Преждевременные комплексы (экстрасистолы и парасистолы)

1.1. Экстрасистолия является самой распространенной формой нару­шения ритма сердца. Экстрасистолы возникают у больных с различными за­болеваниями сердца (ИБС, артериальная гипертония, пороки сердца, хрони­ческая сердечная недостаточность, миокардиты, заболевания перикарда) и других органов (хронические заболевания легких, тиреотоксикоз, влияние катехоламинов). Их могут спровоцировать употребление алкоголя, кофеина, курение, нарушения кислотно-основного состояния и электролитные рас­стройства. Экстрасистолы регистрируются у практически здоровых людей, и частота их обнаружения увеличивается с возрастом. При отсутствии у боль­ного заболевания сердца, обмороков или предобморочных состояний экстра­систолы не имеют большого клинического значения, и необходимости в их лечении нет. Однако наджелудочковые экстрасистолы могут предшествовать фибрилляции предсердий или наджелудочковой тахикардии, а желудочковые экстрасистолы могут ассоциироваться с угрожающими жизни аритмиями (фибрилляция желудочков, аритмии с нарушением сознания).

Экстрасистолы могут быть одиночными, парными (две экстрасистолы подряд), групповыми (три и более экстрасистол подряд). Групповые экстра­систолы называют также залповыми, или эпизодами неустойчивой тахикар­дии. Экстрасистолы, регистрирующиеся с определенной последовательно­стью, называют аллоритмией (бигеминия, тригеминия и т.д.). Изменяющаяся форма экстрасистол говорит об их политопном происхождении (их называют также полиморфными); при этом изменчив и интервал сцепления.

Локализация источника экстрасистолии может быть установлена по ЭКГ. Предсердные экстрасистолы возникают из эктопических очагов, распо­лагающихся в миокарде предсердий. На ЭКГ преждевременный по отноше­нию к основному ритму зубец Р в экстрасистоле отличается по ширине, ам­плитуде и/или направлению от зубца Р синусового происхождения. Интервал PQ не изменен или незначительно удлинен. Ширина желудочкового ком­плекса не превышает 0,1 сек, а его форма не отличается от формы комплекса QRS основного (синусового) ритма. Желудочковый комплекс может быть широким при исходно нарушенной внутрижелудочковой проводимости или при ранней экстрасистоле (аберрантное проведение волны возбуждения по миокарду желудочков, чаще вызванное более продолжительным рефрактер­ным периодом в правой ножке пучка Гиса). Компенсаторная пауза неполная (ее продолжительность менее суммы двух интервалов RR основного ритма). Если перед преждевременным комплексом QRS, не отличающимся от ком­плексов основного ритма, зубец Р отсутствует, то, вероятнее всего, эта экст­расистола происходит из АВ-соединения. При данном виде экстрасистолии зубец Р может следовать и после желудочкового комплекса (отрицательный Р в отведениях II, III, аVF). При желудочковой экстрасистоле зубец Р отсут­ствует. Желудочковый комплекс QRS уширен более 0,12 сек., имеет моно- или двухфазную форму в отведениях V₁ и V₆ с дискордантностью сегмента SТ и зубца Т по отношению к нему. Компенсаторная пауза полная.

Лица, у которых выявлена экстрасистолия, нуждаются в тщательном обследовании. При отсутствии патологии сердца, обмороков или предобмо­рочных состояний следует убедить пациента в безобидности и безопасности экстрасистолии, необходимости исключить влияние провоцирующих факто­ров. Терапия антиаритмическими лекарственными препаратами, как правило, не проводится.

При наличии органической патологии сердца терапия должна быть направлена на заболевание, лежащее в основе экстрасистолии. Лекарственная терапия больным с наджелудочковыми экстрасистолами показана, если они провоцируют такие нарушения ритма, как мерцание или трепетание предсер­дий, суправентрикулярные тахикардии, а также при наличии признаков сер­дечной недостаточности. Прежде всего показаны β-адреноблокаторы; могут назначаться препараты I и IV классов.

При желудочковой экстрасистолии и выявленных угрожающих жизни аритмиях наиболее показаны β-адреноблокаторы. Они показаны также боль­ным ИБС, особенно перенесшим недавно инфаркт миокарда, кардиомиопатиями (дилятационной и гипертрофической), пороком аортального клапана, артериальной гипертонией, синдромом врожденного удлиненного интервала QТ. Эффективными могут быть пропафенон (ритмонорм) и амиодарон (кордарон). Обследование и лечение проводится в стационаре; контролирует эффективность лечения специалист (кардиолог). При инфаркте миокарда для купирования желудочковых экстрасистол используются лидокаин или новокаинамид.

1.2. Парасистолия на ЭКГ имеет вид преждевременных комплексов, которые, в отличие от экстрасистол, не связаны с основным ритмом постоян­ным интервалом сцепления. Кроме того, могут быть выявлены сливные ком­плексы (возбуждение предсердий или желудочков из двух источников) и пе­риодичность возникновения парасистол. Последняя может быть установлена нахождением общего делителя для всех интервалов между эктопическими комплексами. Большого клинического значения разграничение экстрасистол и парасистол не имеет. Показания к проведению лечебных мероприятий и их характер при парасистолии и экстрасистолии одинаковы.