Хірургічна тактика при апендикулярному абсцесі, виходячи з фази його формування

І стадія характеризується скупченням гною навколо відростка, рихлим відмежуванням місцевого процесу інфільтрованими тканинами, наявністю ніжних фібринозних нашарувань.

Оперативне втручання виконують із поперечного доступу. Проводять апендектомію та дренування порожнини абсцесу мікроіригатором.

Для ІІ стадії характерним є наявність вираженої капсули гнійника, стінки якої еластичні і спадаються після розкриття абсцесу. Хірургічна тактика у даному випадку передбачає розкриття абсцесу, апендектомію та дренування порожнини гнійника через окремий розріз.

Про перехід процесу у ІІІ стадію свідчить наявність сформованої капсули з ригідними стінками, які не спадаються після розкриття абсцесу.

Проводять лише розкриття і дренування порожнини гнійника без спроби апендектомії. Відросток видаляють лише при його самоампутації.

 

Класифікація перитоніту новонароджених

І. За етіологічною ознакою:

ü Перфоративний

ü Неперфоративний

ІІ. За часом виникнення:

ü Пренатальний

ü Постнатальний

ІІІ. За характером випоту у черевній порожнині

ü Фіброадгезивний

ü Фібринозно-гнійний

ü Фібринозно-гнійний, каловий.

Клінічна картина перитоніту новонароджених

- неперевне блювання,

- живіт різко здутий,

- виражена підшкірна венозна сітка,

- шкіра передньої черевної стінки та калитки (у хлопчиків) чи великих статевих губ (у дівчаток) набрякла, пастозна. Набряк може поширюватися на поперекову ділянку і нижні кінцівки.

- Дифузне напруження м’язів передньої черевної стінки,

- перистальтика не вислуховується.

- Перкуторно: у фланках живота вільна рідина, а в ділянці пупка – тимпаніт.

- Прогресування зневоднення, порушення терморегуляції

 

 

Ускладнення гострого апендициту поділяють на доопераційні, післяопераційні та ускладнення під час операції. Післяопераційні ускладнення поділяють на ранні і пізні. Крім того, розрізняють ускладнення з боку черевної порожнини, рани, інших органів і систем.

Ускладнення з боку черевної порожнини доопераційні: перитоніт, периапендикулярний абсцес. Післяопераційні: спайкова кишкова непрохідність, паралітична кишкова непрохідність, недостатність культі апендикса, післяопераційний перитоніт, кишкові нориці, післяопераційні інфільтрати та абсцеси черевної порожнини. Ускладнення під час операції: кровотечі, перфорація кишечника.

Ускладнення з боку рани: кровотеча, нагноєння, інфільтрат, лігатурна нориця, розходження швів, евентрація кишечника, вентральна грижа, келоїдні рубці.

Ускладнення з боку інших органів і систем: пневмонія, сепсис, печінкова недостатність, ниркова недостатність, набряк мозку, токсична енцефалопатія.

Профілактика ускладнень гострого апендициту полягає в ранній діагностиці і своєчасному оперативному лікуванні апендициту. З метою зменшення кількості діагностичних помилок, згідно наказу МОЗ України, всі діти до 3-х років з болями в животі повинні госпіталізуватися в дитяче хірургічне відділення, де проводиться обстеження, спостереження за хворими і вирішується питання про оперативне лікування.

МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ.

Ситуаційні завдання.

1. Дитина у віці 3 років, яка захворіла 12 годин тому, направлена на госпіталізацію з попереднім діагнозом гострого апендициту. У дитини була блювота, випорожнення двічі, рідке, без домішків. При огляді в приймальному відділенні достатніх даних за гострий апендицит немає.

1. Якою буде тактика лікаря приймального відділення?

2. Які методи дослідження слід призначити дитині?

 

2. Дитина 2 років захворіла 20 годин тому: з'явився неспокій, дитина почала хапатись за живіт, двічі було блювання, а потім з'явились часті рідкі випорожнення. Температура тіла - 38,7°С. Язик обкладений білим нальотом, сухий. Живіт малоактивний в диханні, пальпацію провести не вдається через виражений неспокій дитини та напруження передньої черевної стінки. При пальцьовому ректальному дослідженні виявлено нависання передньої стінки прямої кишки.

1. Який попередній діагноз можна поставити дитині.

2. Призначити передопераційну підготовку дитині.

3. Який метод лікування використати у даному випадку?

 

3. У дитини 6 років гостро виникли болі в животі, блювання, фебрильна температура тіла, що супроводжуються частими позивами на дефекацію, рідкими випорожненнями зі слизом. Стан дитини погіршується, наростають значні прояви інтоксикації.

1. Яка з атипових локалізацій червоподібного паростка при його запаленні може давати подібну картину?

2. Які методи дослідження слід призначити дитині.

3. Провести диференційну діагностику.

4. Який метод лікування слід обрати.

 

4. Дитина 1,5 років захворіла гостро 8 годин тому з'явилися болі в животі, а потім приєдналося блювання та часті рідкі випорожнення. Стан дитини середньої тяжкості. Млявий. Температура тіла - 38°С. В загальному аналізі крові: Л-18х10⁹л. При пальпації живота підчас сну відмічено напруження м'язів передньої черевної стінки в правій боковій ділянці. При проведені глибокої пальпації в цій ділянці дитина прокинулась і почала плакати.

1. Який найбільш імовірний діагноз?

2. Які методи дослідження слід призначити дитині.

3. З якими захворюваннями треба провести диференційну діагностику?

4. Яку тактику лікування треба обрати.

5.Новонароджений, від першої вагітності, на фоні хронічного пієлонефриту у матері, надійшов до хірургічного відділення у край важкому стані: температура - 39⁰, значні прояви інтоксикації, черевна стінка напружена, живіт здутий, значний набряк статевих органів. На оглядовій рентгенограмі у вертикальному стані відмічається високе стояння діафрагми, роздуті петлі кишечника, рівень рідини у черевній порожнині, вільного газу у черевній порожнині не відмічається.

1. Який попередній діагноз можна поставити дитині?

2. Який план обстеження дитини?

3. Яку тактику лікування слід обрати?

 

Тестові завдання.

1. Найбільш вірогідні та постійні симптоми гострого апендициту у дітей старшого віку:

A. Блювання

B. Часте сечовипускання.

C. Напруження м’язів черевної стінки та локальний біль

D. Симптом Блюмберга-Щоткіна

Е. Рідкий стілець та блювання

 

2. Дитина 12 років лікувалася консервативно з приводу апендикулярного інфільтрату. Стан при виписці задовільний. Яку тактику лікування слід обрати у дитини?

A. Одразу провести планове оперативне лікування.

B. Виписати додому, пропонувати операцію при виникненні болю в животі

C. Через 2-3 місяці

D. Через 1-2 роки

Е. Виписати під спостереження хірурга поліклініки

 

3. Дитина 2 років надійшла до хірургічного стаціонару зі скаргами на болі у животі, підвищення температури, рідке випорожнення, блювоту, захворіла 6 годин тому. Дитина різко збуджена, на огляд реагує негативно. Який метод огляду черевної порожнини слід обрати у дитини?

A. В стані загального наркозу.

B. В стані медикаментозного сну

C. УЗД органів черевної порожнини

D. Пальцьове дослідження прямої кишки

Е. Обзорна рентгенографія черевної порожнини.

 

4. Дитина віком 2 роки направлена на госпіталізацію з діагнозом – гострий апендицит. При огляді в приймальному відділенні достатніх даних за гострий апендицит немає. Якою буде тактика чергового хірурга:

A. Відпустити додому

B. Госпіталізувати

C. Відпустити додому, активний виклик педіатра

D. Відпустити додому, запропонувати повторний огляд при появі болю в животі

Е. Відпустити додому під спостереження хірурга поліклініки

5. Оберіть вірну тактику при первинному перитоніті у новонародженого з ознаками перфорації кишечника на фоні виразкового ентероколіту?

A. Термінова операція

B. Планова операція

C. Антибактеріальна терапія

D. Холод на живіт, спостереження

Е. Спостереження