ТОП 10:

Ускоренные эктопические ритмы сердца



Ритмы сердца, происходящие из источников вне синусового узла, на­зывают эктопическим; частота импульсов из них превышает физиологиче­ский автоматизм водителей ритма II и III и составляет от 60 до 100 в мин. Ускоренные эктопические ритмы могут происходить из предсердий, АВ-соединения и желудочков (идиовентрикулярный ритм). Наиболее частыми причинами ускоренных эктопических ритмов являются инфаркт миокарда, миокардит, интоксикация сердечными гликозидами. Обычно эти нарушения ритма протекают бессимптомно, не вызывают нарушений гемодинамики, преходящи и не требуют дополнительных специальных вмешательств, кроме лечения основного заболевания.

Тахиаритмии

Наджелудочковые тахиаритмии

В группу наджелудочковых (суправентрикулярных) тахиаритмии отно­сят "синусовую тахикардию, предсердную тахикардию, реципрокную АВ-узловую тахикардию, реципрокные АВ-тахикардии, обусловленные наличи­ем дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения и различ­ными вариантами их функционирования (скрытый синдром WPW - ретроградно функционирующий дополнительный путь; ортодромная и антидром­ная тахикардия у больных с синдромом WPW соответственно с ретроград­ным и антеградным функционированием дополнительных путей во время пароксизма), мерцание (фибрилляцию) и трепетание предсердий.

Синусовая тахикардия

Синусовая тахикардия протекает с частотой сердечных сокращений бо­лее 100 в 1 минуту и является физиологической реакцией в ответ на физиче­скую нагрузку или эмоциональный стресс. Она может быть обусловлена приемом алкоголя, крепкого чая и кофе, курением табака, употреблением ря­да лекарственных препаратов (адреномиметики, холиноблокаторы). Синусо­вая тахикардия сопровождает шок, лихорадку, тиреотоксикоз, анемию, мио­кардит, сердечную или дыхательную недостаточность, тромбоэмболию ле­гочной артерии.

На ЭКГ регистрируются зубцы Р, морфология которых имеет синусо­вое происхождение. Они предшествуют «узкому» (при отсутствии наруше­ний внутрижелудочковой проводимости) желудочковому комплексу QRS. В отведениях I, V5-V6 сегмент SТ может смещаться вверх от изолинии в преде­лах 1 мм; происходит увеличение амплитуды зубца Т.

Дифференциальный диагноз проводится с пароксизмальной предсердной тахикардией и трепетанием предсердий с АВ-проведением 2:1. Стимуля­ция блуждающего нерва замедляет АВ-проведение, что позволяет увидеть волны Р при трепетании предсердий. Кроме того, синусовая тахикардия на­чинается и заканчивается постепенно, а число сердечных сокращений при ней редко превышает 120 в мин.

Лечение. Необходимо выявить причину синусовой тахикардии и про­водить соответствующую терапию. Как правило, специального назначения лекарственных препаратов при синусовой тахикардии не требуется. В каче­стве средств симптоматической терапии (при отсутствии компенсаторного происхождения синусовой тахикардии) применяются β-адреноблокаторы в малых дозах или верапамил.

Предсердная тахикардия

Частота сокращений предсердий при предсердной тахикардии состав­ляет преимущественно от 160 до 220 в минуту. По клиническому течению она может иметь пароксизмальный, непрерывно рецидивирующий или по­стоянный характер. Относится к редкому варианту тахикардии, при которой центры автоматизма функционируют в синусовом узле или в миокарде пред­сердий (автоматическая предсердная тахикардия). Первые приступы пред­сердной тахикардии возникают у лиц зрелого возраста. Предсердная тахи­кардия может быть вызвана интоксикацией сердечными гликозидами. В этом случае для нее наиболее характерна АВ-блокада II степени. Некоторые виды предсердной тахикардии (полиморфная, политопная, хаотическая - синони­мы) встречаются преимущественно у больных с тяжелыми заболеваниями легких, протекающими с гипоксемией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия.

На ЭКГ форма зубцов Р при приступе предсердной тахикардии отлича­ется от формы зубцов Р во время синусового ритма. Интервал PQ остается нормальным или несколько удлинен. Нередко наблюдается АВ-блокада II степени. Внезапному началу приступа могут предшествовать одна или не­сколько экстрасистол. При полиморфной (политопной) предсердной тахи­кардии форма предсердных комплексов постоянно меняется. Этот вид тахи­кардии может быть спровоцирован приемом эуфиллина и других бронхолитических препаратов.

Дифференциальный диагноз проводится с синусовой тахикардией, АВ-узловой тахикардией, синдромом WPW, трепетанием предсердий.

Лечение предполагает, прежде всего, устранение факторов, которыми предсердная тахикардия могла быть спровоцирована (отмена сердечных гликозидов, если тахикардия вызвана интоксикацией ими, отмена или уменьше­ние доз эуфиллина и других бронхолитических препаратов, коррекция аци­доза). При высокой частоте сердечных сокращений сначала необходимо уменьшить частоту сокращений желудочков верапамилом, обзиданом, сер­дечными гликозидами или амиодароном, выбор которых зависит от конкретной клинической ситуации. После этого (при отсутствии восстановления си­нусового ритма) назначают антиаритмические препараты I класса. Стимуля­ция блуждающего нерва не купирует предсердную тахикардию.

3.1.3. Атриовентрикулярные тахикардии (реципрокная АВ-узловая та­хикардия, реципрокные АВ-тахикардии с участием дополни­тельных путей предсердно-желудочкового проведения)

Данные виды тахикардии впервые начинаются в детском или молодом возрасте. Они протекают с ЧСС от 150 до 280 в одну минуту. Приступы та­хикардии начинаются и заканчиваются внезапно. Их продолжительность со­ставляет от нескольких секунд до нескольких суток.

Электрофизиологический механизм этих тахикардии - механизм re-entry. Наиболее часто re-entry формируется в АВ узле (реципрокная АВ-узловая тахикардия). Реже функционируют дополнительные пути предсерд­но-желудочкового проведения (синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта - WPW-синдром). При реципрокной АВ-узловой тахикардии, реципрокной АВ-тахикардии, обусловленной наличием дополнительного пути, активация ко­торого происходит только в направлении от миокарда желудочков к миокар­ду предсердий (ретроградно; скрытый WPW-синдром), и ортодромной АВ-тахикардии у больных с синдромом WPW возбуждение от предсердий к же­лудочкам (антеградно) проводится по АВ-соединению. При этом зубцы Р на ЭКГ отсутствуют (происходит почти одновременная деполяризация миокар­да предсердий и желудочков), желудочковый комплекс QRS узкий (импульс от предсердий к желудочкам передается по нормальной проводящей системе сердца) и в его начальной части не определяется волна ∆ (дельта). Значи­тельно реже при WPW-синдроме циркуляция импульса происходит антеградно по дополнительному пути, а ретроградно - по нормальной проводя­щей системе (АВ-узлу). В этой ситуации на ЭКГ присутствуют зубцы Р, про­должительность интервала PQ составляет менее 0,1 сек., перед комплексом QRS определяется волна ∆, вследствие чего желудочковый комплекс широ­кий.

Лечение гемодинамически значимых наджелудочковых тахикардии, угрожающих жизни, должно проводиться в отделении интенсивной терапии. Первичные приемы лечения направлены на стимуляцию блуждающего нерва и могут повторяться после введения первой дозы лекарственного препарата. Повышение тонуса блуждающего нерва достигается методом Вальсальвы, массажем каротидного синуса, стимуляцией рвотного рефлекса. При уста­новленном диагнозе WPW-синдрома с широким комплексом QRS во время пароксизма тахикардии противопоказано применение сердечных гликозидов, верапамила, β-адреноблокаторов, лидокаина. Если у больного выявлены по­вреждение миокарда, падение артериального давления, признаки гипоперфузии жизненно важных органов или он принимает β-адреноблокаторы, решается вопрос о проведении электрической кардиоверсии. Во всех других слу­чаях наджелудочковых пароксизмальных тахикардии, протекающих с узким желудочковым комплексом, средством выбора является аденозина фосфат (АТФ), вводимый внутривенно. Этот препарат, замедляя проведение только в АВ-узле, может восстановить ритм в течение 20-30 сек. после введения, безопасен при WPW-синдроме, позволяет дифференцировать наджелудочковую тахикардию с широким желудочковым комплексом и желудочковую та­хикардию, так как при последней не урежает ЧСС и не купирует ее, как и па­роксизмы мерцания и трепетания предсердий. Уменьшение ЧСС достигается внутривенным введением 5 мг верапамила (в течение нескольких минут для уменьшения риска падения АД); при необходимости введение препарата по­вторяют через 5 мин. Больным, которые не принимали сердечных гликози­дов, можно вводить дигоксин (с учетом клинической ситуации) по 0,25 мг внутривенно. Если после урежения ЧСС не произошло восстановления сину­сового ритма, назначаются такие препараты, как хинидин, новокаинамид, аллапинин, дизопирамид, кордарон (классы IА, III). При желудочковой тахи­кардии противопоказаны как верапамил, так и сердечные гликозиды.

В случаях неэффективности вышеуказанных мероприятий и при угро­жающих жизни тахиаритмиях решается вопрос о проведении электрической кардиоверсии.

Профилактическое лечение назначается при частых рецидивах надже­лудочковых тахикардии. Оптимальный выбор эффективного лекарственного препарата может быть сделан на основании оценки эффективности их при купировании пароксизма тахикардии или по результатам электрофизиологи­ческого исследования (ЭФИ). Отсутствие адекватных результатов лекарст­венной терапии требует решения вопроса о выполнении катетерной радио­частотной деструкции (абляции) АВ-узла и последующей имплантации элек­трокардиостимулятора (ЭКС).

У больных с WPW-синдромом при тахикардии, протекающей с широ­кими желудочковыми комплексами, назначается амиодарон в дозе 300 мг внутривенно в виде инфузии в течение 10 мин. Однако предпочтительнее проведение электрической кардиоверсии, особенно при фибрилляции пред­сердий в сочетании с WPW-синдромом. Для профилактики тахикардии могут применяться амиодарон, дизопирамид и соталол. Считается целесообразным проведение катетерной радиочастотной деструкции дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения.







Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; Нарушение авторского права страницы

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 35.172.236.135 (0.008 с.)