Двигательные функции конечностей и туловища

Отмечается гипотрофия мышц левого бедра, голени и стопы. Окружность бедра D=50 см, S=41 см на симметричных участках. Окружность голени D=35 см, S=28 см на симметричных участках. Остальные группы мышц развиты удовлетворительно, симметричны на симметричных участках

Походка нарушена за счет затруднения сгибания в коленном суставе, отсутствия движений в голеностопном суставе левой нижней конечности. Одинакова при открытых и закрытых глазах. Фаланговая походка - шаговые движения в левую сторону затруднены, за счет затруднения отведения левой нижней конечности. Ходьба на пятке и на пальцах слева не возможна. Объем активных движений в левом голеностопном суставе отсутствует. Стопа свисает.

Характер двигательных функций других частей тела (объем и сила движений их мышц) головы, верхних и правой нижней конечности не изменен. Тонус мышц левой конечности снижен - гипотония, в остальных мышцах достаточный.

Проба Баре - в положении лежа на животе больной не удерживает ногу слева (нога постепенно начинает опускаться). Позу Будды-Панченко удерживает.

Рефлексы.

Глубокие рефлексы.

Рефлексы с сухожилия двуглавой мышцы плеча (бицепс-рефлекс CⅤ - CⅥ) сохранены D=S, живые.

Рефлекс с сухожилии трехглавой мышцы плеча (трицепс-рефлекс СⅦ -СⅧ) сохранены D=S, живые.

Пястно-лучевые рефлексы (карпо-радиальные СⅤ -СⅧ).сохранены D=S, живые.

Глубокие брюшные рефлексы (TⅦ – TⅫ) сохранены D=S.

Коленные рефлексы (LⅢ – LⅣ) S < D, слева вызывается слабее.

Ахилловы рефлексы (SⅠ – SⅡ) справа - сохранен, слева - не определяется.

Кожные рефлексы.

Верхние брюшные рефлексы (TⅦ • TⅧ) сохранены D=S.

Средние брюшные рефлексы (TⅨ • ТⅩ) сохранены D=S.

Нижние брюшные рефлексы (TⅪ – TⅫ) сохранены D=S.

Кремастерные (яичковые) рефлексы (LⅠ – LⅡ) сохранены D=S.

Подошвенные рефлексы (LⅡ – SⅠ) справа - сохранен, слева - не определяется.

Патологические рефлексы. Рефлексы орального автоматизма (нососубной рефлекс Аствацатурова, хоботковый, сосательный, ладонно-подбородочный) не определяются. Патологические рефлексы на нижних конечностях (разгибательные – Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Чаддока, Гроссмана; сгибательные – Россолимо, Бехтерева-Менделя, Жуковского-Корнилова) не определяются. Защитные рефлексы, патологические синкинезии не определяются.

Координаторные пробы.

При оценке координаторных проб движения плавные, соразмерные, точные в обеих верхних и правой нижней конечностях. Проведение пяточно-коленной пробы слева затруднено из-за пареза левой нижней конечности. В позе Ромберга устойчив. Гиперкинезы не наблюдаются.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ

Поверхностная.

Болевая чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени. На остальных участках тела не нарушена.

Температурная чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени. На остальных участках тела не нарушена.

Тактильная чувствительность снижена (гипэстезия) слева на стопе и задненаружной поверхности голени. На остальных участках тела не нарушена.

Глубокая.

Мышечно-суставная чувствительность снижена слева на нижней конечности. На остальных участках тела не нарушена.

Вибрационная чувствительность ощущение вибрации на левой нижней конечности снижено, по сравнению с симметричными участками правой. На остальных участках тела не нарушена.

Чувство давления ощущение давления на левой нижней конечности снижено, по сравнению с симметричными участками правой. На остальных участках тела не нарушено.

Чувство массы на левой нижней конечности снижено, по сравнению с симметричными участками правой. На остальных участках тела не нарушено.

Чувство локализации не нарушено.

Дискриминационная чувствительность не нарушена.

Кинестетическая чувствительность не нарушена.

Двумерно-пространственное чувство с закрытыми глазами определяет буквы и цифры, которые пишут на коже.

Стереогностическое чувство узнает предметы на ощупь с закрытыми глазами.

 

 

Болевые точки.

Болевые точки тройничного нерва в месте выхода его ветвей, точки затылочного нерва, точки Эрба надключичные и подключичные, точки поясничных позвонков (задние и передние болевые точка Гара) не определяются.

Отмечается болезненность в точке Валле слева при надавливании посередине ягодичной складки, в подколенной ямке слева, позади внутренней лодыжки слева, а также в точке Бехтерева слева при надавливании на середину подошвы. Болезненности при надавливании на середине паховой складки в точке бедренного нерва не отмечает.

Симптомы натяжения.

Симптом Ласега, положителен слева.

Симптомы Штрюмпелля-Мацкевича, Вассермана, Нери, Дежерина отрицательны с обеих сторон.

Вегетативные функции.

Симптом Горнера не определяется. Местные изменения температуры и окраски кожи отсутствуют. Дермографизм красный, появляется - через 5 сек после нанесения раздражения, исчезает через 3 мин. Салоотделение, саливация не нарушены. Отмечается гипергидроз левой стопы.

Трофических изменений кожи и ее придатков, пролежней не определяется.

Пароксизмальные вегетативные расстройства не наблюдались.

Функция тазовых органов не нарушена.

Высшие корковые функции

Рецептивная, экспрессивная, письменная речь не нарушена. Чтение, счет не нарушены. Апраксии не выявлено.

Психические функции

Сознание ясное. Положение больного активное. Эмоциональная лабильность выражена. В контакт вступает легко. Ориентируется в пространстве и времени. Способен сосредотачиваться на одном деле. Интеллект соответствует уровню развития. Мышление не нарушено Сон хороший, продолжительностью 7-8 часов

 

План обследования.

1. Общий анализ крови.

2. Биохимический анализ крови: протеинограмма, общ. билирубин, сахар крови, коагулограмма.

3. Кровь на КСР.

4. Общий анализ мочи,

5. ЭКГ.

6. Электродиагностика проводимости периферических нервов.

7. Консультация нейрохирурга.

8. Доплерография артерий нижней конечности и консультация сосудистого хирурга.

Данные лабораторных, функциональных и др. обследований:

Общий анализ крови:

05.09.2016г.

Эритроциты – 4,72 * 10^!2/л Гемоглобин – 150г/л Цветов. пок-ль – 0,9 Лейкоциты – 6,8 * 10^9/л Тромбоциты – 270 * 10^9/л СОЭ – 7мм/ч

Лейкоцитарная формула: Базофилы – 0 Эозинофилы – 1% Палочкоядерные нейтрофилы – 2% Сегментоядерные нейтрофилы – 67% Лимфоциты – 24% Моноциты – 6%

Заключение: патологических изменений не выявлено.

 

Биохимический анализ крови:

05.09.2016г.

Общий белок – 84,4г/л Общий билирубин – 18,3мкмоль/л Непрямой билирубин – 16,1мкмоль/л Глюкоза крови – 4,67ммоль/л

Заключение: патологии не выявлено.

 

Кровь на КСР

05.09.2016г. отрицательн.

Общий анализ мочи:

05.09.2016г.

Количество – 100мл Цвет – светло-желтый Реакция – слабощелочная Прозрачность – прозрачная Удельный вес – 1017 Белок – не обнаружен Сахар – не обнаружен

Микроскопия осадка: Эпителий плоский – 2-3в поле зрения Лейкоциты – 1-2в поле зрения Эритроциты – не обнаружены Цилиндры – не обнаружены Слизь – не обнаружена Соли – не обнаружены Бактерии – не обнаружены

Заключение: патологии не выявлено.

 

 

ЭКГ

05.09.2016г.

Вольтаж сохранен. Ритм синусовый, правильный. ЧСС 72 в мин. Угол α 30о. Электрическая ось – наклонена влево

Заключение: патологии не выявлено.

Электродиагностика проводимости периферических нервов 05.09.2016г.

Неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева.

Доплерография артерий нижних конечностей 07.09.2016г.

Заключение: кровоток по артериям нижних конечностей магистральный, слева по артериям голени – без снижения. Лодированы бедренные вены с двух сторон – амплитуда кривой симметрична, правильной формы, лодированы подколенные вены с двух сторон – кровоток симметричный.

Ангиохирург: Данных за патологию магистральных сосудов нет.

Консультация нейрохирурга 8.09.2016г.

У больного травматическая невропатия седалищного нерва. Полного отсутствия проводимости по нерву клинически нет. Необходимо продолжать восстановительную терапию, физиотерапию и стимулирующую терапию.

 

Синдромально-топический диагноз:

Наличие у больного гипотрофии мышц левого бедра, голени и стопы, снижения коленного рефлекса слева S < D, утраты ахиллова и подошвенного рефлексов слева, гипэстезии поверхностной и некоторых видов глубокой чувствительности слева на стопе и задненаружной поверхности голени. Отмечающейся болезненности в точке Валле, в подколенной ямке, позади внутренней лодыжки, а также в точке Бехтерева слева. Положительного симптом Ласега, слева. Наличие таких вегетативных проявлений, как гипергидроз левой стопы. Подтверждает поражение мышечных, чувствительных и вегетативных волокон нерва иннервирующего левую нижнюю конечность. Уровень и особенности рефлекторных и чувствительных нарушений позволяет предположить "высокое" поражение седалищного нерва, а данные анамнеза заболевания, указывающие на наличие травмы, с последующим открытым вправлением вывиха головки бедренной кости слева может подтвердить это предположение.

 

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: постравматическая нейропатия левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

Учитывая:

На основании жалоб на слабость левой ноги, периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени.

На основании анамнеза болезни, согласно которому, считает себя больным после полученных 7 июля 2013 года в результате ДТП травматических повреждений - перелом левой вертлужной впадины, закрытый перелом медиальной лодыжки левой голени, травматическое неврит седалищного нерва слева. ЧМТ. Лечение проводилось в РКБ им.Куватова, было выполнено оперативное вмешательство – открытое вправление вывиха головки бедренной кости слева. После проведенного лечения и снятия гипса стал отмечать боль в ягодичной области слева, иррадиирующую по задненаружной поверхности в голень и стопу, которая усиливалась при изменении положения тела или конечности, а также слабость левой ноги. С подобными жалобами обратился за медицинской помощью. Был установлен диагноз: Травматический неврит левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности. Тогда же было проведено лечение в отделении нейрореабилитации ГКБ № 18. Реабилитационные мероприятия включали: фуросемид, аспаркам, нейровитан, АТФ, трентал, анавенол, прозерин, милдронат, рибоксин, пентоксифиллин, ксантинола никотинат, физиопроцедуры, миотон, массаж, ЛФК, механотерапия. На фоне проводимого лечения состояние несколько улучшилось, уменьшились болевые ощущения. В дальнейшем больной периодически проходил курсы реабилитационной терапии. Динамика состояния: исчезли боли, однако продолжает сохраняться парез левой нижней конечности. В течение последних 2 месяцев стал отмечать периодически возникающее чувство онемения, ползания мурашек, покалывания слева в области пальцев, стопы и задненаружной поверхности голени. Что заставило обратиться за медицинской помощью.

На основании объективных данных: Отмечается гипотрофия мышц левого бедра, голени и стопы. Окружность бедра D=50 см, S=41 см на симметричных участках. Окружность голени D=35 см, S=28 см на симметричных участках. Походка нарушена за счет затруднения сгибания в коленном суставе, отсутствия движений в голеностопном суставе левой нижней конечности. Одинакова при открытых и закрытых глазах. Фаланговая походка - шаговые движения в левую сторону затруднены, за счет затруднения отведения левой нижней конечности. Ходьба на пятке и на пальцах слева не возможна. Объем активных движений в левом голеностопном суставе отсутствует. Стопа свисает. Проба Баре - в положении лежа на животе больной не удерживает ногу слева (нога постепенно начинает опускаться). Коленные рефлексы (LⅢ – LⅣ) S < D. Ахиллов и подошвенный рефлексы слева - не определяются. Снижены поверхностная, мышечно-суставная, вибрационная чувствительность, чувство давления, массы. Отмечается болезненность в точке Валле слева при надавливании посередине ягодичной складки, в подколенной ямке слева, позади внутренней лодыжки слева, а также в точке Бехтерева слева при надавливании на середину подошвы. Положителен симптом Ласега, слева. Отмечается гипергидроз левой стопы

На основании результатов дополнительного обследования: Электродиагностика проводимости периферических нервов от 05.09.2016г. показала: Неполное перерождение седалищного, большеберцового и малоберцового нервов слева.

Исходя из выше изложенного можно поставить окончательный клинический диагноз: Посттравматическая нейропатия левого седалищного нерва. Парез левой нижней конечности.

 

 

РЕАБИЛИТАЦИОННЫЙ ДИАГНОЗ: