Общая характеристика первичных морфологических элементов кожной сыпи. 


Мы поможем в написании ваших работ!



ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?

Общая характеристика первичных морфологических элементов кожной сыпи.



Общая характеристика первичных морфологических элементов кожной сыпи.

Первичные элементы сыпи развиваются на неизмененной коже.

1)Пятно, 2)волдырь, 3)пузырь, 4)пузырек, 5)гнойничок, 6)узелок, 7)бугорок, 8)узел.

1) Macula характеризуется изменением окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции. Цвет кожи в основном зависит от величины кровотока и количества пигмента. В связи с этим выделяют сосудистые пятна (гиперемические, ишемические, геморрагические, телеангиэктазии), пигментные (гипер-, гипо-, де-) и искусственные (экзогенные и эндогенные).

2) Urtica – бесполостной элемент, развившийся в результате острого отторжения сосочкового слоя. По цвету от белого (выраженный отек) до розового. Существуют несколько часов и разрешаются, не оставляя изменений на коже. Очертания круглые, овальные или неправильные, величина разнообразная. Как правило, сопровождаются зудом, однако экскориации никогда не встречаются.

3) Bulla – полостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи или слизистой, образующийся интра- или субэпидермально. Содержимое его серозное, прозрачное или мутное, иногда с примесью крови. По величине от мелкой горошины до куриного яйца. Для его развития необходимо разрушение межклеточных или дермоэпителиальных тканей (физико-химические факторы, аутоиммунные процессы, генетические дефекты).

4) Vesicula – полушаровидное, слегка возвышающееся над уровнем кожи, полостное образование величиной от булавочной головки до мелкой горошины. Образуется интра-эпидермально по следующим механизмам: спонгиоз (межклеточный отек), внутриклеточный отек, баллонная дистрофия.

5) Pustula – полость, выполненная гноем. Первичная – стерильная; вторичная – на основе формируется из везикулы или пузыря + вторичная инфекция (интра- или субэпидермально). Гнойник, образующийся в дерме или подкожной клетчатке – абсцесс.

6) Papula – элемент более или менее возвышающийся над уровнем кожи, плотный при пальпации, отражающий изменения в эпидермисе или дерме. Папулы за редким исключением (красный плоский лишай) разрешаются без последствий, хотя могут быть изменения в пигментации. По форме – полушаровидные, плоские и остроконечные. По величине – милиарные (просо), лентикулярные (чечевица), нумуллярные (монета). При слиянии папул образуются бляшки. Серопапула – папула на волдыре, увенчанная везикулой (узелок с корочкой в центре).

7) Tuberculum – возвышающееся или на уровне кожи более или менее плотное или мягкое по консистенции образование. Связан с инфильтратом, состоящим из клеток системы одноядерных фагоцитов (макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки) при хроническом гранулематозном воспалении. Разрешаются по двум путям – оставляя рубцовую атрофию или, вскрываясь, заживают с образованием рубца. Могут группироваться и сливаться.

8) Nodus – элемент, характеризующийся патологическим изменением в гиподерме, может быть проявлением острого или хронического воспаления, специфического гранулематозного воспаления, нередко – опухоли. Острое воспаление – болезненные, ярко розовые, с нечеткими границами, пастозные. Хроническое – синюшные, плотные, с четкими границами. При гранулематозе разрешаются с образованием рубцовой атрофии, вскрываются с образованием язв или фиброзируются.

Пиодермиты, Классификация. Общие принципы терапии. Лечение пиодермитов на МПП (корабля). Профилактика в части.

Лекарственные средства, применяемые на МПП (корабля) для лечения пиодермитов.

Профилактика пиодермитов в части. Микротравматизм. Лечение микротравм в условиях части.

Псориаз, этиология, патогенез, клиника» дифференциальная

Красный плоский лишай. Этиология, клиника. Дифференциальная диагностика.

Лечение.

Заболевание характеризуется мономорфным высыпанием плоских, полигональной формы папул, величиной от булавочной головки до чечевицы, бледно-розового цвета. Постепенно узелки увеличиваются в размере, сливаются в небольшие бляшки, приобретают красновато-фиолетовую окраску и покрываются мелкими чешуйками. Характерен своеобразный блеск поверхности папул, особенно хорошо заметный при боковом освещении, В центре некоторых узелков отмечается небольшое пупкообразное вдавление. На отдельных узелках и в особенности на бляшках можно заметить своеобразный серовато-белый сетчатый рисунок, особенно четко выделяющийся на синюшно-красном фоне после смазывания их растительным маслом.

Красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области луче-запястных суставов, крестца, голеней, а также (особенно у мужчин) на половых органах, в отдельных случаях высыпания распространяются по всему кожному покрову. Субъективные ощущения проявляются зудом, часто весьма интенсивным. Одновременно с поражением кожи (реже изолированно) может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта. На слизистой щек появляются мелкие, величиной с булавочную головку, белые узелки, которые, сливаясь, образуют своеобразную, белого цвета сетку. При поражении слизистой языка характерно наличие белого цвета папул, сливающихся в небольшие бляшки. На красной кайме губ красный плоский лишай выражается в образовании небольших, слегка шелушащихся, фиолетового цвета папул и бляшек, на поверхности которых выявляется серовато-белая сетка.

Заболевание протекает длительно, многие месяцы, реже годы. Начавшись остро или подостро, кожное поражение первое время прогрессирует, что выражается в появлении новых элементов. Затем наступает стационарный период и постепенно поражение разрешается, причем на месте папул и бляшек остается пигментация. Рецидивы наблюдаются сравнительно редко.

Помимо основной формы, различают несколько разновидностей красного плоского лишая.

Кольцевидный красный плоский лишай образуется вследствие разрешения бляшки в центре, а по периферии остается колечко, центральная часть окрашена в коричневый цвет. Форма колечек может получиться и в результате слияния отдельных мелких папул. Чаще всего эта форма локализуется у мужчин на коже половых органов.

Пемфигоидная форма в начальном остром периоде характеризуется высыпанием пузырей, наряду с высыпанием папул, величиной с горошину или вишню, наполненных серозным или серозно-кровянистым содержимым. Пузыри возникают или на видимо не пораженной коже, или на поверхности папул и бляшек.

Бородавчатая гипертрофическая форма чаще образуется на голенях, реже на других участках кожного покрова. Бляшки значительно возвышаются над уровнем здоровой кожи, фиолетового или буровато-красного цвета, с неровной поверхностью, покрытой роговыми пластинками. По их удалении нередко обнаруживаются мелкие точечные вдавления. По окружности бляшек обычно можно обнаружить отдельные типичные папулы. Существуя очень долго, бляшки крайне плохо поддаются излечению и, в конечном итоге, могут склерозироваться.

В редких случаях при разрешении папул и бляшек происходят атрофические изменения.

Этиология и патогенез красного плоского лишая не установлены. Предполагается инфекционная, вирусная природа заболевания. Нередко развивается заболевание после нервного потрясения, контузии, травмы.

Лечение. В прогрессирующем периоде назначаются антибиотики — тетрациклин, олететрин, олеандо-мицин и другие по 600 000—1 000 000 ед. в сутки, до суммарной дозы 8—10 млн. ед. Показаны седативные средства (бром, валериана), транквилизаторы (мепроба-мат, элениум), внутривенные вливания 10%-ного раствора хлорида кальция или внутримышечные инъекции 10%-ного раствора глюконата кальция, инъекции витамина Вь внутрь — никотиновая кислота, значительно снижающие ощущение зуда. Рекомендуется также назначение антималярийных препаратов (резохин, дела-гил и др.). Для наружного лечения применяются проти-возудные средства (1—2%-ный димедроловый или 1%-ный ментоловый спирт и др.). При гипертрофической форме красного плоского лишая наилучший эффект дает массаж снегом углекислоты или жидким азотом. Рекомендуется в отдельных случаях косвенная УВЧ или рентгенотерапия.

Части.

Лейшманиоз кожный (болезнь Боровского, пендинская язва, годовик, ашхабадка) — инфекционное трансмиссивное эндемичное заболевание в странах с жарким климатом, которое вызывается простейшими, переносится москитами и проявляется преимущественным поражением кожи.

Заболевание вызывается простейшими Leishmania, принадлежащими к порядку кинетопластида и относящимися к семейству трипаносомид. В организме человека и млекопитающих животных леишмании паразитируют внутриклеточно и обнаруживаются в дермальных макрофагах в виде круглых безжгутиковых телец Лейшмана-Донована (амастигот) длиной 3-6 мкм и шириной 2-3 мкм. В препаратах, окрашенных по Романовскому- Гимза, они выглядят в виде телец овальной или удлиненной формы, в голубой цитоплазме которых обнаруживается красное трофическое ядро и темно-фиолетовый кине-топласт (двигательное ядро).

Существуют 3 клинических варианта кожного лейшманиоза — зоонозный (остронекротизирующийся или сельский тип), антропонозный (поздноизъязвляющийся или городской тип) и туберкулоидный (развивается после ранее перенесенного антропонозного на фоне измененной реактивности организма, вызванной очагами сопутствующей хронической инфекции, переохлаждением, травмами или суперинфекцией).

Зоонозный кожный лейшманиоз отличается от антропонозного относительно коротким инкубационным периодом (от 1 до 5 недель) и сравнительно коротким (3-6 месяцев) течением. По окончании инкубационного периода на месте укуса насекомого образуется болезненный яркий воспалительный инфильтрат слегка выступающий над поверхностью кожи. Он растет по периферии и достигает в течение нескольких дней 1 -2 см в диаметре. Через 1 -2 недели в центральной части инфильтрата развивается некроз и образуется глубокая язва, отделяющая значительное количество гноя. Она имеет подрытые фестончатые края и неровное дно, покрытое серовато-желтыми некротическими массами. Инфильтрат продолжает увеличиваться в размерах, одновременно с ним растет и язва, которая может достигать 4-5 см в диаметре, сохраняя, тем не менее, вокруг себя валик нераспавшегося инфильтрата. Через 2-3 месяца рост инфильтрата и увеличение размеров язв прекращаются. Дно язвы постепенно очищается от некротических масс и покрывается сочными зернистыми грануляциями (симптом «рыбьей икры»), иногда на нем наблюдаются папилломатозные разрастания. В центральной части язвы начинается рубцевание, которое заканчивается образованием глубокого втянутого обезображивающего рубца. В зависимости от конкретного возбудителя, клиника остронекротизирующегося лейшманиоза может несколько варьировать.

Распространение лейшманий по лимфатическим путям вызывает развитие регионарных лимфангитов и лимфаденитов, по ходу которых образуются плотные узлы, способные распадаться и изъязвляться, формируя вторичные лейшманиомы. Иногда вокруг первичной лейшманиомы образуются мелкие узелки (бугорки обсеменения), которые в последующем рассасываются или распадаются с образованием мелких язв. Осложнениями сельского лейшманиоза часто являются вторичные бактериальные инфекции, вызывающие флегмоны, абсцессы, рожистое воспаление.

Антропонозный кожный лейгиманиоз наблюдается у жителей южных городов и других крупных населенных пунктов. В отличие от зоонозного лейшманиоза, заболевание характеризуется более длительным инкубационным периодом (3-10 месяцев) и течением (1 год и более). По окончании инкубационного периода на месте укуса москита возникает слегка возвышающаяся над уровнем кожи умеренно плотная папула буроватого цвета размером 2-5 мм, которая постепенно увеличивается в размерах и достигает величины 1,5-2 см. Через 3-4 месяца в центральной части инфильтрата образуется чешуйко-корка, по ее удалении обнажается поверхностная эрозия, которая медленно углубляется, превращаясь в поверхностную язву. Края язвы округлой, овальной или фестончатой формы, дно — слегка зернистое и отделяющее гнойно-сукровичный экссудат. Периодически экссудат высыхает и коркой покрывает дно. Корка в последующем отпадает, а язва очищается и покрывается сочными грануляциями, вслед за которыми в ее центральной части начинается рубцевание.

Туберкулоидный кожный лейшманиоз чаще развивается в детском и юношеском возрасте. Характеризуется тем, что на месте или вокруг рубца оставшегося после первичной лейшманиомы антропо-нозного типа образуются плоские милиарные бугорки, дающие при диаскопии желтовато-коричневатый оттенок (симптом «яблочного желе»). Количество элементов может постепенно увеличиваться. Очаги поражения существуют длительно (многие годы) и с трудом поддаются лечению.

Лечение. Общая терапия заключается в применении антибактериальных средств. Назначается метронидазол (трихопол) по 0,25 г 3 раза в сутки в течение 1 недели (1 курс). После недельного перерыва проводят повторный двухнедельный курс по 0,25 г 2 раза в сутки. Низорал (кетоконазол) применяется в дозе 200-600 мг в сутки в течение 20-28 дней. Антибиотики назначаются на 10-14 суток (рифампицин по 0,3 г 3 раза в день, метациклин по 0,3 г 2 раза в день или доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки). Из сульфаниламидных препаратов используется дапсон по 200 мг в сутки в течение 1,5 месяцев. Аминохинол применяется перорально в суточной дозе 0,5 г в течение 1 месяца. Физиотерапия. Используется физиотерапевтическое удаление лей-пшаниом (криотерапия, лазеротерапия, диатермокоагуляция и электрокоагуляция), а также их локальная гипертермия (нагревание до 55° С в течение 5 минут). Наружная терапия. Применяется обкалывание поражений 1% раствором акрихина на 0,5% растворе новокаина, введение 5% раствора мепокрина по 2 мл через 3 дня. Используются мази с дезинфицирующими средствами.

При пребывании в эндемичных районах необходимо осуществлять профилактику заболевания, используя средства защиты от укусов москитами (пологи из марли или сетки, репеленты), а также профилактические прививки живой культуры возбудителя L.tropica, обеспечивающей перекрестный иммунитет ко всем лейшманиям.

Возбудитель сифилиса.

Возбудитель сифилиса — Treponema pallidum (Spirochaeta pallida) — слабо окрашивающийся спиралевидный микроорганизм с 8—14 правильными завитками, одинаковыми по форме и размерам, которые сохраняются во время любых движений бледной трепонемы и даже при попадании ее между какими-либо плотными частицами (эритроцитами, пылинками и т. п.)

Различают 4 вида движения бледных трепонем: 1) поступательное (вперед и назад), 2) вращательное, 3) сгибательное, в том числе качательное, маятникооб-разное и бичеобразное (под влиянием первых инъекцийпенициллина), 4) контрактильное (волнообразное, судорожное). Наблюдающееся иногда штопорообразное (винтообразное) движение обусловлено комбинацией первых трех.

Указанные признаки бледной трепонемы позволяют отдифференцировать ее от других трепонем, встречающихся на половых органах (Treponema refringens, Trepo-nema balanitidis) и на слизистых оболочках полости рта (Treponema microdentium, Treponema buccalis). По сравнению с бледной трепонемой они грубее и толще, короче или длиннее; движения их резкие, порывистые; завитки во время движения меняют свои размеры и форму. Очень похожа на бледную трепонему зубная трепонема, однако при внимательном исследовании можно отметить, что она менее подвижна, короче и толще, завитки ее острые, угловатые.

Размножается путем поперечного деления на две или более количество частей. При неблагоприятных условиях формируется L-формы и цисты, причем этот процесс обратимый для цист.

Малоустойчивы к внешним воздействиям, оптимум - 37 С. при 40-42 погибают в течении 3-6 часов, а при 55 С - за 15 минут. Вне организма живут короткое время (до высыхания). Антисептики быстро вызывают их гибель.

Сифилисом.

Специфическое лечение больному сифилисом назначается только после подтверждения клинического диагноза лабораторными методами. Диагноз устанавливается на основании соответствующих клинических проявлений, обнаружения возбудителя и результатов серологического обследования больного (РСК, МРП (или аналогов — VDRL, RPR), РПГА, ИФА, РИФ, РИБТ). Противосифилитические средства без подтверждения наличия сифилитической инфекции назначают при превентивном лечении, профилактическом лечении, а также при пробном лечении.

Превентивное лечение проводят с целью предупреждения сифилиса лицам, находившимся в половом и тесном бытовом контакте с больными ранними стадиями сифилиса.

Профилактическое лечение проводят по показаниям беременным, болеющим или болевшим сифилисом, а также детям, рожденным такими женщинами.

Пробное лечение может быть назначено при подозрении на специфические поражения внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата в тех случаях, когда диагноз не представляется возможным подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не позволяет исключить наличие сифилитической инфекции.

Больным гонореей с невыявленными источниками заражения рекомендуется серологическое обследование на сифилис.

Исследование спинномозговой жидкости проводят с диагностической целью пациентам с клиническими симптомами поражения нервной системы; оно целесообразно также при скрытых, поздних формах заболевания и при вторичном сифилисе с проявлениями в виде алопеции и лейкодермы. Ликворологическое обследование рекомендуется также детям, рожденным от матерей, не получавших лечения по поводу сифилиса.

Консультация невропатолога проводится при наличии соответствующих жалоб больного и выявлении неврологической симптоматики (парестезии, онемение конечностей, слабость в ногах, боли в спине, головные боли, головокружения, диплопия, прогрессирующее снижение зрения и слуха, асимметрия лица и др.).

При лечении больного сифилисом и проведении превентивного лечения в случае анамнестических указаний на непереносимость пенициллина следует подобрать для пациента альтернативный (резервный) метод лечения.

На случай возникновения шоковой аллергической реакции на пенициллин в процедурном кабинете необходимо иметь противошоковую аптечку.

В качестве основного средства лечения сифилиса используются различные препараты пенициллина.

В амбулаторных условиях применяются зарубежные дюрантные препараты пенициллина — экстенциллин и ретарпен, а также их отечественный аналог — бициллин-1. Это однокомпонентные препараты, представляющие дибензилэтилендиаминовую соль пенициллина. Их однократное введение в дозе 2,4 млн. ЕД обеспечивает сохранение в сыворотке крови трепонемоцидной концентрации пенициллина в течение 2-3 недель; инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю, бициллина-1 — 1 раз в 5 дней. В амбулаторном лечении могут использоваться также бициллин-3 и бициллин-5. Трехкомпонентный отечественный бициллин-3 состоит из дибензилэтилендиаминовой, новокаиновой и натриевой солей пенициллина в соотношении 1:1:1. Инъекции этого препарата в дозе 1,8 млн. ЕД делают 2 раза в неделю. Двухкомпонентный бициллин-5 состоит из дибензилэтилендиаминовой и новокаиновой солей пенициллина в соотношении 4:1. Инъекции этого препарата в дозе 1 500 000 ЕД производятся 1 раз в 4 дня.

Препараты средней дюрантности — отечественная новокаиновая соль пенициллина и зарубежный прокаин-пенициллин — после их введения в дозе 0,6-1,2 млн. ЕД обеспечивает пребывание пенициллина в организме на протяжении 12-24 часов. Эти препараты применяют внутримышечно 1 - 2 раза в сутки. Дюрантные и средней дюрантности препараты вводят внутримышечно, в верхне-наружный квадрант ягодицы, двухмоментно.

В стационарных условиях используют натриевую соль пенициллина, которая обеспечивает высокую начальную концентрацию антибиотика в организме, но довольно быстро выводится. Оптимальным в отношении удобства применения и высокой эффективности является введение натриевой соли пенициллина в дозе 1 млн. ЕД 4 раза в сутки.

Расчет препаратов пенициллина для лечения детей проводится в соответствии с массой тела ребенка: в возрасте до 6 месяцев натриевую соль пенициллина применяют из расчета 100 тыс. ЕД/кг, после 6 месяцев — 50 тыс. ЕД/кг. Суточную дозу новокаиновой соли (прокаин-пе-нициллина) и разовую дозу дюрантных препаратов применяют из расчета 50 тыс. ЕД/кг массы тела.

В Российской Федерации лечение и профилактика сифилиса проводится строго по инструкциям, утверждаемым Минздравом РФ. В настоящее время в стране действуют методические рекомендации №98/273, утвержденные Минздравом в декабре 1998 г. в которых предлагаемые методы лечения и профилактики сифилиса базируются на новых принципах и подходах:

— приоритет амбулаторных методов лечения; сокращение сроков лечения;

исключение из обязательного набора методов неспецифической и иммунотерапии;

— дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания; дифференцированное назначение различных препаратов пенициллина беременным в первой и второй половине беременности с целью создания оптимальных возможностей санации плода; при лечении нейросифилиса приоритет методов, способствующих проникновению антибиотика через гематоэнцефалический барьер;

- сокращение сроков клинико-серологического контроля.

Показанием к применению различных методов лечения сифилиса препаратами бензилпенициллина, других групп антибиотиков является установление диагноза сифилиса в любом периоде. Препараты бензилпенициллина являются основными влечении всех форм сифилиса.

Противопоказанием к применению препаратов пенициллина для лечения сифилиса может служить их индивидуальная непереносимость.

При наличии противопоказаний к использованию препаратов пенициллина назначаются альтернативные лекарственные средства, указанные в соответствующем разделе методических указаний, и проводится десенсибилизирующая терапия.

Общая характеристика первичных морфологических элементов кожной сыпи.

Первичные элементы сыпи развиваются на неизмененной коже.

1)Пятно, 2)волдырь, 3)пузырь, 4)пузырек, 5)гнойничок, 6)узелок, 7)бугорок, 8)узел.

1) Macula характеризуется изменением окраски кожи без изменения ее рельефа и консистенции. Цвет кожи в основном зависит от величины кровотока и количества пигмента. В связи с этим выделяют сосудистые пятна (гиперемические, ишемические, геморрагические, телеангиэктазии), пигментные (гипер-, гипо-, де-) и искусственные (экзогенные и эндогенные).

2) Urtica – бесполостной элемент, развившийся в результате острого отторжения сосочкового слоя. По цвету от белого (выраженный отек) до розового. Существуют несколько часов и разрешаются, не оставляя изменений на коже. Очертания круглые, овальные или неправильные, величина разнообразная. Как правило, сопровождаются зудом, однако экскориации никогда не встречаются.

3) Bulla – полостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи или слизистой, образующийся интра- или субэпидермально. Содержимое его серозное, прозрачное или мутное, иногда с примесью крови. По величине от мелкой горошины до куриного яйца. Для его развития необходимо разрушение межклеточных или дермоэпителиальных тканей (физико-химические факторы, аутоиммунные процессы, генетические дефекты).

4) Vesicula – полушаровидное, слегка возвышающееся над уровнем кожи, полостное образование величиной от булавочной головки до мелкой горошины. Образуется интра-эпидермально по следующим механизмам: спонгиоз (межклеточный отек), внутриклеточный отек, баллонная дистрофия.

5) Pustula – полость, выполненная гноем. Первичная – стерильная; вторичная – на основе формируется из везикулы или пузыря + вторичная инфекция (интра- или субэпидермально). Гнойник, образующийся в дерме или подкожной клетчатке – абсцесс.

6) Papula – элемент более или менее возвышающийся над уровнем кожи, плотный при пальпации, отражающий изменения в эпидермисе или дерме. Папулы за редким исключением (красный плоский лишай) разрешаются без последствий, хотя могут быть изменения в пигментации. По форме – полушаровидные, плоские и остроконечные. По величине – милиарные (просо), лентикулярные (чечевица), нумуллярные (монета). При слиянии папул образуются бляшки. Серопапула – папула на волдыре, увенчанная везикулой (узелок с корочкой в центре).

7) Tuberculum – возвышающееся или на уровне кожи более или менее плотное или мягкое по консистенции образование. Связан с инфильтратом, состоящим из клеток системы одноядерных фагоцитов (макрофаги, эпителиоидные клетки, гигантские клетки) при хроническом гранулематозном воспалении. Разрешаются по двум путям – оставляя рубцовую атрофию или, вскрываясь, заживают с образованием рубца. Могут группироваться и сливаться.

8) Nodus – элемент, характеризующийся патологическим изменением в гиподерме, может быть проявлением острого или хронического воспаления, специфического гранулематозного воспаления, нередко – опухоли. Острое воспаление – болезненные, ярко розовые, с нечеткими границами, пастозные. Хроническое – синюшные, плотные, с четкими границами. При гранулематозе разрешаются с образованием рубцовой атрофии, вскрываются с образованием язв или фиброзируются.



Поделиться:


Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 260; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы!

infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 3.90.242.249 (0.396 с.)