Искусственное прерывание беременности.

Каждая женщина имеет право самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусственное прерывание беременности проводится по желанию женщины при сроке беременности до 12 недель, по социальным показаниям - при сроке беременности до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - независимо от срока беременности.

Искусственное прерывание беременности проводится в рамках программ обязательного медицинского страхования в учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности, врачами, имеющими специальную подготовку.

Перечень медицинских показаний для искусственного прерывания беременности определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации, а перечень социальных показаний - положением, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

Незаконное проведение искусственного прерывания беременности влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Статья 37.

Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина - независимо от возраста и наличия детей.

Перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности.

Незаконное проведение медицинской стерилизации влечет за собой уголовную ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

Текстуальный анализ этих норм по­зволяет сделать вывод, что содержание раздела 7 не совпа­дает с его названием. Нормы, содержащиеся в ст. 35-37, регулируют гораздо более узкий круг вопросов, связанных с репродуктивным здоровьем. Причем две статьи из трех посвящены регламентации негативных способов регулирова­ния рождаемости — абортам и медицинской стерилизации. Нормы, которые содержатся в ст. 22 и 23, тоже не составляют полной картины регулирования отношений в сфере репродук­ции, хотя упоминают о медико-генетических консультациях при вступлении в брак, возможность получения бесплатных консультаций по вопросам планирования семьи и т. п.

Концепция демографического развития РФ на период до 2015 г., утвержденная постановлением Правительства РФ от 24 сентября 2001 г., в числе других мер, направленных на стимулирование рождаемости и укрепление семьи, называет повышение материального благосостояния, уровня и каче­ства жизни семьи, создание благоприятных условий для рож­дения, содержания и воспитания нескольких детей. Это мо­жет быть обеспечено, в том числе за счет совершенствования системы выплаты пособий гражданам, имеющим детей: повышения их размеров и обеспечения адресности.

Права беременных женщин и матерей, имеющих малолетних детей, тоже охватываются системой охраны репродуктивного здоровья. В этом плане важно отметить введение в целях стимулирования ранней диспансеризации беременных женщин, способствующей своевременному выявлению пато­логии в развитии беременности и более успешному лечению, единовременного пособия для женщин, вставших на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности (до 12 недель). Это пособие выплачивается дополнительно к пособию по беременности и родам.

Пособие по беременности и родам по своему целевому на­значению аналогично пособию по временной нетрудоспособ­ности, т. к. оно по сути дела возмещает утраченный в связи с беременностью заработок, стипендию, денежное довольствие или иной трудовой доход. Вместе с тем пособия по беременно­сти и родам имеют ряд особенностей. Беременность и роды, хотя и влекут времен­ную нетрудоспособность, не относятся к числу заболеваний, поскольку представляют собой нормальные физиологические функции женского организма, в законодательстве они рас­сматриваются как самостоятельное основание для предостав­ления иного пособия. С юридической точки зрения беремен­ность, роды, послеродовое состояние и необходимость ухода за новорожденным влекут предоставление женщине специ­ального отпуска, а временная нетрудоспособность предпола­гает лишь освобождение от работы. Все это говорит о том, что здесь мы имеем дело не с одним видом обеспечения, а с двумя самостоятельными пособиями.

В соответствии со ст. 255 ТК РФ женщинам предоставляются отпуска по беременности и родам продолжительностью 70 ка­лендарных дней (при многоплодной беременности — 84) до родов и 70 (в случае осложненных родов — 86, при рождении 2 и более детей — 110) календарных дней после родов. Отпуск по беременности и родам исчисляется суммарно и предоставля­ется женщинам полностью независимо от числа дней, фактичес­ки использованных до родов. Пособие выплачивается за период отпуска по беременности и родам. При усыновлении ребенка в возрасте до 3 месяцев пособие по беременности и родам выплачивается за период со дня его усыновления и до истечения 70 календарных дней (в случае одновременного усыновления 2 и более детей — 110 дней) со дня рождения ребенка (детей) (ст. 257 ТК Концепция улучшения положения женщин в Российской Федерации, утвержденная постановлением Правительства РФ от 8 января 1996 г.), предусматривает необходимость обеспе­чения минимального уровня потребления продуктов пита­ния, в том числе для беременных и кормящих матерей, по доступным ценам, а также реализации льгот, предусмотрен­ных законодательством о труде.

Предоставление социальных гарантий и льгот беременным женщинам и женщинам, имеющим детей, является лишь одним из элементов государственной системы регулирования рождаемости. Не менее важен вопрос о предохранении от нежелательной беременности. В этом плане необходимо обеспечить не только бесплатные консультации по вопросам пла­нирования семьи, но и доступность современных высокоэффективных контрацептивов. В медицинской литературе при­водятся примеры по организации профилактики абортов на отдельных предприятиях. Так, на Шахтинском хлопчатобумажном комбинате за год удалось снизить уровень абортов на 40,4%. Женщинам не только давали необходимые консульта­ции и подбирали противозачаточные средства, но и бесплатно их выдавали. Развитию отечественной индустрии контрацеп­тивов могло бы способствовать предоставление таким произ­водителям существенных налоговых льгот. Помимо применения современных противозачаточных средств для реализации мер по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья необходимо обеспечить профилак­тику и раннее выявление заболеваний половой сферы. Это соответствует принципу приоритета профилактических мер, на котором должна строиться национальная система здраво­охранения. К сожалению, число граждан, обращающихся в лечебные учреждения с профилактической целью, невелико. Так, по данным статистических исследований, число женщин, обращающихся в женские консультации для профилактических осмотров, составляет около 30%.

Рождение здорового потомства обеспечивается не только здоровьем матери, но и отца. Репродуктивная андрология сегодня широко представлена лишь в Скандинавских странах и в Центральной Европе.

Специализированная андрологическая помощь в нашей стране только начинает развивать­ся. Создаются центры репродуктивной медицины, которые оказывают помощь бесплодным парам. Причины бесплодия различны (надо сказать, что анализы, необходимые для выяснения причин бесплодия и многие лекарственные препараты, применяемые в процессе лечения последнего, стоят достаточно дорого, что также может стать причиной отказа женщины с низким заработком от продолжения лечения). У женщин — перенесенные ранее гинекологиче­ские заболевания, аборты. У мужчин возможно секреторное (нарушение процесса выработки и созревания сперматозои­дов), экскреторное (как правило, это результат травм, воспа­лений и других повреждений семявыводящих путей, кото­рые становятся непроходимыми) и аутоиммунное (недоста­точность выработки мужских половых гормонов) бесплодие. Для его лечения применяются методы микрохирургии (в том числе эндоскопической и транскатетерной), репродуктивной эндокринологии, а также искусственного оплодотворения. Важно также исключить вредное воздействие неблагоприят­ных производственных факторов, нормализовать ситуацию в области охраны труда.

В Комитете по охране здоровья Государственной Думы довольно давно обсуждается проект Федерального закона «О репродуктивных правах граждан и гарантиях их осуще­ствления». Под репродуктивными правами в этом законопро­екте понимаются права граждан на охрану репродуктивного здоровья и свободный выбор поведения в отношении рожде­ния или отказа от рождения ребенка в браке или вне брака, а также на медикосоциальную, информационную и консуль­тативную помощь, обеспечивающую этот выбор. В проекте расширяется перечень репродуктивных прав, и в их числе предусматривается право мужчин на отложенное родительство, если их профессиональная деятельность или выполне­ние воинской обязанности сопряжены с риском утраты реп­родуктивного здоровья. По нашему мнению, в данном случае можно говорить не только о риске утраты репродуктивного здоровья, но и о риске для жизни. Право на отложенное родительство обеспечивается возможностью помещения спер­мы на хранение в учреждение, имеющее лицензию на прове­дение искусственного оплодотворения и имплантацию эмб­риона. В проекте закона более четко определяется содержание права на предупреждение нежелательной беременности, пра­ва на безопасное материнство.

Правовое регулирование медицинской деятельности по искусственному прерыванию беременности. Нравственная оценка искусственного прерывания беремен­ности изменялась на протяжении человеческой истории. Е.Г. Афанасьева приводит в подготовленном ею рефератив­ном обзоре следующие данные. В античные времена аборты были распространены очень широко. Платон и Аристотель одобряли их как средство предупреждения чрезмерного роста населения. Если аборт производился добровольно, то никакие санкции не применялись. Негативная оценка искусственного прерывания беременности как явления, представляющего опасность для здоровья женщины и нарушающего демогра­фические интересы государства, была высказана впервые Цицероном, Овидием и Сенекой. Однако независимо от отно­шения к аборту эмбрион продолжали рассматривать как часть материнского организма.

«Концепция аборта как убийства зарождается в эллинистичес­кую эпоху и укореняется одновременно с превращением хрис­тианства в государственную религию. С ее утверждением тесно связан теоретический спор о том, является ли эмбрион душой, и если да, то с какого момента. Большинство теологов, среди них Августин и Фома Аквинский, считали, что эмбрион мужско­го пола приобретает человеческую душу на 40-й день после зачатия, а женского пола — на 80—100-й день. Поэтому преры­вание беременности сроком до 40 дней расценивалось как менее тяжкое деяние, а после этого срока — приравнивалось к убийству. Эмбрион считался уже не частью материнского организма, а самостоятельным существом. В 1588 г. папа Сикст V разъясняет, что уничтожение любого эмбриона приравнивается к убийству. Вплоть до XVIII века в большинстве стран аборт был запрещен под страхом смертной казни. Затем санкции несколь­ко смягчаются. Последние 20 лет ознаменовались в ряде стран частичной легализацией добровольного прерывания беремен­ности».

Право на репродукцию в равной мере принадлежит обоим родителям. Но медицинский аспект аборта (с юридической точки зрения) может касаться только матери. Проблему пре­рывания беременности вправе решать только она.

Проблему правомерности аборта и его запрета невозможно разрешить без определенного ограничения свободы распоряжения репродуктивными правами. Бесспорно, абсолютный запрет любых абортов неце­лесообразен, но разрешение этой операции по воле женщины без учета других обстоятельств допустимо лишь в самые ран­ние сроки.

Согласно ст. 36 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан каждая женщина в России вправе самостоятельно решать вопрос о материнстве. Искусствен­ное прерывание беременности проводится по желанию жен­щины при сроках беременности до 12 недель, по социальным показаниям — до 22 недель, а при наличии медицинских показаний и согласии женщины — независимо от срока бе­ременности.

Перечень социальных показаний для искусственного пре­рывания беременности был утвержден постановлением Пра­вительства РФ от 11 ноября 2003 года №485 «О перечне социальных показаний для искусственного прерывания беременности» В нем предусмотрены следую­щие обстоятельства:

· наличие инвалидности 1-й или 2-й группы у мужа;

· смерть мужа во время беременности жены;

· пребывание женщины или ее мужа в местах лишения свободы;

· признание женщины или ее мужа в установленном порядке безработными;

· наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;

· наличие факта, что женщина не состоит в браке;

· расторжение брака во время беременности;

· беременность в результате изнасилования;

· отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире;

· наличие у женщины статуса беженца или вынужденного пересе­ленца;

· многодетность (число детей 3 и более);

· наличие в семье ребенка-инвалида;

· размер дохода на одного члена семьи ниже прожиточного минимума, установленного в регионе.

Перечень медицинских показаний для искусственного пре­рывания беременности определен приказом Министерства здравоохранения от 28 декабря 1993 г. К ним относятся: туберкулез (все активные формы), сифилис, ВИЧ-инфекция, наличие в настоящем или прошлом злокачественных новооб­разований всех локализаций, острый и хронический лейкоз, врожденный порок сердца, состояние физиологической незре­лости (несовершеннолетние) или угасания репродуктивной системы женщины (возраст 40 лет и более). При наличии у беременной заболевания, не указанного в перечне, но созда­ющего угрозу жизни или ущерба для здоровья женщины или новорожденного при продолжении беременности и родах, вопрос о прерывании беременности решается индивидуально. Медицинские показания к прерыванию беременности уста­навливаются в амбулаторно-поликлинических или стацио­нарных учреждениях комиссией в составе врача акушера-гинеколога, врача той специальности, к области которой от­носится заболевание (состояние), руководителя учреждения.

Кроме того, волеизъявление женщин должно быть основано на информированности её о медицинских последствиях производства аборта. А за лиц моложе 15 лет и недееспособных согласие на операцию по поводу искусственного прерывания беременности должны дать их законные представители.

Прерывание беременности по социальным и медицинским показаниям является не чем иным, как преждевременными родами. Зачастую они связаны с довольно условными показа­ниями (особенно социальными). Плод уже живой и, несомнен­но, чувствующий (по сообщениям врачей, некоторые младен­цы при операции издают крик). Необходимо учитывать, что с 1993 г. Россия перешла на применение критериев живорожде­ния и мертворождения, принятых ВОЗ. Инструкция об опреде­лении критериев живорождения, мертворождения и перина­тального периода была утверждена приказом Минздрава от 4 де­кабря 1992 г. Живорождением является полное изгнание или извлечение продукта зачатия из организма матери вне зависи­мости от продолжительности беременности, причем плод после такого отделения дышит или проявляет другие признаки жиз­ни (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные дви­жения мускулатуры). Перинатальный период начинается с 28 недель беременности, включает период родов и заканчива­ется через 7 полных дней жизни новорожденного.

Учреждения здравоохранения должны регистрировать в меди­цинской документации всех родившихся живыми и мертвыми, имеющих массу тела при рождении 500 г. и более, независимо от наличия признаков жизни. В органах записи актов граждан­ского состояния регистрации подлежат родившиеся живыми или мертвыми с массой тела 1000 г) и более (если масса при рожде­нии неизвестна), с длиной тела 35 см и более либо сроком беременности 28 недель и более, включая новорожденных с массой тела менее 1000 г при многоплодных родах, а также новорожденные с массой тела 500—999 г., прожившие более 168 часов (7 суток) после рождения.

Интересен опыт западных стран в решении проблемы абор­тов и в правовом регулировании возникающих отношений. Законодательства об абортах в странах Западной Европы за­крепляют три возможные модели отношения к абортам:

· почти полного запрета;

· системы показаний;

· системы сроков.

«В некоторых западноевропейских странах действует система почти абсолютного или абсолютного запрета абортов. Ирландия к 1990 году осталась единственной европейской страной, полно­стью запрещающей аборты. Даже католическая Португалия в 1984 г. приняла закон, разрешающий по решению суда преры­вание беременности, явившейся последствием изнасилования или угрожающей здоровью женщины. В 1985 г. аналогичный закон был принят в Испании. В Бельгии аборты были полностью запрещены до 1990 г., затем вступил в действие закон, легали­зующий прерывание беременности сроком до 12 недель, обус­ловленное тяжелым душевным состоянием женщины».

В странах, частично легализовавших аборты, применяет­ся система показаний или система сроков. Система показа­ний предполагает, что законодательно определен перечень обстоятельств, которые могут служить основанием для разре­шения прерывания беременности. Довольно либеральная си­стема показаний действует в Великобритании. При решении вопроса о допустимости прерывания беременности принима­ются во внимание как исключительно медицинские, так и медико-социальные критерии: опасность для жизни бере­менной женщины, а также для ее физического и умственного здоровья, генетические показания, неблагоприятные послед­ствия для уже родившихся детей.

Система сроков применяется в Австрии, Норвегии, Фран­ции, Швеции. В законодательстве этих стран закреплено пра­во женщины на прерывание беременности до определенного срока (от10 до18 недель). Аборт может быть произведен только в государственном или частном медицинском учреждении, удов­летворяющем ряду требований. Прерывание беременности в сроки, превышающие установленные в законе, допускается только по медицинским или генетическим показаниям.

В США вопрос о правомерности прерывания беременности неоднократно привлекал внимание законодательных собра­ний штатов и судебных органов. С конца XIX века до середи­ны XX века в некоторых штатах были приняты законы, зап­рещающие не только аборты, но и использование противоза­чаточных средств. «Законодательство, криминализирующее употребление контрацептивов, было признано неконституци­онным как нарушающее право супругов на приватность, т. е. неприкосновенность частной жизни. В центре дискуссии об абортах в США всегда находился конфликт права будущего ребенка на жизнь и права беременной женщины на приват­ность, которое в данном случае выражается в возможности самостоятельно, без вмешательства извне принимать реше­ние о сохранении или прерывании беременности».

В 1973 г. Верховный суд США предпринял попытку разре­шить этот конфликт при рассмотрении конкретного дела. Когда дело разрешалось Верховным судом, нежеланный ребе­нок истицы, родившийся потому, что у его матери не было денег на нелегальный аборт или поездку в другой штат, дос­тиг уже трехлетнего возраста. Весь смысл процесса заклю­чался в проверке конституционности законодательства штата Техас о запрещении абортов, кроме случаев, когда продолже­ние беременности угрожает жизни женщины. Суд признал ограничение прав женщины на аборт допустимым по мотивам охраны ее здоровья лишь на такой стадии беременности, когда аборт более опасен для ее здоровья, чем продолжение беременности и роды (конец первого триместра); ограничение этого права во имя защиты интересов эмбриона допустимо лишь с момента достижения им жизнеспособности (начало третьего триместра). Христианские организации потом нача­ли обвинять государство в нарушении такими решениями судов права на жизнь. Межамериканская комиссия отвергла эти обвинения, ссылаясь на оговорку «как правило» и на норму «права человека ограничены правами других» — таким образом, праву эмбриона на жизнь противостоит право вына­шивающей его женщины на жизнь, благополучие и приват­ность. Правило трех триместров долгое время сохраняло силу прецедента, но постепенно в судебной практике наметился отход от него. В некоторых штатах были приняты законы, защищающие право женщины на прерывание беременности (Миннесота, Коннектикут), другие штаты продемонстрирова­ли стремление запретить или ограничить аборты. Верховный суд США рассмотрел вопрос о конституционно­сти законодательства Пенсильвании об ограничении абортов при разрешении конкретного дела. В своем решении суд устано­вил, что вводимые штатами ограничения права на прерывание беременности до того момента, как плод стал жизнеспособным, не должны носить характера неоправданного бремени. Законы Луизианы и Юты, которые не только в большинстве случаев запретили аборты, но и создали ряд обременительных условий даже для жертв изнасилования, безусловно, не соответствовали требованию недопустимости неоправданного бремени.

В той ситуации, когда законодательство различных стран об абортах столь несхоже, многие женщины предпочитают сохранению нежелательной беременности поездку в страну, где действует более либеральное правовое регулирование. В США в те годы, когда право на прерывание беременности не защищалось на федеральном уровне, около 40% абортов про­изводилось за пределами штатов постоянного проживания женщин. До введения в действие нового германского законо­дательства немецким женщинам, желающим прервать бере­менность, приходилось выезжать в Нидерланды, ирландские женщины пользуются услугами английских медицинских учреждений. Аборты запрещены в Польше, и польки ездят в Калининградскую область РФ.

Статистика свидетельствует, что меры по запрещению абор­тов оказываются направленными главным образом против малообразованных, несовершеннолетних, неимущих женщин, ко­торые не знают о различии правового регулирования прерыва­ния беременности в разных странах или не имеют средств на поездку в другую страну. Правда, блюстителями антиабортно­го законодательства предпринимались разнообразные меры для того, чтобы помешать женщинам воспользоваться возможнос­тью сделать легальный аборт в другой стране.

Например, в США в начале 70-х годов в штатах со строгим антиабортным законодательством были распространены судеб­ные преследования адвокатов, врачей и редакторов газет за предоставление сведений о юрисдикциях с более мягким право­вым регулированием в этой сфере. В Ирландии в 1988 г. были вынесены решения, запрещающие медикам предоставлять по­добные сведения. В 1991 г. эти решения были расценены Евро­пейской комиссией по правам человека как нарушение свободы слова, гарантированной ст. 10 европейской Конвенции о правах человека. В 1992 г. в Ирландии 14-летней жертве изнасилования было запрещено выехать в Англию для прерывания беременно­сти, и только реальная угроза самоубийства несовершеннолет­ней вынудила Верховный суд Ирландии пересмотреть решение о запрете. В некоторых странах предпринимались попытки уго­ловного преследования женщин, выезжающих для производ­ства аборта за рубеж. В соответствии с ранее действовавшим антиабортным законодательством Германии существовала прак­тика принудительного медицинского осмотра женщин, возвра­щающихся из-за границы с целью выяснения, не был ли во время пребывания за рубежом произведен аборт, что могло бы по­влечь уголовную ответственность.

В перечисленных мерах нетрудно усмотреть нарушение ряда прав, получивших признание как на международном, так и на национальном уровнях: на приватность, телесную неприкосновенность, свободу передвижения и свободу слова. Можно предположить, что с распространением новых, ме­нее агрессивных способов прерывания беременности на ее ран­них стадиях (инъекции, оральные препараты, имплантаты) ряд запретов и ограничений, установленных в законодательстве некоторых государств, потеряет смысл, поскольку контроль их соблю­дения станет практически невозможным. Однако необходи­мо учитывать, что медикаментозные аборты, которые в отли­чие от хирургических сопряжены с меньшим риском для здоровья женщины, проводятся только в условиях стационара, под наблюдением врачей. Препараты для прерывания бе­ременности не продаются в аптеках. После фармакологичес­кого аборта обязательно проводится ультразвуковой контроль.

Разрешение вопроса о допустимости абортов тесно связано с определением круга профессиональных обязанностей врача, имеющим важное правовое значение. В законодательстве ряда стран закреплено право врача в соответствии со своими убеж­дениями не участвовать в проведении аборта. Отказ участво­вать в искусственном прерывании беременности не является нарушением профессиональных обязанностей. Вместе с тем представляется, что в случаях, когда продолжение беремен­ности угрожает жизни и здоровью женщины, аборт должен быть отнесен к стандартным лечебным мерам.

К проблеме аборта тесно примыкает проблема защиты прав и здоровья неродившихся детей, эмбрионов. Здоровье детей является величайшей ценностью для любого общества. Поэто­му вред, причиненный ребенку на эмбриональной стадии раз­вития, должен быть возмещен (например, непредоставление информации о возможности рождения неполноценного ребен­ка после медико-генетической консультации и т. д.). Должна ли мать нести ответственность за неправильное поведение, послужившее причиной рождения ребенка с врождённым уродством (курение, употребление наркотических средств и т. п.)? Законодатель­ство Российской Федерации не предусматривает такой ответ­ственности. Полагаем, что эта проблема находится на стыке права и морали и подлежит дальнейшему обсуждению не только в правовой и медицинской сферах, но и в педагогической.

Правовые проблемы медицинской стерилизации.

Согласно ст. 37 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан в России разрешена медицинская стерилизация. Она определяется как специальное вмеша­тельство с целью лишения человека способности к воспроиз­водству потомства или как метод контрацепции. Для ее про­ведения необходимо письменное заявление гражданина не моложе 35 лет, имеющего не менее 2-х детей. Возможна стерилизация по медицинским показаниям. В этом случае (при наличии согласия гражданина) операция проводится независимо от возраста и наличия детей. Разрешается стерилизация, как мужчин, так и женщин. Перечень медицинских показаний определяется Минздравом РФ (Инструкция №303 от 28.12. 1993г.). Так, перечень, утверж­денный для женщин, включает 55 заболеваний, таких, как хроническая ишемическая болезнь сердца, эпилепсия, умственная отсталость, стеноз трахеи, повторное кесарево сече­ние при наличии детей и т. д.

Медицинская стерилизация проводится в учреждениях госу­дарственной и муниципальной систем здравоохранения, имею­щих лицензию на указанный вид деятельности.

На практике иногда имеют место случаи неудавшейся медицин­ской стерилизации либо прерывания беременности.