Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Врачебное свидетельство о перинатальной смерти №
(окончательное, предварительное, вместо предварительного №_____, вместо окончательного №______) (выдается для регистрации в органах регистрации актов гражданского состояния) "___"______________20____р. (дата выдачи)
1 - мертворожденный 2 - умер на 1-й неделе жизни 1. Фамилия, имя, отчество умершего ________________________________________________ 2. Пол: муж. - 1, жен. - 2 (подчеркнуть).
3. Ребенок родился живым (мертворожденным): год______. месяц_______, число____, час _____ 4. Ребенок умер: год__________, месяц __________, число___________, час_____________ 5. Место смерти (мертворождение): государство _______________, республика_________________, область _________________________________, район___________________________________ город, пгт - 1, поселок – 2 (подчеркнуть). 6. Фамилия, имя, отчество матери ___________________________________________________ 7. Смерть (мертворождение) наступила: в стационаре - 1, дома - 2, в другом месте - 3 (подчеркнуть).
8. Дата рождения матери___________ 9. Гражданство _________________________________ 10. Местожительство матери умершего ребенка (мертворожденного): государство_____________________________, республика________________ область _________________, район____________, город, пгт - 1, поселок - 2(подчеркнуть) ул. ________________, дом. _________, кв. ______________ 11. Роды приняли: врач - 1, дипломированая акушерка - 2 фельдшер - 3, другое лицо - 4 (подчеркнуть). 12. Количество предыдущих беременностей ________, из них роды: живым плодом ______, роды мертвым плодом ___________, аборты _____. 13. Как закончилась предыдущая беременность: роды живым плодом - 1, роды мертвым плодом - 2, аборты – 3 (подчеркнуть).
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _линия отреза_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _
СПРАВКА О ПРИЧИНЕ СМЕРТИ (к форме № 106-2/у № ______, выдается для захоронения)
Дата выдачи "___" __________ 200 ___ г. 1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________ 2. Дата родов "___"________ 200__ г. 3. Дата смерти "___"_________ 200__ г. 4. Причина перинатальной смерти______________________________ Фамилия, имя, отчество врача, который выдал свидетельство _________________________________________________________ "____"________________ 20___ г. __________________________________________________ (дата выдачи) (подпись врача) М.П.
14. Длительность теперешней беременности _______________ полных недель. 15. Ребенок (плод) родился при одноплодных родах - 1, первым из двойни - 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах - 4 (подчеркнуть).
16. Масса ребенка (плода) при рождении __________________г. 17. Рост ребенка (плода)_____________ см. 18. Ребенок (плод) родился: доношенный - 1, недоношенный - 2, переношенный - 3 (подчеркнуть). 19. Смерть ребенка (плода) наступила: к началу родовой деятельности - 1, во время родов - 2 после родов - 3, неизвестно - 4 (подчеркнуть). 20. Смерть ребенка (плода) наступила: от заболевания - 1, от причины смерти, которая не уточнена, - 2 несчастного случая - 3, приступа - 4, повреждения с неопределенным намерением - 5, осложнения в результате медпомощи - 6 (подчеркнуть). 21. Причина перинатальной смерти: а) основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), которые стали причиной смерти (указывается одно заболевание) ______________________________________________________________ б) другие заболевания или патологические состояния ребенка (плода)________________________________ в) основное заболевание или патологическое состояние матери (состояние последа), которое негативно повлияло на ребенка (плод) _________________________________________________ г) другие заболевания или патологическое состояние матери (состояние последа), которое негативно повлияло на ребенка (плод) _________________________________________________________________ г) другие обстоятельства, которые имели отношение до смерти _____________________________________ 22. Причина смерти (мертворождение) установлена: а) врачом, который засвидетельствовал смерть, - 1, врачом, который принимал роды, - 2, врачом, который лечил ребенка, - 3, патологоанатомом - 4, судебно-медицинским экспертом - 5 (подчеркнуть); б) на основании обзора трупа - 1, записи в мед. документации - 2, предыдущего наблюдения - 3 вскрытию - 4 (подчеркнуть). 23. Если родители относятся к лицам, которые пострадали в результате Чернобыльской катастрофы указать категорию и серию удостоверения: а) мать: категория____________________ серия ____________________ б) отец: категория____________________ серия ____________________
С вышеизложенным согласна __________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество матери) (подпись)
Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________________________________ должность врача, который выдал свидетельство __________________________________________________________
Подпись врача ______________________________ (подпись)
Главный врач учреждения здравоохранения ________________________________ М.П ___________________________ (Ф.И.О.) (подпись)
ИНСТРУКЦИЯ
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2017-02-17; просмотров: 94; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 18.234.165.107 (0.017 с.) |