Диагностика. Принципы общей терапии, наружная терапия. Военно-врачебная экспертиза.

Псориаз (чешуйчатый лишай, psoriasis) — хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератинотипов с нарушением процессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах.

В основе заболевания лежит передаваемая по наследству способность покоящейся популяции базальных кератиноцитов трансформироваться под воздействием провоцирующих факторов в популяцию пролиферирующихся клеток. В процессе перехода стволовых клеток в транзитные, последние обязаны приступить к дифференцировке или вернуться в пул стволовых клеток. Незначительная их часть может все же оставаться пролиферирующей. У больного псориазом, в отличие от здоровых людей, имеется врожденная предрасположенность к нарушению этого процесса, которая, при соответствующих условиях, проявляется переходом основной массы транзитных клеток в популяцию делящихся клеток. Вследствие этого процессы дифференцировки и кератинизации нарушаются и образуются патологические не полностью ороговевшие корнеоциты, содержащие пикно-тичные палочковидные ядра (паракератотичные клетки). Образующиеся клетки, с одной стороны, не имеют нормального сцепления друг с другом и образуют легко отделяемые чешуйки, с другой стороны, обладают иммуногенностью. Они инициируют продукцию аутоантител, которые фиксируясь на них вместе с комплементом, хемотаксически привлекают в эпидермис нейтрофильные лейкоциты и вызывают развитие воспалительной реакции с образованием эпидермо-дермальной папулы.

Выделяют 4 типа псориаза: 1) вульгарный псориаз; 2) псориатический артрит; 3) псориатическую эритродермию; 4) пустулезный псориаз, который, в свою очередь, подразделяется на генерализованный пустулезный псориаз (псориаз типа Цумбуша - летальный) и пустулезный псориаз ладоней и подошв (псориаз типа Барбера - благоприятный).

Вульгарный псориаз. Заболевание проявляется возникновением на различных участках тела, чаще симметрично на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, плоских милиарных папул розового цвета, которые растут по периферии и постепенно превращаются в более крупные — лентикулярные и нуммулярные папулы, а также бляшки, одновременно покрываясь серебристыми, легко отделяющимися чешуйками. Папулы и бляшки в процессе периферического роста могут сливаться, образуя причудливые фигуры и поражать обширные участки большей части тела (диффузный псориаз), а иногда почти весь кожный покров (универсальный псориаз). Субъективные ощущения, как правило, отсутствуют.

«Псориатическая триада»: 1) измельчение чешуек выявляет картину, напоминающую таковую при поскабливании застывшей капли стеарина — симптом «стеаринового пятна»; 2) возникновение после удаления чешуек ровной полупрозрачной блестящей поверхности с просвечивающимися гемокапиллярами — симптом «терминальной пленки»; 3) появление капельного кровотечения — симптом «кровяной росы» (симптом Ауспитца).

«Изоморфная реакция» или феномен Кебнера — появление свежих высыпаний на месте локального повреждения кожи факторами физической или химической природы.

Процесс течения псориаза характеризуется тремя периодами — прогрессирующим, стационарным и периодом регресса. Для прогрессирующего (острого) периода характерны: появление свежих папул; периферический рост папул и бляшек; феномен Кебнера; шелушение папул и бляшек в их центральной части, косвенно свидетельствующее об их интенсивном разрастании, шелушение за которым не поспевает.

Стационарный период отличается отсутствием симптомов прогрессирующего периода; шелушением, покрывающим всю поверхность папул и бляшек; легкой складчатостью рогового слоя шириной несколько милиметров вокруг папул и бляшек («псевдоатрофический ободок Воронова»).

В периоде регресса к симптомам стационарного периода добавляется самостоятельное разрешение псориатических очагов, которое начинается с их центральной части и заканчивается вторичными гипопигментированными, реже гиперпигментированными пятнами. При этом образуются кольцевидные и фестончатые фигуры. В случае если наблюдается рассасывание папул одновременно с их периферическим ростом, ставится диагноз прогрессирующего периода псориаза.

Помимо трех периодов у вульгарного псориаза выделяют две формы — зимнюю и летнюю. Зимняя форма (около 75% пациентов) характеризуется сезонными обострениями в осенне-зимнем периоде, а летняя — в весенне-летнем. У отдельных больных сезонность в течении заболевания не определяется.

Формы обычного псориаза: Пятнистый (каплевидный) псориаз (тонзилло-генный псориаз). Экссудативный псориаз. Себорейный псориаз. Раздраженный псориаз, процесс имеет тенденцию к переходу в псориатическую эритродермию. Застарелый псориаз.

Псориатический артрит. Процесс начинается с развития воспалительной инфильтрации околосуставных тканей, затем начинаются дистрофические изменения, на рентгенограммах выявляемые в виде остеопороза и сужения суставной щели, и в завершающей стадии, развиваются анкилоз и деформация суставов, приводящие к инвалиди-зации пациента.

Псориатическая эритродермия. На свободных от папул и бляшек участках тела, появляются эритемы, постепенно сливающиеся и переходящие в эритродермию. Процесс сопровождается повышением температуры тела и увеличением лимфатических узлов. Пораженная кожа покрывается обильным шелушением, волосы могут выпадать, ногтевые пластинки утолщаются и легко отслаиваются. Элементы вульгарного псориаза становятся неразличимыми и исчезает «псориатическая триада». Если в начальном периоде прекращается действие раздражающего фактора, эритродермия может самостоятельно разрешиться с возникновением обычной клинической картины вульгарного псориаза.

Пустулезный псориаз. Клиническая картина генерализованного пустулезного псориаза (типа Цумбуша) обычно развивается вторично в результате трансформации вульгарного псориаза или псориатической эритродермии под воздействием нерациональной раздражающей терапии, однако иногда встречаются случаи его возникновения первично также в результате действия на организм неблагоприятных медикаментозных воздействий, например, вследствие лечения интеркурентных заболеваний. Состояние относится к числу тяжелых и может закончиться летальным исходом. Отмечается подъем температуры тела, общая слабость, в крови нарастает лейкоцитоз. На различных участках тела, преимущественно в области туловища, развиваются эритематозные очаги, на которых появляются множественные стерильные милиарные пустулы, увеличивающиеся в размерах и сливающиеся в «гнойные озера». Пустулы ссыхаются и образуют желтовато-коричневатые корки и корко-чешуйки.

Пустулезный псориаз ладоней и подошв (типа Барбера) характеризуется, наряду с обычными проявлениями вульгарного псориаза, появлением симметрично расположенных стерильных пустул, слегка увеличивающихся в размерах и ссыхающихся с образованием гнойных корок и корко-чешуек.

Диагностика вульгарного псориаза не представляет трудностей и основывается на данных анамнеза болезни (начало после воздействия провоцирующего фактора), анамнеза жизни (наследственность) и клинической картине, имеющей характерные симптомы («псориатической триады», Кебнера, Воронова, «масляного пятна», «наперстка»).

Дифференциальный диагноз вульгарного псориаза проводят с красным плоским лишаем, папулезными сифилидами вторичного сифилиса, розовым лишаем, себорейном дерматитом, дерматомикозами гладкой кожи.

Псориатический артрит дифференцируют с полиартритами другой этиологии, а псориатическую эритродермию — с эритродермиями, обусловленными другими дерматозами (токсидермия, экзема, розовый лишай, лимфома кожи).

Дифференциальную диагностику генерализованного пустулезного псориаза проводят с бактериальными инфекциями кожи и пустулезными сифилидами вторичного периода, а пустулезного псориаза ладоней и подошв — с другими амикробными пустулезами этой области.

Общая терапия назначается в прогрессирующем периоде псориаза. Применяется «венгерская схема», которая включает в себя назначенние витамина В12 по 400 мкг внутримышечно через день — всего 15-20 инъекций, и витамина С с фолиевой кислотой в порошках:

Acidi ascorbinici 0,3

Acidi folici 0,02

Glucosae 0,5

M. f. pulvis

D. t. d. № 90

S. По одному порошку внутрь 3 раза в сутки. Дополнительно назначается 15 инъекций глюконата кальция (внутримышечно) или хлорида кальция (внутривенно) по 10 мл 10% раствора через день, которые целесообразно чередовать с введением цианкобаламина. Среди витаминов также применяют витамины А, Е, Р, PP. Из иммунокорригирующих средств используют пирогенал, препараты тимуса и интерферона, адаптогены. Назначают также ангиостабилизирующие средства.

Физиотерапия рекомендуется больным с зимней формой вульгарного псориаза в стационарном периоде и включает УФО-общее, субэритемными дозами. При торпидном псориазе используется УФО в эритемных дозах, фотохимиотерапия (спектр А — 350-365 нм) и селективная фототерапия (спектр В — 280-320 нм), а также ре-ПУВА-терапия. Лечение псориатического артрита осуществляют парафиновыми аппликациями, ультразвуком, лечебной гимнастикой. В межрецидивном периоде показано курортное лечение: морские купания, гелиотерапия, серные и радоновые ванны, грязелечение суставов.

Наружная терапия. В остром периоде псориаза применяются только слабые отшелушивающие и противовоспалительные мази (2% салициловая, салицил-борно-нафталанная, белосалик, дипросалик).

В стационарном и регрессивном периодах назначаются разрешающие мази в постепенно^возрастающей концентрации (2-5-10% деготь, антралин). Также постепенно меняется и способ их применения: легкое смазывание, накладывание под повязку, затем под окклюзионную повязку, энергичное втирание. В конечном итоге, застарелые бляшки разрешают с помощью дегтярных ванн — втирание чистого дёгтя с последующей (через 10 минут) общей теплой ванной на 40-60 минут. Высыпания каплевидного и инверсного псориаза смазываются жидкостью Кастеллани или 5% раствором перманганата калия. Хороший эффект в наружной терапии оказывают мазь витамина ДЗ («псоркутан»), а также аэрозоль «скин-кап».