Системная терапия средними и высокими дозами ГК, включая пульс-терапию.

 

Средние дозы ГК для приема per os составляют 15 мг/сутки и более в пересчете на преднизолон. Пульс-терапия проводится внутривенно капельно

 

в количестве 250-1000 мг по преднизолону, как правило, в течение 3 дней подряд. Пульс-терапия позволяет достигнуть быстрого, но непродолжительного (от 3 до 12 недель) подавления активности воспалительного процесса. Предпочтение отдается метилпреднизолону для внутривенного введения (Солу-медролу), так как он является более активным и длительно действующим по сравнению с преднизолоном. Препарат в дозе 1000 мг и более оказывает так называемый негеномный эффект, обусловленный рецепторным механизмом, наступающий через 1-2 минуты от начала введения. Обычно разводится препарат в 250 мл физиологического раствора, время инфузии 35-40 минут. При гипопротеинемии целесообразно дополнительно назначать внутривенно препараты альбумина, так как при снижении содержания белка в сыворотке крови эффективность метилпреднизолона снижается.

Показания:

 

1. Тяжелые системные проявления РА (в некоторых случаях, например, при ревматоидном васкулите, целесообразно совместное введение ГК и цитостатиков (циклофосфана или метотрексата));

2. Особые формы РА: синдром Фелти, болезнь Стилла у взрослых. Проведение пульс-терапии позволяет снизить дозу преднизолона per os, уменьшить частоту внутрисуставных введений.

Необходимо отметить, что влияние пульс-терапии ГК на прогрессирование РА не доказано, вследствие чего выбор этого варианта лечения должен осуществлять ревматолог по строгим показаниям.

 

Проведение пульс-терапии после предшествующего плазмафереза составляет основу так называемой интенсивной (синхронизированной) терапии РА. Механизм плазмафереза основан на элиминации аутоантител, иммунных комплексов, цитокинов, продуктов воспаления и подавлении антителосинтезирующей функции лимфоцитов. Проведение пульс-терапии исключает развитие синдрома «рикошета». Показанием для данной процедуры являются системные проявления РА, синдром Фелти, болезнь Стилла у взрослых, торпидное течение РА.

 

3 . Локальная терапия ГК.

 

Локальная терапия подразумевает внутрисуставное или периартикулярное введение микрокристаллических препаратов ГК. Преимущество локальной терапии состоит во введении ГК непосредственно в очаг воспаления. Данная терапия обладает выраженным противовоспалительным действием не только в непосредственном очаге

 

воспаления, но и производит небольшой системный эффект. Однако положительное влияние локальной терапии на прогрессирование деструкции суставов не доказано.

Показанием для локальной терапии является необходимость быстро подавить активный воспалительный процесс в суставах в дебюте заболевания или при выраженном обострении;

Препараты, используемые для локальной терапии:

 

1. Триамсинолона гексацетонид;

 

2. Триамсинолона ацетонид (кеналог);

 

3. Метилпреднизолона ацетат (метипред);

 

4. Бетаметазона дипропионат (входит в состав дипроспана);

 

5. Бетаметазона ацетат;

 

6. Гидрокортизона ацетат.

 

Доза вводимого препарата определяется размером пораженного сустава и составляет, например, при использовании кеналога 40 мг для коленного сустава, 20 мг для плечевого, локтевого, голеностопного или лучезапястного сустава. В настоящее время предпочтение отдается дипроспану, представляющему собой комбинацию двух солей - бетаметазона натрия фосфата и дипропионата, одна из которых обладает быстрым анальгетическим эффектом, а вторая – длительным действием (30 дней и более). Дипроспан в зависимости от размера сустава вводится в дозе от 0,25 до 2 мл. Максимальный эффект после локального введения ГК наступает на 2-3 день, сохраняется в течение 2-4 недель.

Основными принципами локальной терапии ГК при РА являются следующие:

 

1. введение ГК в сустав должно осуществляться по строгим показаниям и только при активном артрите;

 

2. при подозрении на наличие сопутствующей инфекции локальная терапия противопоказана;

 

3. введение ГК в сустав должно производиться в асептических условиях;

 

4. перед введением ГК производится эвакуация избыточного количества синовиальной жидкости, сустав промывается физиологическим раствором;

 

5. повторные введения ГК в один и тот же сустав проводятся не чаще, чем 3 раза в год;

 

6. введение ГК в протезированный сустав противопоказано;

 

7. в течение 24 после введения ГК необходимо исключить физическую нагрузку на данный сустав;

 

8. от введения ГК в тазобедренный сустав целесообразно воздерживаться

 

в связи со сложностью техники артроцентеза и высоким риском развития осложнений, прежде всего остеонекроза головки бедренной кости;

 

9. частая потребность в локальной терапии должна стать поводом для коррекции проводимой системного (прежде всего базисной) лечения РА.

 

Необходимо помнить, что локальная терапия ни в коем случае не является эквивалентом базисного лечения, а назначается и проводится ревматологом в качестве дополнения к системной базисной и противовоспалительной терапии по строгим показаниям.