Лечение трубного и перитонеального бесплодия

Лечение трубно-перитониального бесплодия проводится консервативным и оперативным путем.

*Консервативное лечение трубно-перитониального бесплодия

1. При обнаружении ИППП проводится комплексная этиопатогенетическая терапия, направленная на элиминацию возбудителя, вызвавшего воспалительный процесс органов малого таза.

2. Иммунотерапия (приложение), поскольку при хронических воспалительных процессах придатков матки большое значение имеют иммунологические нарушения.

3. Рассасывающая терапия, включающая общее и местное (тампоны, гидротубации) применение биостимуляторов, ферментов (вобензим, серта, лидаза, трипсин, ронидаза и др.), глю-кокортикоидов.
Как разновидность местной терапии используются гидротубации с ферментами, антибактериальными средствами, гидрокортизоном. К сожалению, клинический опыт продемонстрировал как недостаточную эффективность этого метода лечения трубного бесплодия, так и частое возникновение осложнений (обострение воспалительных процессов, гидросальпинксы, нарушение строения и функции клеток эндосальпинкса, снижение способности трубы к перистальтическому перемещению яйцеклетки).

4. Физиотерапия при трубно-перитониальном бесплодии.

1. Лекарственный электрофорез с применением солей I, Mg, Ca, ферментных препаратов и биогенных стимуляторов, ежедневно, № 10—15.

2. Улътрафонофорез органов малого таза. В качестве контактных сред применяют препараты лидазы, гиалуронидазы, террилитина, 2—10 % масляного раствора витамина Е, ихтиола, индометациновой, нафталановой,гепароидной, гепариновой, троксевазиновой мази, 1 % йодида калия на глицерине. Воздействуют на нижние отделы живота, ежедневно, № 15.

При наличии вагинального электрода воздействуют через задний или боковые своды — в зависимости от преимущественной локализации спаечного процесса.

3. Электростимуляция матки и придатков — вагинальный электрод (катод) вводят в зеркалах в задний свод влагалища, другой (анод) — площадью 150 см2 располагают на крестце. Используют прямоугольные монОполяр-ные импульсы, частота 12,5 Гц по 5—6 мин, ежедневно № 10-12, начиная с 5-7 дня МЦ.

4. КВЧ-терапию трубно-перитонеального бесплодия начинают через 1 мес. после хирургического лечения, с 5—7 дня МЦ. 3 раза каждый день с 2-часовым перерывами, на курс 30 процедур. При этом улучшается гемодинамика в сосудистом бассейне малого таза.

5. Гинекологические орошения — используют сероводородные, мышьяковистые, радоновые или азотные, кремнистые, слабоминерализированные минеральные воды; Ґ = 37-38 °С, 10-15 мин, через день, № 12.

6. Гинекологический массаж используют ежедневно, № 20— 40 (приложение 5).

7. Грязевые апликации на «триггерную» зону, t° = 38—40 °С; тампоны влагалищные грязевые (39—42 °С), 30—40 мин, через день или 2 дня подряд с перерывом на 3-й день, №10—15.

8. Абдоминально-влагалищный вибромассаж — усиливает тканевой обмен, повышает проницаемость клеточных оболочек и улучшает процессы диффузии, что способствует улучшению кровотока и лимфооттока, трофики тканей, препятствует возникновению слипчивых процессов, приводит к разрыву ранее образовавшихся спаек. Процедуры проводят ежедневно, на курс 10—12 процедур.

Оперативное лечение трубно-перитонеального бесплодия

Методы оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия более эффективны, чем консервативная терапия и включают в себя: лапароскопию, микрохирургические операции и селективную сальпингографию с чрезкатетерной реканализацией маточных труб.

Лапароскопия имеет преимущество перед другими методами оперативного лечения бесплодия, поскольку позволяет не только диагностировать факт и причину непроходимости маточных труб (с помощью осмотра и проведения хромосальпингоскопии), но и сразу же проводить оперативное восстановление их проходимости (сальпинголизис, сальпингостомия и др.).

В лечении ТПБ используют как оперативную лапароскопию (дополняемую в послеоперационном периоде восстановительной терапией и стимуляторами овуляции), так и ЭКО.

Лапароскопические реконструктивнопластические операции ставят задачей восстановление анатомической проходимости маточных труб, их могут назначать пациенткам с ТПБ, не имеющим противопоказаний к хирургическому лечению. ЭКО используют либо при исходно установленной бесперспективности выполнения любых реконструктивнопластических операций (у пациенток с отсутствием маточных труб или при их глубоких анатомических изменениях), либо после констатации неэффективности преодоления ТПБ с применением эндохирургии.

В зависимости от характера выявленных патологических изменений при лапароскопических реконструктивнопластических операциях освобождают маточные трубы от сдавливающих их спаечных сращений (сальпинголизис), восстанавливают вход в воронку маточной трубы (фимбриопластика) или создают новое отверстие в заращённом ампулярном отделе трубы (сальпингостомия). При перитонеальном бесплодии выполняют разделение и коагуляцию спаек. Параллельно при лапароскопии устраняют обнаруживаемую сопутствующую хирургическую патологию (эндометриоидные гетеротопии, субсерозные и интрамуральные миомы, ретенционные образования яичников).

Микрохирургические операции:

1. Фимбриолизис — освобождение фимбрий трубы из сращений.
2. Сальпинголизис— разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов, искривлений.
3. Сальпингостоматопластика — создание нового отверстия в трубе с запаянным ампулярным концом.
4. Сальпингосальпингоанастомоз — резекция части трубы с последующим соединением конец в конец.
5. Пересадка трубы в матку при непроходимости в интерстициальном отделе.

Противопоказания к хирургическому лечению ТПБ с целью восстановления естественной фертильности:

o возраст старше 35 лет, длительность бесплодия свыше 10 лет;

o острые и подострые воспалительные заболевания;

o эндометриоз III–IV степени по классификации AFS;

o спаечный процесс в малом тазу III–IV степени по классификации Hulka;

o перенесённые ранее реконструктивнопластические операции на маточных трубах;

o туберкулёз внутренних половых органов.

БИЛЕТ 18

1.Определение признаков беременности.

Предположительные признаки беременности

К предположительным признакам беременности, относятся те, которые основаны на субъективных данных:

· Рвота или тошнота (особенно в утренние часы), изменение аппетита или пищевых пристрастий

· Возникшая непереносимость некоторых запахов

· Нарушения функций нервной системы (сонливость, частые смены настроения, головокружение, недомогание, раздражительность)

· Учащенное мочеиспускание

· Нагрубание молочных желез, их повышенная чувствительность.

· Изменение пигментации кожи на лице, в области сосков, по белой линии живота

· Появление рубцов (полос) беременности на молочных железах, бедрах, коже живота

· Увеличение живота в объёме

Вероятные признаки (объективные признаки, определяемые при осмотре)

· Аменорея;

· Увеличение молочных желез, появление молозива;

· Синюшность слизистой влагалища и шейки матки;

· Изменение формы, объёма, консистенции матки;

· Увеличение матки с 5-6 нед, сначала в переднезаднем размере, затем и в поперечном;

· Симптом Горвица-Гегара: размягчение матки, особенно в области перешейка. При двуручном исследовании пальцы соприкасаются в области перешейка без сопротивления. Характерен для 6-8 недели от последней менструации;

· Признак Снегирева: изменчивость консистенции матки: при механическом раздражении или двуручном исследовании матка уплотняется и сокращается, затем вновь становится мягкой.

· Признак Пискачека: на ранних сроках наблюдается асимметрия матки, выпячивание одного из углов, где прошла имплантация. С возрастанием срока исчезает.

· Признак Губарева и Гаусса: в ранние сроки отмечается легкая подвижность шейки, что связано со значительным размягчением перешейка.

· Признак Гентера: в ранние сроки из-за размягчения перешейка отмечается перегиб матки спереди и гребневидное утолщение на передней поверхности матки по срединной линии. Определяется не вcегда

Несомненные (достоверные) признаки — во второй половине беременности

· определяется сердцебиение плода (с помощью акушерского стетоскопа можно выслушать сердечные сокращения плода);

· ощущение шевеление плода (первородящая- на 18-20 неделе, повторнородящая - на 16-18 неделе;

· пальпации крупных и мелких частей плода или его движений (начиная со 2 триместра беременности). При осуществлении пальпации живота приёмами Леопольда (наружные приёмы акушерского обследования) определяют положение, позицию, вид, предлежание плода и отношение предлежащей части к малому тазу.

· на рентгенограмме и эхограмме определяется скелет плода;

Положительный результат иммунологических тестов на беременность относится к признакам вероятно указывающим на наступление беременности. Определение уровня ß-субъединицы хорионического гонадотропина в сыворотке крови позволяет диагностировать беременность через несколько суток после имплантации эмбриона.

Достоверные или же несомненные признаки беременности свидетельствуют о нахождении плода в полости матки. Самую достоверную информацию для диагностирования беременности получают основываясь на результатах ультразвукового исследования (УЗИ). При проведении трансабдоминального сканирования беременность можно диагностировать на сроке 4-5 недель, а при трансвагинальной эхографии раньше на 3,5-4 недели. Беременность на ранних сроках диагностируют на основании определения в полости матки плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердечных сокращениях. На более поздних сроках при визуализации плода (плодов). Сердечная деятельность плода определяется на сроке 5-6 недель беременности, а двигательная активность на 7-8 недели.