Воздействие медикаментов и радиации во время беременности

Важный принцип тератогенеза состоит в том, что его нельзя доказать любым допустимым воздействием. Может быть доказано лишь повышение риска тератогенных воздействий, если имеется достаточное количество данных наблюдений у человека. Большинство клинических воздействий сопряжено с риском, находящимся между этими крайностями. Хотя большинство неблагоприятных исходов беременности не обусловлено применением медикаментов или облучения, их перечень производит ужасное впечатление: самопроизвольный выкидыш — в 15—20 % случаев, преждевременные роды — в 8 %, мертворожденные — в 1 %, врожденные аномалии — в 3—5 %, церебральный паралич — в 0,25 %, задержка умственного развития или поведенческие нарушения — в 8%. Пациентки часто не знают, что материнская природа имеет более неблагоприятное влияние на плод, чем большинство медицинских воздействий.

Медикаменты. Только 2 % врожденных уродств могут быть отнесены на счет медикаментов. Тем не менее, при назначении и выборе медикаментозной терапии во время беременности следует учитывать не только соображения ее выгоды, но и сопряженный с ней риск для матери и плода.

Антибиотики. Пенициллины, цефалоспорины и эритромицин широко применяются при беременности без побочных эффектов. Однако эстолатную форму эритромицина не следует использовать ввиду повышения риска холестатического гепатита у матери. Сульфаниламиды конкурируют с билирубином, связывая альбумин, и могут вызвать желтуху в случае их применения в поздние сроки беременности. При тяжелой инфекции могут использоваться аминогликозиды, однако потенциальная ототоксичность и нефротоксичность для плода делают их относительно противопоказанными. Тетрациклины могут быть причиной гепатоцеллюлярного некроза у матери и гипоплазии костей и зубов у плода. Синдром седых волос, наблюдаемый у новорожденных вследствие лечения матери хлорамфениколом, обусловливает относительное противопоказание для применения этого препарата в поздние сроки беременности. Следует избегать назначения оксидантов, таких как нитрофурантоины, беременным пациенткам с потенциальным дефицитом глюкозо-6-фосфатде-гидрогеназы. Ввиду мутагенных изменений, продемонстрированных при использовании метронидазола в эксперименте на животных, этот препарат признан относительно противопоказанным, особенно в первые 3 месяца беременности. Однако его неблагоприятное воздействие на организм человека не доказано. Триметоприм (бактрим, септра) относительно противопоказан при беременности из-за своего антифолатного действия.

Анальгетики. Применение салицилатов с их мощным влиянием на метаболизм простагландинов и функцию тромбоцитов связывают с некоторым повышением числа мертворожденных, а также с увеличением продолжительности беременности и возникновением внутрижелудочного кровотечения у плода. Сильные анальгетики, такие как морфий и меперидин (демерол), связывают преходящее депрессивное влияние на ЦНС у новорожденных при кратковременной экспозиции или вызывают жизнеугрожающий синдром отмены у новорожденного при хроническом использовании препарата. Закись азота, которая блокирует витамин В2 и метаболизм фолатов, не должна назначаться на длительные периоды времени беременным пациенткам, особенно в первые 3 месяца.

Антикоагулянты. Варфарин (кумадин) проходит через плаценту и ассоциируется с неблагоприятным исходом беременности в 35 % случаев его применения в I триместр беременности, включая специфический варфариновый синдром у плода (8 %). Осложнения в виде кровотечения у плода могут быть результатом экспозиции препарата в III триместр беременности. С другой стороны, гепарин не проходит через плаценту и не оказывает неблагоприятного воздействия на плод. Его хроническое (более 6 месяцев) применение в терапевтических дозах при беременности предрасполагает к обратимому остеопорозу и переломам. При беременности гепарин является антикоагулянтом выбора. Безопасность тромболитических агентов, таких как стрептокиназа и активатор тканевого плазминогена, пока не доказана.

Противосудорожные препараты

Дети, рожденные матерями с эпилепсией, несмотря на лечение, имеют повышенный риск врожденных аномалий. Кроме того, фенитоин (дилантин) повышает риск специфического синдрома (черепно-лицевые аномалии, деформации конечностей, недостаточный рост и задержка умственного развития). Применение триметадиона (тридион) связано со многими пороками развития, а также с повышенным риском самопроизвольного выкидыша. В настоящее время нет оснований для противопоказания в отношении быстрого внутривенного введения стандартных препаратов с целью контроля эпилептического статуса. Женщинам репродуктивного возраста с эпилепсией следует советовать применение противозачаточных средств и, возможно, смену медикаментов при ожидаемой беременности.

Психотропные средства. Литий может быть причиной сердечных и других пороков у плода, поэтому при беременности его следует избегать, если это возможно. Ввиду противоречивости данных относительно остальных психотропных препаратов (слабые транквилизаторы, фенотиазины, трициклические соединения и др.) рекомендуется отказаться от их использования, особенно в первый триместр беременности, если только нет абсолютной необходимости в их назначении.

Препараты для лечения астмы Обострение астмы часто наблюдается во II и III триместрах беременности. Терапия направлена на поддержание оптимальной оксигенации у матери и плода. Важное значение имеют вертикальное положение пациентки при дополнительном назначении кислорода и обеспечении адекватной гидратации. Р-Адренергические препараты широко используются при беременности для лечения преждевременных родов. Лечение астмы при беременности с использованием этих средств не противопоказано.

Побочные эффекты препаратов, используемых в настоящее время при острой астме (включая стероиды и кромолин натрия) не доказаны. Ингаляционный путь может быть не менее эффективным, чем другие пути ведения для многих препаратов при более низких дозах (с учетом влияния на плод).

Противорвотные средства. Изменение характера диеты и ее компонентов может облегчить во многих случаях симптомы рвоты, связанной с беременностью. Если такие изменения не дают эффекта, то в случае развития дегидратации и электролитного дисбаланса предпочтительно использование прохлорперазина (компазин) и триметобензамида (тиган).

Облучение. Облучение в высоких дозах (более 100 рад, терапевтическое облучение) повышает риск задержки умственного развития ребенка и может служить показанием к прерыванию беременности. Воздействие излучения более 10 рад увеличивает риск задержки роста плода. Повышение риска при облучении плода дозой менее 10 рад не доказано. При проведении рентгенологических исследований (например, получение серийных снимков черепа, шейного отдела позвоночника, грудной клетки и конечностей) облучение плода составляет менее 1—10 мрад, если во время процедуры матка защищена специальным экраном. При рентгенографии брюшной полости, таза и пояснично-крестцового отдела позвоночника плод получает большие дозы (100—350 мрад) облучения. При рассмотрении вопроса о рентгенографии у женщин детородного возраста необходимо следующее:

· всегда учитывать анамнестические данные в отношении менструального цикла и применения противозачаточных средств, а также результаты теста на беременность (если он показан);

· никогда не пренебрегать необходимостью проведения рентгенологического исследования;

· получить осведомленное согласие, если возможно;

· защищать (по возможности) матку;

· если пациентка беременна, то рассчитать дозы радиации так, чтобы использовать рентгенографию в дальнейшем (с перестраховкой).

Лекция№8

Физиология репродукции

План:

1. Развитие репродуктивной системы у детей.

2. Анатомия половых органов.

3. Физиология зачатия.

4. Физиология беременности.

5. Физиологические роды.

6. Физиологический послеродовой период.

Развитие репродуктивной системы у детей. Процесс формирования полового фенотипа у ребенка совершаетсяв течение всего периода развития и созревания, однако наиболее значимыми являются два периода:

· период формирования пола во внутриутробном развитии;

· период полового созревания

Первичные половые клетки у мужского и женского эмбрионов гистологически совершенно идентичны и имеют возможность дифференцировки в двух направлениях вплоть до 7 недели внутриутробного периода. На этой стадии присутствуют оба внутренних половых протока: - первичной почки (Вольфов проток) и парамезонефротический (Мюллеров проток). Первичная гонада состоит из мозгового и коркового вещества. Основой первичной дифференцировки пола является хромосомный набор оплодотворенной яйцеклетки. При наличии в этом наборе Y-хромосомы образуется поверхностный клеточный антиген гистосовместимости, названный Н-анитигеном. Именно образование этого антигена и индуцирует формирование из недифференцированной половой клетки мужской гонады. Наличие активной Y-хромосомы способствует дифференцировке мозгового слоя гонад в мужском направлении и формированию яичка. Корковый слой при этом атрофируется. Это происходит между 6 и 7 неделями внутриутробного развития. Если влияние Y-хромосомы не проявилось до 6-7 недели, то первичная гонада трансформируется за счет коркового слоя и превращается в яичник, а мозговой слой редуцируется. Т.е. формирование мужского пола является активным управляемым преобразованием, а образование женского - естественным самопроизвольно- текущим процессом. В последующих фазах дифференцировки мужского пола непосредственным регулирующим фактором становятся гормоны, продуцируемые сформированным яичком. Яичко вырабатывает две группы гормонов: Первая группа - тестостерон и дигидротестостерон, формируемые в гландулоцитах яичка. Влияние гормона общее и местное: Общее - формирование наружных половых органов, преобразование первичного полового бугорка в пенис, образование мошонки и уретры. Несостоятельность тестостерона может быть причиной развития наружных половых органов по женскому типу. Местное - образование из протока причиной почки семявыводящих путей и семенных пузырьков. Вторая группа - гормоны, приводящие к торможению развития парамезонефритического протока. Неадекватная продукция этих гормонов может привести к продолжению формирования этого протока и формированию элементов женских половых органов - матки и частично влагалища. При женской хромосомной структуре формирование наружных и внутренних половых органов идет правильно, независимо от функции яичника. Влияние мужских половых гормонов, вырабатываемых тестикулами плода, сказывается не только на формировании половых органов мужского типа, но на развитии определенных структур нейроэндокринной системы, причем тестостерон подавляет образование циклических перестроек эндокринных функций со стороны гипоталамуса и гипофиза. Таким образом, в естественной дифференцировке органов половой системы мужского типа решающее значение имеет своевременное и полное включение гормональной функции тестикул. Нарушения формирования половой сферы могут быть связаны со следующими основными причинными факторам:

1. изменением набора и функции половых хромосом, главным образом приводящие к снижению активности y-хромосомы;

2. наследственным или возникающим в эмбрио - и филогенезе изменениям чувствительной ткани зародыша и плода к воздействию тестикулярных гормонов;

3. недостаточной стимуляции й эндокринной функции тестикул плода со стороны плаценты;

4. при женском генотипе - с влияниями экзогенно вводимых мужских половых гормонов, наличием у матери андроген-продуцирующих опухолей или аномально высоким синтезом гормонов андрогенного действия надпочечниками плода.

Признаки полового диморфизма, возникающие в периоде внутриутробного развития, в процессе постнатального роста углубляются очень постепенно. Это касается и медленно формирующихся различий в типе телосложения, нередко сравнительно хорошо выявляемых уже в периоде первой полноты, и существенном своеобразии психологии и круга интересов мальчиков и девочек начиная с первых игр и рисунков. Так же постепенно осуществляется гормональная подготовка к периоду полового созревания детей.

В целом для всего периода детства до начала полового созревания характерна очень высокая чувствительность гипоталамических центров к минимальным уровням андрогенов периферической крови. Именно благодаря этой чувствительности образуется необходимое сдерживающее влияние гипоталамуса на выработку гонадотропных гормонов и начало созревания детей.

Репродуктивные органы представляют собой различные морфофункциональные структуры (половые органы), обеспечивающие половой способ размножения, связанный со сменой поколений человеческих популяций. Слияние сперматозоида с яйцеклеткой называют процессом оплодотворения, что приводит к образованию зиготы, способной расти, развиваться и давать начало новому организму, объединяющему отцовские и материнские гены и наследующему их признаки. Мужская половая система образована семенниками (яичками), семявыносящими протоками, придаточными половыми железами, предстательной железой, семенными пузырьками, половым членом. Женская половая система – представлена яичниками, маточными трубами, маткой, влагалищем, большими и малыми половыми губами, клитором.

Действие половых гормонов проявляется на самых ранних стадиях эмбрионального развития, определяя половую дифференцировку растущего организма, формирование полового аппарата и строение ряда систем. Особенно резко влияние гормонов сказывается во время полового созревания, в процессе которого степень полового диморфизма все возрастает. В половом созревании принято различать три фазы – препубертатную, пубертатную и постпубертатную. Первая имеет место за два-три года до появления признаков полового созревания, вторая – от появления вторичных половых признаков до первых поллюций у мальчиков и первой менструации у девочек. Заключительным этапом полового созревания является половая зрелость, характеризующаяся общим физическим развитием и морфофункциональным состоянием половых органов в такой степени, что может позволять без ущерба для здоровья осуществлять половые функции. У лиц женского пола это возраст 16-18 лет, а улиц мужского пола – 18-20 лет.

Понятие половая жизнь объединяет целую гамму соматических висцеральных, психических, социальных процессов и отношений, в основе которых заложено и посредством которых удовлетворяется половое влечение, должно предусматривать личностное объединение между мужчиной и женщиной, духовное общение между ними. В человеческом обществе взаимоотношение полов регулируется нормами морали, при этом особое значение имеют брачные отношения.

С наступлением половой зрелости в половых органах женского организма возникают периодические изменения, называемые циклами. Как уже говорилось, их регуляция осуществляется эндокринной системой. Во время очередного цикла происходит созревание фолликулов и овуляция – выход зрелых, способных к оплодотворению яйцеклеток. Если оплодотворения не происходит, наступает период, когда на месте лопнувшего фолликула вслед за овуляцией образуется желтое тело – временная железа, продуцирующая гормон прогестерон, главная функция которого в этой ситуации – подготовка к обеспечению беременности. У небеременных женщин этот гормон участвует в регуляции менструального цикла. Затем желтое тело начинает рассасываться и тормозится выработка прогестерона, начинают развиваться новые фолликулы и снова усиливается секреция эстрогенных гормонов. Менструальный цикл (в среднем его продолжительность составляет 28 дней с возможными колебаниями от 21 до 32 дней) обеспечивает интеграцию процессов, необходимых для репродуктивной функции. Различают яичниковый (3 фазы) и маточный (4 фазы) циклы. При изменении функционального состояния центральной нервной системы под влиянием различных факторов внутренней и внешней среды менструальный цикл может нарушаться. Первая менструация – наиболее достоверный признак полового созревания женского организма. Средний возраст появления первого маточного кровотечения в нашей географической зоне – 12, 13 лет. Однако следует знать, что первые признаки полового созревания у девочек могут иметь место между 8-12 годами.

За последние 100 лет произошло ускорение полового созревания в связи с акселерацией, выражающейся в увеличении размеров тела и более ранними сроками формирования многих функций, в том числе и половых. Считается, что акселерация является частью общей тенденции к некоторому изменению в биологических особенностях современного человека. Эта тенденция имеет место и в наши дни, так как предполагается, что в 21 веке молодежь будет в среднем на 10 см. выше, чем их сверстники 60-х годов 20-го века. К признакам, определяющим половую принадлежность следует отнести: размеры тела, различие в строении и взаимодействии отдельных систем и органов, которые устанавливаются на субклеточном, клеточном, органном, системном и организменном уровнях.

Процессы половой дифференцировки происходят в ходе онтогенеза (индивидуальное развитие), которое охватывает эмбриональный и постэмбриональный периоды. Эмбриональный период определяет будущую генетическую программу организма и, в частности, дифференцировку половых желёз. За время эмбрионального развития и внутриутробной жизни организма происходит не только развитие половых органов, но и формирование гормональной системы, о роли которой в двигательной деятельности говорилось выше.

В зависимости от периода после рождения (новорождённость, раннее детство, подростковый, юношеский возраст) формируются морфофизиологические взаимоотношения в организме, которые обеспечивают развитие и полное формирование репродуктивной системы. Например, юношеский возраст у девушек – 16-20 лет, а у юношей – 17-21.

Анатомия половых органов. Половые органы мужчин и женщин делятся на наружные и внутренние. К наружным половым органам мужчины относятся половой член (пенис) и мошонка. К наружным половым органам женщины относятся большие и малые половые губы, клитор, девственная плева (физиологической функции не несет). К внутренним половым органам мужчины относятся яички, семявыносящий проток, семенные пузырьки, предстательная железа (простата) и мочеиспускательный канал. Половые органы у женщин имеют более сложное строение, чем у мужчин, так как детородная функция мужских половых органов заканчивается семяизвержением, а в организме женщин происходит зачатие, развитие и созревание плода. К внутренним половым органам женщины относятся яичники, маточные (фаллопиевые трубы), матка и влагалище.

Женская половая система.

К ней относятся половые железы (яичники), половые пути (яйцеводы, матка, влагалище, наружные половые органы), молочные железы.

Наибольшая сложность строения у яичника. Это динамичный орган, в котором происходят постоянные изменения, связанные с гормональным статусом.

Развивается из материала полового валика, который закладывается на 4 неделе эмбриогенеза на медиальной поверхности почек. Он образован целомическим эпителием (из висцерального листка спланхнотома) и мезенхимы. Это индифферентная стадия развития (без половых различий). Специфические различия наступают на 7-8 неделе. Этому предшествует появление в области полового валика первичных половых клеток - гоноцитов. Они содержат много гликогена в цитоплазме - высокая активность щелочной фосфатазы. Из стенки желточного мешка гоноциты по мезенхиме или с током крови попадают в половые валики, встраиваются в эпителиальную пластинку. С этого момента развитие женских и мужских половых желез различается. Образуются яйценосные шары - образования, состоящие из нескольких овогоний, окруженных одним слоем плоских эпителиальных клеток. Затем тяжи мезенхимы разделяют эти шары на более мелки. Формируются примордиальные фолликулы, состоящие из одной половой клетки, окруженной одним слоем плоских фолликулярных эпителиоцитов. Несколько позже формируются корковое и мозговое вещество.

В эмбриональном периоде в яичнике заканчивается период размножения овогенеза и начинается стадия роста, являющаяся самой продолжительной (несколько лет). Овогонии превращаются в овоцит первого порядка. Белочная оболочка яичника, соединительнотканная строма, интерстициальные клетки дифференцируются из окружающей мезенхимы.