет АВ-проведение, что позволяет увидеть волны Р при трепетании предсердий. Кроме того, синусовая тахикардия начинается и заканчивается постепенно, а число сердечных сокращений при ней редко превышает 120 в мин.
Лечение. Необходимо выявить причину синусовой тахикардии и проводить соответствующую терапию. Как правило, специального назначения лекарственных препаратов при синусовой тахикардии не требуется. В качестве средств симптоматической терапии (при отсутствии компенсаторного происхождения синусовой тахикардии) применяются β-адреноблокаторы в малых дозах или верапамил. Предсердная тахикардия Частота сокращений предсердий при предсердной тахикардии составляет преимущественно от 160 до 220 в минуту. По клиническому течению она может иметь пароксизмальный, непрерывно рецидивирующий или постоянный характер. Относится к редкому варианту тахикардии, при которой центры автоматизма функционируют в синусовом узле или в миокарде предсердий (автоматическая предсердная тахикардия). Первые приступы предсердной тахикардии возникают у лиц зрелого возраста. Предсердная тахикардия может быть вызвана интоксикацией сердечными гликозидами. В этом случае для нее наиболее характерна АВ-блокада II степени. Некоторые виды предсердной тахикардии (полиморфная, политопная, хаотическая - синонимы) встречаются преимущественно у больных с тяжелыми заболеваниями легких, протекающими с гипоксемией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия. На ЭКГ форма зубцов Р при приступе предсердной тахикардии отличается от формы зубцов Р во время синусового ритма. Интервал PQ остается нормальным или несколько удлинен. Нередко наблюдается АВ-блокада II степени. Внезапному началу приступа могут предшествовать одна или несколько экстрасистол. При полиморфной (политопной) предсердной тахикардии форма предсердных комплексов постоянно меняется. Этот вид тахикардии может быть спровоцирован приемом эуфиллина и других бронхолитических препаратов.
Дифференциальный диагноз проводится с синусовой тахикардией, АВ-узловой тахикардией, синдромом WPW, трепетанием предсердий. Лечение предполагает, прежде всего, устранение факторов, которыми предсердная тахикардия могла быть спровоцирована (отмена сердечных гликозидов, если тахикардия вызвана интоксикацией ими, отмена или уменьшение доз эуфиллина и других бронхолитических препаратов, коррекция ацидоза). При высокой частоте сердечных сокращений сначала необходимо уменьшить частоту сокращений желудочков верапамилом, обзиданом, сердечными гликозидами или амиодароном, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации. После этого (при отсутствии восстановления синусового ритма) назначают антиаритмические препараты I класса. Стимуляция блуждающего нерва не купирует предсердную тахикардию. 3.1.3. Атриовентрикулярные тахикардии (реципрокная АВ-узловая тахикардия, реципрокные АВ-тахикардии с участием дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения) Данные виды тахикардии впервые начинаются в детском или молодом возрасте. Они протекают с ЧСС от 150 до 280 в одну минуту. Приступы тахикардии начинаются и заканчиваются внезапно. Их продолжительность составляет от нескольких секунд до нескольких суток. Электрофизиологический механизм этих тахикардии - механизм re-entry. Наиболее часто re-entry формируется в АВ узле (реципрокная АВ-узловая тахикардия). Реже функционируют дополнительные пути предсердно-желудочкового проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW-синдром). При реципрокной АВ-узловой тахикардии, реципрокной АВ-тахикардии, обусловленной наличием дополнительного пути, активация которого происходит только в направлении от миокарда желудочков к миокарду предсердий (ретроградно; скрытый WPW-синдром), и ортодромной АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW возбуждение от предсердий к желудочкам (антеградно) проводится по АВ-соединению. При этом зубцы Р на ЭКГ отсутствуют (происходит почти одновременная деполяризация миокарда предсердий и желудочков), желудочковый комплекс QRS узкий (импульс от предсердий к желудочкам передается по нормальной проводящей системе сердца) и в его начальной части не определяется волна ∆ (дельта). Значительно реже при WPW-синдроме циркуляция импульса происходит антеградно по дополнительному пути, а ретроградно - по нормальной проводящей системе (АВ-узлу). В этой ситуации на ЭКГ присутствуют зубцы Р, продолжительность интервала PQ составляет менее 0,1 сек., перед комплексом QRS определяется волна ∆, вследствие чего желудочковый комплекс широкий. Лечение гемодинамически значимых наджелудочковых тахикардии, угрожающих жизни, должно проводиться в отделении интенсивной терапии. Первичные приемы лечения направлены на стимуляцию блуждающего нерва и могут повторяться после введения первой дозы лекарственного препарата. Повышение тонуса блуждающего нерва достигается методом Вальсальвы, массажем каротидного синуса, стимуляцией рвотного рефлекса. При установленном диагнозе WPW-синдрома с широким комплексом QRS во время пароксизма тахикардии противопоказано применение сердечных гликозидов, верапамила, β-адреноблокаторов, лидокаина. Если у больного выявлены повреждение миокарда, падение артериального давления, признаки гипоперфузии жизненно важных органов или он принимает β-адреноблокаторы, решается вопрос о проведении электрической кардиоверсии. Во всех других случаях наджелудочковых пароксизмальных тахикардии, протекающих с узким желудочковым комплексом, средством выбора является аденозина фосфат (АТФ), вводимый внутривенно. Этот препарат, замедляя проведение только в АВ-узле, может восстановить ритм в течение 20-30 сек. после введения, безопасен при WPW-синдроме, позволяет дифференцировать наджелудочковую тахикардию с широким желудочковым комплексом и желудочковую тахикардию, так как при последней не урежает ЧСС и не купирует ее, как и пароксизмы мерцания и трепетания предсердий. Уменьшение ЧСС достигается внутривенным введением 5 мг верапамила (в течение нескольких минут для уменьшения риска падения АД); при необходимости введение препарата повторяют через 5 мин. Больным, которые не принимали сердечных гликозидов, можно вводить дигоксин (с учетом клинической ситуации) по 0,25 мг внутривенно. Если после урежения ЧСС не произошло восстановления синусового ритма, назначаются такие препараты, как хинидин, новокаинамид, аллапинин, дизопирамид, кордарон (классы IА, III). При желудочковой тахикардии противопоказаны как верапамил, так и сердечные гликозиды.
В случаях неэффективности вышеуказанных мероприятий и при угрожающих жизни тахиаритмиях решается вопрос о проведении электрической кардиоверсии. Профилактическое лечение назначается при частых рецидивах наджелудочковых тахикардии. Оптимальный выбор эффективного лекарственного препарата может быть сделан на основании оценки эффективности их при купировании пароксизма тахикардии или по результатам электрофизиологического исследования (ЭФИ). Отсутствие адекватных результатов лекарственной терапии требует решения вопроса о выполнении катетерной радиочастотной деструкции (абляции) АВ-узла и последующей имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС). У больных с WPW-синдромом при тахикардии, протекающей с широкими желудочковыми комплексами, назначается амиодарон в дозе 300 мг внутривенно в виде инфузии в течение 10 мин. Однако предпочтительнее проведение электрической кардиоверсии, особенно при фибрилляции предсердий в сочетании с WPW-синдромом. Для профилактики тахикардии могут применяться амиодарон, дизопирамид и соталол. Считается целесообразным проведение катетерной радиочастотной деструкции дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения.
|
|||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 193; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.212.50.220 (0.104 с.) |