V. Дневник динамического наблюдения 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

V. Дневник динамического наблюдения



Дневник заполняется в дни наблюдения пациента со второго дня. Первая запись, представленная в карте по результатам опроса и оценки объективного статуса в первый день наблюдения, не дублируется. В каждой записи студент отмечает, какие изменения в жалобах, настроении и проявлениях имеются по сравнению с предыдущим днем. Сюда же следует занести, что интересовало пациента, какие новые проблемы появились или как разрешились старые, какова реакция пациента на сестринские вмешательства.

Дневник динамического наблюдения может быть представлен в виде таблицы, разработанной на цикле.

 

Последовательность записей в дневнике динамического наблюдения

Сон

Аппетит

Боль (с локализацией, описанием характера, отображением динамики интенсивности, причины)

Другие жалобы в соответствии с профилем патологии

Сознание.

Контакт с пациентом.

Настроение пациента.

Температура тела.

Кожные покровы – описание динамики патологических проявлений.

Слизистые – состояние слизистой губ, ротовой полости, языка. При необходимости – динамика изменений слизистой ротоглотки, глаз.

Частота пульса, дыхания, с описанием их характеристик.

Величина АД. При наличии патологии со стороны сердечно – сосудистой и дыхательной системы отражение патологии в динамике.

Описание локального статуса для хирургического профиля, для неврологического профиля – неврологического статуса и т. д. В зависимости от вида заболевания.

Физиологические отправления – со слов пациента и по результатам наблюдения. Описание характера дефекации и мочи, если проводилась визуальная оценка.

Описание вмешательств. Подготовка к вмешательствам, беседы с пациентом или родственниками, если Вы принимали в них участие.

Ваши умозаключения, если есть что добавить к записям сестринского ухода.


Пример

Дневник динамического наблюдения

Дата                        
Дни в стационаре                        
Сознание: ясное спутанное отсутствует                        
                       
                       
Сон: нормальный нарушенный                        
                       
Температура                        
Кожные покровы:без изменен. дефекты бледные (гиперемия) цианоз (желтушные)                        
                       
                       
                       
Отеки                        
Дыхание/ ЧДД                        
Кашель                        
Мокрота                        
Одышка                        
Пульс                        
АД                        
Уровень сахара в крови (для диабетиков)                        
Боль                        
Масса тела                        
Суточный диурез                        
Аппетит                        
Физиологические отправления: стул; мочеиспускание                        
                       

Описание вмешательств. Подготовка к вмешательствам, беседы с пациентом или родственниками, если Вы принимали в них участие.

Ваши умозаключения, если есть что добавить к записям сестринского ухода.


VI. ЛИСТ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ ТЕРАПИИ.

№ пп Название препарата (основное и коммерческиое) Фармакологическая группа Механизм и эффекты действия Цель назначения (показания) препарата данному пациенту Назначенная доза, способ, особенности введения (например, до еды, после еды и т. д.) Нежелательные эффекты препарата
1.            
2.            
3.            
4.            
5.            

 

В данном листе должно быть описание 5 лекарственных препаратов, назначаемых пациенту.

Порядок описания лекарственных препаратов:

Название препарата (основное и коммерческое)

Фармакологическая группа

Механизм и эффекты действия

Цель назначения (показания) препарата данному пациенту

Назначенная доза, способ, особенности введения (например, до еды, после еды и т. д.)

Возможные нежелательные эффекты препарата


Приложение №13а

№ карты № палаты

Температурный лист

ФИО пациента _______________________________

ДАТА                            
День болезни                            
День пребывания в стационаре                            
П АД Т у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в у в
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
                                                             
                                                       
                                                       
                                                       
                                                       
Дыхание                            
Выпито жидкости днем ночью                            
                           
Суточное кол-во мочи                            
Стул день                            
Стул ночь                            
                                                               

Приложение №13б

Оценка состояния раны

Дата ________________________________________________________________________________

-Локализация раны ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

-Повязка: правильное положение – ДА НЕТ (подчеркнуть)

-Чистая, загрязнена (подчеркнуть), чем (указать) __________________________________________

Сухая, промокла, характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое отделяемое (указать) ____________________________________________________________________________

-Удобство повязки для пациента: дискомфорт – НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), что беспокоит (указать) ____________________________________________________________________________

-Наличие швов на ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть).

-Размеры раны: длина, ширина __________________________________________________________

-Глубина ____________________________________________________________________________

-Отделяемое из раны: НЕТ ЕСТЬ, мало, умеренно, много (подчеркнуть).

-Характер отделяемого: гной, кровь, экссудат (подчеркнуть), другое (указать)

_____________________________________________________________________________________

-Запах из раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие некротической ткани в ране: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие грануляционной ткани: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Наличие эпителизации: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Признаки воспаления кожи вокруг раны (отек, гиперемия, местное повышение температуры): НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть)

-Другие изменения вокруг раны: мацерация, изъявление, сыпь (подчеркнуть), другое (указать) _____________________________________________________________________________________

-Боль в области раны: НЕТ ЕСТЬ (подчеркнуть), когда возникает: постоянная, при смене повязки, при движениях, в какое время дня и другое (указать) _____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

-Характер боли (указать) ______________________________________________________________

-Интенсивность в баллах (указать) ______________________________________________________

-Другие особенности боли (указать) _____________________________________________________

-Особенности диеты _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Другие факторы, влияющие на рану (указать, если есть) _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 


Приложение №13в

Рекомендации по ведению дневника динамического наблюдения



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 1911; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 44.211.28.92 (0.032 с.)