Терапия РА болезнь-модифицирующими препаратами (dmards) должна начинаться сразу после верификации диагноза

Цель терапии – достижение ремиссии или низкой активности заболевания у каждого пациента

3. Мониторинг при высокой активности должен быть частым (каждые 1-3 месяца). Если нет улучшения в течение 3 месяцев после начала терапии или если цель лечения не достигнута в течение 6 месяцев терапии, необходимо усиливать терапию

Метотрексат – препарат первой линии при активном РА

При наличии противопоказаний к назначению метотрексата или при развитии ранней непереносимости метотрексата, в качестве препаратов первой линии рассматриваются сульфасалазин и лефлуномид

У пациентов, не получавших DMARD, независимо от назначения глюкокортикостероидов, должна быть назначена монотерапия традиционными синтетическими базисными препаратами (csDMARDs) или их комбинация

Низкие дозы глкокортикоидов назначаются при инициации лечения (в комбинации с одним или несколькими традиционными синтетическими базисными препаратами (csDMARDs)) сроком до 6 месяцев; приветствуется снижение ранее при положительной клинической динамике

Если цель лечения не достигнута в ходе реализации первой тактики терапии, при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов необходимо использовать другие традиционные синтетические базисные средства (csDMARDs), при наличие неблагоприятных прогностических факторов требуется добавление к терапии биологических агентов (bDMARDs).

Пациентам, имеющим недостаточный ответ на метотрексат и/или другие традиционные синтетические базисные средства (csDMARDs) в комбинации с глюкокортикостероидами или без глюкокортикостероидов, должна быть назначена терапия биологическим агентами (bDMARDs) – блокаторами ФНО-альфа, абатацептом или

 

Тоцилизумабом, а также, при определенных обстоятельствах, ритуксимабом, совместно с метотрексатом.

 

Если лечение первым биологическим агентом было неэффективно, пациенту необходимо назначить другой препарат из данной группы (bDMARDs). Если первый опыт назначения препарата из группы блокаторов ФНО-альфа был неудачным, пациент может получить лечение другим препаратом из данной группы или биологический агент с другим механизмом действия.

Тофацитиниб может быть назначен после неэффективного лечения биологическими агентами.

Если пациент находится в состоянии устойчивой ремиссии после снижения дозы глюкокортикостероидов, считается возможным или снижени дозировки биологических агентов (bDMARDs) или увеличение интервалов времени между введениями, особенно если пациент принимает параллельно традиционные синтетические базисные средства

(csDMARDs).

При длительной устойчивой ремисси пациент и ревматолог совместно могут принять решение о снижении дозы традиционного синтетического базисного препарата (csDMARDs).

14. Если необходимо усиление терапии должны учитываться другие факторы, кроме активности РА, такие как прогрессирование структурных изменений, коморбидность и вопросы безопасности.

 

Фаза 1

 

Клинический

нет противопоказаний

метотрексат

диагноз РА

для метотрексата

противопоказан

Старт

Старт

Комбинация с

сульфасалазином/

метотрексатом

или

низкими

лефлуномидом

комбинацией

дозами ГКС

или комбинацией

csDMARDs

csDMARDs

Достижение

нет

цели

да

лечения за 6

месяцев

неэффективность фазы 1

продолжение терапии

переход на фазу 2

 

	Фаза 2	Неэффективность
	прогностически		фазы 1 или	прогностически
неблагоприятные факторы	токсичность
	есть		неблагоприятных
(РФ, АЦЦП, активность, прогрессия)				факторов нет
	Добавление					Переход на другой
	bDMARDs			Достижение	csDMARDs
	(блокатор ФНО,	^нетцели лечения	(сульфасалазин,
	абатацепт,
			за 6 месяцев	лефлуномид) или
	тоцилизумаб			комбинация
	или ритуксимаб)					+ ГКС
				Достижение
	нет		цели лечения	да
			за 6 месяцев
	неэффективность фазы 2			продолжение терапии
	переход на фазу 3

 

 

 

Фаза 3

 

Неэффективность

 

другой bDMARDs+csDMARD фазы 2 или

Токсичность

 

Замена любого			Переход на
	тофацитиниб DMARD
bDMARD на
абатацепт,
ритуксимаб или	Достижение	Достижение
второй блокатор
цели лечения	цели лечения
ФНО или
за 6 месяцев	за 6 месяцев
тоцилизумаб

 

да

 

другой bDMARD+сsDMARD _нет продолжение терапии

 

 

Лечение остеопороза при РА имеет большое значение для прогнозазаболевания, особенно в случае системного назначения глюкокортикоидов. Для профилактики остеопороза используют сочетанный прием кальция 500-1000 мг в сутки и витамина D в дозе 400-800 МЕ в сутки, при назначении ГК доза кальция должна составлять 1000-1500 мг в сутки, витамина D – 800 МЕ в сутки. Если системное введение ГК продолжается 3 и более месяцев, а также имеются другие факторы риска остеопороза (пожилой возраст, низкая минеральная плотность костной ткани, переломы в анамнезе и др.) необходимо проводить лечение с использованием нефармакологических и фармакологических методов. К нефармакологическим методам относятся адекватная физическая активность, образовательные программы, отказ от курения и алкоголя, профилактика падений и т.д. Применяются бисфосфонаты, стронция ранелат, кальцитонин. Назначение всех перечисленных препаратов должно осуществляться при условии обязательного одновременного приема кальция 1000-1500 мг в сутки и витамина D 800 МЕ в сутки.

 

Прогноз

 

Продолжительность жизни у пациентов с РА в среднем ниже популяционного уровня на 3 года у женщин и на 7 лет – у мужчин. Прогноз для жизни при тяжелом РА (упорный полиартрит со стойкой активностью, системные проявления) значительно ухудшается. Причинами летальности чаще всего становятся инфекции, поражение почек, ЖКТ, кардиоваскулярная патология, лимфопролиферативные заболевания. Трудовой прогноз, связанный с развитием деформаций суставов, контрактур и анкилозов, связан

 

с клиническими особенностями заболевания и эффективностью проводимой терапии. В течение 5 лет болезни около 50% пациентов с ревматоидным артритом становятся инвалидами. При раннем РА факторами риска неблагоприятного трудового прогноза являются следующие: устойчивый полиартрит, высокая активность заболевания, серопозитивность, выраженные функциональные нарушения, появление эрозий в течение первого года болезни, системные проявления, слишком молодой или пожилой возраст дебюта РА, плохие социально-экономические условия жизни. Качество жизни пациентов с РА существенно страдает из-за влияния самого заболевания, риска развития сопутствующей патологии (кардиоваскулярные проблемы, склонность к интеркуррентным инфекциям, остеопороз), а также лечения (необходимость постоянного приема лекарственных препаратов, частое развитие побочных эффектов).

 

 

Учебное издание

 

Кундер Елена Владимировна

 

 

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

 

Учебно-методическое пособие

 

Ответственная за выпуск Е.В. Кундер

 

 

Подписано в печать 2014. Формат 60х84/16. Бумага потребительская.

 

Печать ризография. Гарнитура «PetersburgC». Печ.л..Уч. – изд. Л. 1,59 Тираж 50 экз. Заказ Издатель и полиграфическое исполнение –

 

Белорусская медицинская академия последипломного образования.

 

ЛВ № 23 от 27.01.2004. 220013, г.Минск, ул. П. Бровки, 3.