Акушерские пособия при приёме родов в тазовом предлежании

При родах тазовым концом принято оказывать ручное пособие. В нашей стране (и странах СНГ) принято пособие по Н. А. Цовьянову при чисто ягодичных (I) и ножных (II) предлежаниях с освобождением (выведением) головки по методу Морисо-Левре или Смелли-Файта.

При чистом ягодичном предлежаний проводят пособие по Цовьянову 1, которое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение родов.

Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показывается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается самостоятельно.

Способ Цовьянова 2 при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается. Такое препятствие создает врач. Как только происходит излитие околоплодных вод ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противодействует изгнанию ножек за пределы половой щели.

Такое противодействие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растягиваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера, определяется зияние ануса. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.

Этот способ может быть использован и при ягодично-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

 

РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ГОЛОВНЫЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ ПЛОДА

К разгибательным предлежаниям относят такие ситуации, когда предлежащая головка в родах стойко устанавливается во входе в малый таз в той или иной степени разгибания.

Выделяют три степени разгибания головки:

I степень (или переднеголовное предлежание) – при ней подбородок плода отходит от грудки, а затылок располагается почти на одной линии со спинкой;

II степень (или лобное предлежание) – при ней затылок плода отклоняется кзади, образуя со спинкой тупой угол;

III степень (или лицевое предлежание) – при ней головка, максимально разгибаясь, образует со спинкой острый угол.

 

Отклонения от нормального биомеханизма родов при разгибательных вставлениях головки плода

Разгибание головки приводит к изменению биомеханизма родов и рождению плода в заднем виде. Последнее связано с тем, что при разгибании наиболее объемной частью головки становится затылок, который поворачивается в сторону крестцовой впадины, где больше свободного пространства.

Переднеголовное предлежание

Диагноз переднеголовного предлежания ставится на основании данных влагалищного исследования, при котором пальпируется стреловидный шов, большой и малый роднички, причем большой расположен ниже малого.

Биомеханизм родов при переднеголовном предлежании состоит из пяти моментов.

I момент: головка вступает во вход в малый таз стреловидным швом в поперечном (иногда в косом) размере и совершает разгибание.

Проводной точкой становится большой родничок.

II момент: опускаясь в полость малого таза, головка совершает внутренний поворот затылком кзади, который завершается в плоскости выхода малого таза.

III момент: головка фиксируется к нижнему краю симфиза областью надпереносья (I точка фиксации) и делает сгибание, при этом прорезывается темя и часть затылка.

IV момент: головка фиксируется к копчику затылочным бугром (вторая точка фиксации) и совершает разгибание. В этот момент из-под лона высвобождается лицо и подбородок.

V момент: внутренний поворот плечиков и наружный – головки.

После рождения, за счет конфигурации и родовой опухоли, расположенной в области большого родничка, головка имеет вид башенной.

Роды при переднеголовном предлежании ведут выжидательно с функциональной оценкой таза. При предполагаемой массе плода 3600 г и более, может производиться кесарево сечение в плановом порядке.

Лобное предлежание

Лобное предлежание встречается редко (в 0,021% случаев по отношению ко всем родам) и обычно является переходным от переднеголовного к лицевому.

Заподозрить лобное предлежание можно при проведении наружного акушерского исследования. При пальпации головки с одной стороны прощупывается острый выступ (подбородок), с другой – угол между затылком и спинкой плода. Сердцебиение выслушивается лучше со стороны грудки. Однако точный диагноз можно установить только при влагалищном исследовании: во входе в малый таз прощупывается лобный шов, двигаясь по которому с одной стороны можно достичь передний угол большого родничка, а с другой – надбровные дуги, края глазниц, корень носа.

Биомеханизм родов при лобном предлежании включает пять моментов.

I момент: головка плода вступает во вход в малый таз лобным швом в поперечном или слегка косом размере и совершает разгибание. Проводной точкой становится лоб.

II момент: опускаясь в полость малого таза, головка совершает поворот затылком кзади, заканчивающийся в плоскости выхода. При врезывании из половой щели появляются лоб, корень носа и часть темени.

III момент: головка фиксируется к нижнему краю симфиза верхней челюстью (I точка фиксации) и совершает сгибание, при этом рождается часть темени и затылок.

IV момент: головка фиксируется к копчику затылочным бугром (II точка фиксации) и совершает разгибание. В этот момент рождается лицо и подбородок.

V момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Учитывая большую опасность для роженицы, обусловленную клиническим несоответствием размеров головки плода и таза, неблагоприятные исходы для плода, лобное предлежание является показанием к операции кесарева сечения.

Лицевое предлежание

Различают первичное и вторичное лицевое предлежание. Первичное возникает во время беременности при наличии врожденной опухоли щитовидной железы плода и встречается очень редко. Вторичное лицевое предлежание возникает в процессе родового акта (переход лобного предлежания в лицевое по мере продвижения головки).

Диагноз лицевого предлежания предположительно ставится при наружном акушерском исследовании: над входом в малый таз с одной стороны пальпируется выступающий подбородок, с другой – ямка между затылком и спинкой, сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки. Окончательный диагноз основывается на данных влагалищного исследования, при котором определяются подбородок, ротик, носик, глазницы плода.

Биомеханизм родов при лицевом предлежании включает четыре момента.

I момент: головка вступает во вход в малый таз лицевой линией (идет от лобного шва по спинке носа к подбородку) в поперечном или слегка косом размере и совершает разгибание. Проводной точкой становится подбородок.

II момент: головка опускается в полость малого таза и совершает поворот затылком кзади (подбородком кпереди). На тазовом дне иногда поворот заканчивается.

III момент: после прорезывания подбородка и ротика головка фиксируется областью подъязычной кости (точка фиксации) к нижнему краю симфиза и совершает сгибание, при этом рождаются нос, лоб, темя и затылок.

IV момент: внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки.

Прорезывание головки через вульварное кольцо происходит вертикальным размером (9,5 см, окружность 32 см).

Родовая опухоль располагается на половине лица, обращенной кпереди, главным образом на подбородке, губах. Конфигурация головки резко долихоцефалическая. Новорожденный первые дни лежит с разогнутой головкой.

 

Родовой травматизм плода

Термин «родовая травма» объединяет нарушения целостности (и отсюда расстройство функции) тканей и органов ребенка, возникшие во время родов.Перинатальная гипоксия и асфиксия в родах часто сопутствуют родовым травмам, но могут быть и одним из патогенетических звеньев их возникновения.

Родовая опухоль — припухлость мягких тканей головы при головном предлежании или на месте наложения вакуум-экстрактора; она нередко синюшна,со множеством петехий или экхимозов, может быть причиной гипербилирубинемии. Лечения не требует, самостоятельно проходит через 1—3 дня; дифференцируют с кефалогематомой, кровоизлиянием под апоневроз.

Кровоизлияние под апоневроз проявляется тестоватой припухлостью, отеком теменной и затылочной части головы. В отличие от кефалогематомы припухлость не ограничена пределами одной кости, а от родовой опухоли — может увеличиваться по интенсивности после рождения.

Кефалогематома. Наружная кефалогематома — кровоизлияние под надкостницу какой-либо кости свода черепа; может появиться четко лишь через несколько часов после родов (чаще в области одной или обеих теменных и реже в области затылочной кости); наблюдается у 0,4—2,5% новорожденных(Mangurten Η.Η., 2002). Опухоль вначале имеет упругую консистенцию, никогда не переходит на соседнюю кость, не пульсирует, безболезненна, при осторожной пальпации обнаруживается флюктуация и как бы валик по периферии.

Поверхность кожи над кефалогематомой не изменена, хотя иногда бывают петехии. В первые дни жизни кефалогематома может увеличиваться, нередко наблюдается желтуха из-за повышенного внесосудистого образования билирубина. На 2—3-й неделе жизни размеры кефалогематомы уменьшаются, и полная резорбция наступает к 6—8-й неделе. В некоторых случаях возможно обызвествление, редко — нагноение.