Стафилокковая деструкция легких.Абсцесс легкого

ограниченный гнойно-деструктивный процесс в легочной ткани. Ограничение воспалительного очага свидетельствует о выраженной защитной реакции организма, в то время как распространенная гангрена легкого является результатом прогрессирующего некроза вследствие слабой реактивности или полной ареактивности организма. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет; женщины болеют в 6—.7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к нарушению дренажной функции верхних дыхательных путей. Этиология и патогенез

Значение стафилококка в развитии острых инфекционных деструкций легких определяется способностью вырабатывать им более 25 токсинов и ферментов патогенности, в частности коагулазу,фибринолизин, гиалуронидазу, стафилокиназу, дезоксирибонуклеазу, протеиназы, липазу, фосфатазу,экзотоксин с гемолитическим и некротическим свойствами. При этом в последние годы доказана высокая патогенность эпидермального стафилококка, не уступающего по количеству факторов патогенности золотистому. Под влиянием стафилококкового токсина происходит снижение трансмембранного ионного градиента и мощности кальций-транспортирующих систем вследствие торможения натриевокальциевого обменного механизма. На этом фоне угнетается сократительная способность миокарда и генерация потенциала действия в клетках водителя ритма. Частота выделения стафилококка из содержимого полостей деструкции составляет 17-25%

Аспирационный (бронхолегочный) путь. нарушение проходимости сегментарных и долевых бронхов, обусловленное попаданием в их просвет инфицированного материала из ротовой части глотки (при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении, после наркоза). При тяжелых инфекционных заболеваниях кашлевой рефлекс подавлен, функция реснитчатого эпителия бронхов нарушается, инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна) может фиксироваться в бронхе, вызывать развитие ателектаза и воспаление в соответствующем участке легкого. Как правили, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI) и чаще в правом легком. Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцйм (обтурациошше абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного. Постпневмонические абсцессы возникают у 1,2—1,5% больных пневмонией. Их развитию благоприятствуют снижение реактивности организма, резко выраженные нарушения вентиляции и кровоснабжения легкого, нередко обусловленные предшествующими легочными заболеваниями, недостаточно активное лечение воспалительного процесса.

Гематогенно-эмболическим путь проникновения инфекции обусловливает развитие 7—9% абсцессов легкого. Попадание инфекции в легкие происходит вследствие переноса током крови инфицированных эмболов из внелегочных очагов инфекции при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите и т. д. Инфицированные эмболы закупоривают мелкие сосуды легкого, в результате чего развивается инфаркт легкого, пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическос происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легкого.

Лимфогенный путь развития легочных абсцессов и гангрены наблюдается редко. Занос инфекции в легкие возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д. Травматический путь. Развитие абсцессов и гангрен является результатом проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с повреждением и некрозом легочной ткани.

Клиническая картина и диагностика. При типично протекающих формах острого абсцесса в клинической картине можно выделить два периода до прорыва и после прорыва абсцесса в бронх. Заболевание обычно начинается с симптомов, характерных для острой пневмонии: повышения температуры тела до 40°С> болей в боку при глубоком вдохе, кашля, выявляется отставание при дыхании части грудной клетки, соответствующей пораженному отделу легкого, болезненность при пальпации, укорочение перкутормого звука. На рентгенограммах и компьютерной томограмме видна больших или меньших размеров плотная тень. Несмотря на проводимое лечение, пневмония не разрешается, приобретает затяжной характер. Высокая температура тела сопровождается ознобом и проливным потом. Иногда больные отмечают гнилостный запах изо рта. Второй период начинается с прорыва гнойника в бронхиальное дерево. Опорожнение полости абсцесса через крупный бронх сопровождается отхожденисм большого количества гноя, иногда с примесью крови. Состояние больного быстро улучшается. Однако чаше опорожнение полости абсцесса происходи! через образованный мелким бронхом извилистый ход, начинающийся в верхней части абсцесса. Поэтому освобождение его от гноя идет медленно, состояние больного остается тяжелым. Гной, попадая в бронхи, вызывает развитие гнойного бронхита с обильным образованием мокроты (до нескольких сот миллилитров в сутки). Мокрота при абсцессе легкого имеет неприятный запах, а при стоянии в банке делится иа три слоя: нижний состоит из гноя, средний — из серозной жидкости и верхний — пенистый — из слизи. Иногда в мокроте можно видеть мелкие обрывки измененной легочной ткани (легочные секвестры). При микроскопическом исследовании обнаруживают большое количество лейкоцитов, эластические волокна, множество бактерий. Над большой свободной от гноя полостью может определяться тимпанический звук, амфорическое дыхание над полостью и разнокалиберные влажные хрипы, прсимуществеийо в прилежащих отделах легкого, При рентгенологическом исследовании после неполного опорожнения абсцесса определяют полость с уровнем жидкости. Вначале она имеет нечеткие контуры, затем границы абсцесса становятся более четкими. Наиболее тяжелой формой гнойного поражения легкого является гангрена* Всасывание продуктов гнилостного распада, образующихся при гангрене легкого» и бактериальных токсинов приводит к резкой интоксикации организма больного. При гангрене легкого рано начинает отделяться большое количество зловонной пенистой мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер вследствие примеси крови из аррозиро-наниых легочных сосудов. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. При исследовании большого отмечают выраженную одышку, бледность кожных покровов, цианоз.

Лечение* Консервативное лечение: нормальное питание, отхаркивающие средства; вводят в бронхиальное дерево растворы протеолитических ферментов, муколитическйх средств в виде аэрозоли или путем заливки в полость абсцесса через бронхоскоп, а также при пункции гнойника в случае субплеврального его расположения; назначают лечебную физкультуру в сочетании с постуральным дренажем, рациональную антибиотикотерапию, дезинтоксикация и иммунокорекция.

Хирургическое лечение показано при гангрене легкого (пневмон-или лобэктомия), остром абсцессе, когда имеются обширные очаги деструкции легочной ткани без удовлетворительного их дренирования. Обычно выполняют одномоментную (при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры) или двухмоментную (при отсутствии сращений) пневмотомию.

59 Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов. Клиника, диагностика, лечение.Классификация закрытых травм живота:сочетанные (повреждается несколько органов при 1 ударе) комбинированные (несколько причин) ушибы бр. Стенки, повреждения полых органов, повреждения паренхиматозных органов

Механизмы повреждения:

· удар: мышечная защита, наполненный орган

· падение с высоты: более тяж., сочетанные травмы, характеризуются разможжением, разрывами и отрывами органов

· сдавление: клинические проявления тяжелые, обширные разможжения органов

· действие ударной волны

Поврежден печени - без наруш целостности капсулы легче т.к. нет внутрибрюш кровотеч

1.разрывы, повреждения ЖП, с повреждением капсулы (надрывы. разможжения)

2.без повреждения капсулы (чаще повреждается правая доля, диафрагмальная поверхность печени) Клиника: шок, внутрибрюшное кровотеч, перитонит. Симптом Джойса: при забрюшинной гематоме притупление не меняется при повороте на лев. или прав. бок, а при внутрибрюшном кровотеч- притупление ↑при повороте на определенную сторону.При повреждениях печени может наблюдаться гемобилия (кровь в желчи-повреждается триада печени и кровь сбрасывается в желчн. протоки). лечени е. Операция - лапаротомия (необходим гемостаз - остановка кровотеч).При надрывах и разрывах - ушивание 8-образными швами, при разможжениях - резекция печени в пределах здоров тк.

Повреждения селезенки клиника шока, внутри брюшного кровотеч. лечение. Спленэктомия, аутогемотрансфузия, реплантация селезеночной тк.

Повреждения поджел. жел. характеризуются клиникой о. панкреатита - опоясывающая боль, диспептические расстройства, изменения в БАК, как правило имеется интоксикация, ферментативный перитонит, шок, внутрибрюшное кровотечение. лечение При внутрибрюшном кровотечении и перитоните - резекция, анастомоз (панкреодигестивный), ушивание, дренирование сальниковой сумкиДля всех видов повреждения паренхиматозных органов живота можно применять следующие исследования: обзорная рентгенография, УЗИ органов бр. пол., диагностическую лапароскопию, лапароцентез, шарящий катетр.

Закрытая травма живота с повреждением полых органов. Клиника, диагностика, лечение. Желудок и 12 п. к.: при ушибах и надрывах жел. и 12 п. к. возникают жалобы на боль в верхней части живота, усиливающуюся при пальпации. При отсутствии грозных признаков пробадения могут быть резко выражены явления шока. При полных разрывах желудка симптоматика такая же, как и при прободной язве жел. и 12 п. к. При повреждении крупного кровеносного сосуда кровотечение может быть настолько значительным, что его признаки преобладают над симптомами перфорации. Забрюшинные разрывы 12 п. к. трудно диагносцировать и диагноз часто ставится уже во время операции.

Повреждения тонкого кишечника: развивается разнообразная морфологическая картина, множественные и далеко отстоящие др. от др. Чаще повреждаются те части киш-ка, которые наболее фиксированы к задней стенке живота. Основные симптомы разрыва: боль в бр. пол. без четкой локализации, различной степени шок, в некоторых случаях однократная или многократная рвота, холодный пот, бледные кожные покровы, в ранней стадии - брадикардия, а затем - тахикардия, падение АД, очень рано наблюдается в большинстве случаев распространенная ригидность мышц передней бр. ст., положительный с-м Щеткина-Блюмберга, ограничение при дыхании движени передней бр. ст., при пальпации максимальная болезненность в обл. повреждения, в отлогих местах бр. пол. тупость,в динамике в ОАК сниж. гемоглобина, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево (развитие перитонита).

Диагноз Рентгеноскопия: совбодный газ в бр. пол., ограничеие подвижности купола диафрагмыПри пальцевом исследовании прямой кишки: наличие жидкости в бр. пол.Диагностическая лапароскопия, лапаротомия, лапароцентез лечение противошоковая терапия, переливание крови и кровезаместительных растворов, введение обезбалевающих, сердечных препаратов. Лапаротомия, ушивание или резекция части киш-ка, ревизия бр. пол., АБ.

Разрыв мочевого пузыря: при разрыве мочевого пузыря гла вное диагностика - проба Зильдовича (моча с кровью, введение фурацилина до 1 л и при этом позыва на мочеиспускание нет), цистография(рентген с верографином.При разрывах мочевого пузыря может быть клиника перитонита лечение ушивание, дренирование паравезикальной клетчатки через запирательное отверстие.

Врачебная помощь при закрытых травмах живота: ранняя диагностика, ранняя госпитализация, ранние операции (при перитоните предоперационная подготовка длится столько часов, сколько дней перитониту). Недопустимо: инфузии при разрывах селезенки, наркотические анальгетики

Ранения и закрытые повреждения груди составляют 8-10 % от всех повреждений. Классификация закрытых травм груби: без повреждения и с повреждением внутренних органов(без и с повреждением костей грудной клетки, сочетанная и изолированная).

К закрытым относятся повреждения костного каркаса грудной клетки и расположенных в нем органов без повреждения кожи. причина этого вида травмы — дорожно-транспортные происшествия, удар, падение,сдавление гр/клетки.

Ушиб мягких тканей часто сочетается с переломом ребер. При переел 1ребра смещения может не быть. На месте ушиба груди возникает гематома. При обширной травме груди ребера лом в двух местах — в передней и задней части, возникают так называемые окончатые переломы. Часть грудной клетки в зоне расположения "окончатого перелома" западает на вдохе и выбухает при выдохе (парадоксальное ды­хание).

Кл-ка и д-ка. Как при любой тяже мех травме, б-е прежде всего жалуются на боли на поврежденной стороне груди, усиливающиеся при движениях, кашле, глубоком дыхании. При по­вреждении легочной ткани наблюдаются одышка, частый кашель и крово­харканье. При массивной кровопотере в плевральную полость наблюдаются характерные симптомы: учащениеЧП, снижениеАД, бледность кожных покровов, сосудистая и дыхательная недостаточ­ность, шок. В области повреждения мягких тканей груди и перелома ребер часто вид­на гематома. При пальпации этой области отмечается резкая болезненность, при сдавлен в сагитт и фронт плоскостях, ощущается крепитация костных отломков. Б-е наход в седячем положении. При поврежд легочной ткани можно определить подкожную эмфизему по х-ной крепитации воздуха, скопившегося в мягких ткнях грудной кл. При тяжелых множественных повреждениях каркаса грудной клетки, легких и сосудов отчетливо определяются признаки кровопотери, ОДН, пневмо- и гемоторакса.

Леч-е. обесб место прел 10-15мл 10% спирт-новокаинового р-ра. При переломе ребер без повреждения внутренних органов и ушибе мягких тканей достаточно ограничиться обезболиванием и предоставлением покоя. При множест перломах показ паравертебральная блокада по Вишневскому (по паравертебр линии 20мл 0.5%)в стац (фиксация вытяж с помощью гуза,фиксация к клапанному каркасу,металлич остеосинтез). При поврежд внутренних орг, сопровождающихся гемоторак­сом и пневмотораксом, наблюдается резко выраженная одышка, ОДН, ОСН (шок). В этих случаях не­обходимо применить все средства реанимации и ИТ для борьбы с шоком, кровопотерей, сердечно-легочной недостаточностью. Неотложные торакотомии производят при оста­новке сердца, профузном внутриплевральном кровотечении, возникшем в связи с повреждением сердца и крупных сосудов, а также при быстро на­растающем клапанном пневмотораксе. Срочные торакотомии показаны при продолжающемся кровотечении, когда из плевральной полости через дре­наж выделяется более 250—300 мл крови в час, при подозрении на ранение сердца и крупных сосудов, при некупирующемся нарастающем клапанном пневмотораксе. Срочные операции производят через 3—5 дней преимуще­ственно по поводу осложнений, таких как свернувшийся гемоторакс, безус­пешная попытка остановить нарастание пневмоторакса. Указанные опера­ции могут быть произведены менее травматичным торакоскопическим спо­собом. Наиболее частыми осложнениями повреждений органов грудной по­лости являются пневмония, свернувшийся гемоторакс, эмпиема плевры, пиопневмоторакс и др.

60. Особенности диагностики и лечения гнойной хирургической инфекции у детей.

Различают два источника хирургической инфекции: экзогенный (внешний) и эндогенный (внутренний). Эндогенный источник встречается значительно реже, чем экзогенный, однако значение его в развитии послеоперационных осложнений чрезвычайно велико. Поэтому до выполнения плановой операции необходимо выявить и санировать (ликвидировать) все очаги эндогенной инфекции: кариозные зубы, гнойные полости.Экзогенное инфицирование может произойти контактным, имплантационным и воздушно-капельным путями.

Наиболее часто встречается контактная хирургическая инфекция. Типичным примером такой инфекции являются раны: бытовые, производственные, транспортные, при которых микробы попадают в рану с повреждающего предмета. Контактная инфекция в хирургической практике особенно часто наблюдалась в доасептическую эпоху, когда вмешательства производились нестерильными инструментами.

Имплантационная инфекция развивается после вживления протезов и наложения швов, а в военных условиях - при внедрении инородных тел (осколки, щепки, обрывки одежды). Инфекция проявляется, как правило, через длительный срок после ранения или операции. Снижение защитных сил организма в результате применения лекарственных препаратов или неблагоприятных условий (утомление, голодание, переохлаждение) способствует возникновению имплантационной инфекции.

Воздушно-капельная инфекция. При попадании в рану капелек слюны, разлетающихся по воздуху во время разговора, возникает воздушно-капельная инфекция. Рана может быть также инфицирована при повреждении резиновых перчаток и попадании."перчаточного сока".

61. Инородные тела трахеи, бронхов и пищевода у детей. Клиника и диагностика. Принципы оказания неотложной медицинской помощи.

Крупные предметы задерживаются в местах фи­зиологических сужений пищевода (на уровне бифуркации трахеи, над кардией). Задержке инородного тела в пищеводе способствует спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом.

Клиническая картина и диагностика. Симптомы зависят от типа инород­ного тела, уровня его задержки в пищеводе, степени повреждения стенки пищевода. После внезапного проглатывания инородного тела у больных возникают чувство страха, боли в горле, в области яремной ямки либо за грудиной, усиливающиеся при проглатывании слюны, жидкости.

При попадании крупного инородного тела в ротоглотку одновременно с пищеводом перекрывается вход в гортань→ возможна мгновенная смерть от асфиксии. Длит пребывание инородного тела в пищеводе вызывает травматический эзофагит, изъязвления, перфорацию стенки пищевода с последующим развитием осложнений в виде медиастинита, гнойного плеврита.

Диагноз базируется на данных анамнеза и рентгенологического исследования. При этом легко обнаруживаются металлические инородные тела; ме­нее контрастные инородные тела выявляют при исследовании пищевода с водорастворимым контрастным веществом и эзофагоскопии. При перфорации пищевода отмечают затекание контрастного вещества за контуры его, наличие медиастинальной эмфиземы. Большое диагностическое значение имеет эзофагоскопия, уточняющая характер инородного тела и его расположение. С помощью эзофагоскопа можно удалить инородное тело.

Лечение. При подозрении на инородное тело в пищеводе больного необходимо срочно направить в хирургич стационар. Удаление производят с помощью фиброоптического или жесткого эзофагоскопа и набора специальных инструментов для захватывания инородного тела. При невозможности извлечения ч/з эзофагоскоп показана операция — удаление инородного тела. Доступ зависит от уровня расположения инородного тела.

Инородные тела трахеи и бронхов.

Для больных, аспирировавших инородные тела, характерны следующие симптомы. У здорового ребенка внезапно появляются резкий приступообразный кашель, асфиксия, иногда с потерей сознания и цианозом кожи лица. Характерны стенотическое дыхание с втяжением уступчивых мест грудной клетки, часто повторяющимися приступами кашля, охриплость голоса. Интенсивность кашля зависит от формы, величины, характера и локализации инородного тела. При фиксации инородного тела кашель обычно бывает менее интенсивным.

При инородных телах трахеобронхиального дерева стеноз может быть молниеносным, острым, подострым и хронич. Молниеносный стеноз возникает при вклинении инородного тела в голосовую щель. Острый стеноз вызывается инородным телом гортани или трахеи. Острый стеноз трахеи чаще бывает обусловлен крупным инородным телом, локализующимся в области бифуркации трахеи и закрывающим просвет бронхов. Подострый стеноз наблюдается при частичном закрытии бронха, например фасолью, хронич — при инородном теле, вклинившемся в бронх с частичн закупоркой его просвета.

Состояние детей, в гортани которых находится инородное тело, часто бывает тяжелым. При аспирации мелкого острого инородного тела (швейная игла, рыбья кость) в первый момент попадания его в гортань иногда не наблюдается нарушения дыхания; явления стеноза в таких случаях возникают значительно позже в результате развития реактивного отека слизистой оболочки гортани, приводящего к асфиксии. При аспирации инородных тел остроконечной или угловатой формы, которые острым концом могут вклиниться в толщу слизистой оболочки гортани и нарушить ее целость, возможны боли в горле и за грудиной, ↑при кашле и резких движениях. В мокроте появляется примесь крови.

Важными симптомами, свидетельствующими об инородном теле в гортани, являются одышка и расстройство голосовой функции. Последнее может быть кратковременным или длительным. Стойкая охриплость, а также афония указывают на локализацию инородного тела в голосовой щели или подскладочном пространстве, грубый голос и небольшая охриплость — на травму голосовых складок при прохождении инородного тела.

Наиболее частый симптом инородного тела гортани — резко выраженные приступы коклюшеподобного кашля, который иногда длится долго, с паузами разной продолжительности. Дети старшего возраста могут ощущать инородное тело и болезненность при глотании. При аускультации прослушиваются жесткое дыхание, грубые проводные хрипы в обоих легких, больше в верхних отделах.

При рентгеноскопии грудной клетки обычно выявляется повышенная прозрачность легочной ткани без очаговых и инфильтративных изменений.

Инородные тела трахеи встречаются часто, они (например, арбузное семя) легко перемещаются в трахеобронхиальном дереве и вызывают приступообразный коклюшеподобный кашель. Нарушения дыхания выражены не столь резко, как при локализации инородных тел в гортани, и периодически усиливаются вследствие баллотирования (перемещения) инородного тела в момент соприкосновения его с нижней поверхностью истинных голосовых складок. Кашель может быть непостоянным, усиливаться по ночам и при беспокойстве ребенка. Иногда приступы кашля выражены резко, сопровождаются цианозом лица и рвотой, напоминая коклюш, что нередко является причиной диагностических ошибок, особенно когда момент аспирации инородного тела «просмотрен».

Баллотирование инородного тела является характерным признаком нефиксированных инородных тел, расположенных в трахее, и объективно проявляется симптомом хлопанья. Во время беспокойства ребенка, плача, смеха или кашля отчетливо выслушивается хлопанье — результат баллотирования инородного тела и удара о стенки трахеи, гортани и о голосовые складки при движении во время вдоха и выдоха. Выкашливанию инородного тела мешают клапанный механизм трахеобронхиального дерева, заключающийся в расширении трахеи при вдохе и сужении ее при выдохе, а также то, что при кашле инородное тело подбрасывается к голосовой щели и, соприкасаясь с нижней поверхностью голосовых складок, вызывает замыкание голосовой щели и спазм гортани. Следующий за этим глубокий вдох вновь увлекает инородное тело в нижние отделы трахеи.

Слизистая обол в области бифуркации трахеи отличается ↑чувствительностью к внешним раздражениям по сравнению со слизистой оболочкой на остальном протяжении дыхательных путей. Поэтому при локализации инородного тела в области бифуркации кашель бывает особенно резко выражен и имеет большую продолжительность. Когда инородное тело в значительной степени закрывает просвет трахеи или бронха и выдыхаемый воздух проходит через щель, образующуюся между поверхностью предмета и стенкой трахеи или бронха, можно слышать свист, аналогичный таковому при бронхиальной астме.

При инородных телах в бронхах различают сквозную, вентильную и полную их закупорку. В случаях сквозной закупорки инородное тело закрывает просвет бронха не полностью. Воспалител процесс в легочной ткани выражен умеренно.

Вентильная закупорка характеризуется тем, что инородное тело неплотно соприкасается со стенками бронха и при вдохе воздух проникает в легкое. При выдохе же он не выходит вследствие сокращения мускулатуры бронха. Таким образом, воздух задерживается в легком, вызывая эмфизему. Вследствие полной закупорки бронха инородным телом в легком развивается обтурационный ателектаз.

При прохождении инородного тела по бронху дыхание становится свободным, кашель возникает реже и имеет меньшую продолжительность, ребенок успокаивается. Локализация в бронхе инородного тела зависит от его величины. Крупные инородные тела задерживаются в основных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные. Каких-либо характерных субъективных признаков при этом обычно установить не удается. На стороне обтурированного бронха выслушивается более форсированное дыхание, как бы преодолевающее препятствие; в области локализации инородного тела отмечаются укорочение перкуторного звука, ослабление дыхания и голосового дрожания. Но иногда прослушиваются сухие и даже влажные хрипы. Если инородное тело длительно находится в бронхе, наблюдается выделение мокроты; количество и качество ее зависят от вторичных изменений в легком и трахеобронхиальном дереве.

Рентгеноскопически выявляются признаки нарушения бронхиальной проводимости — симптом смещения органов средостения в сторону обтурированного бронха, ателектаз сегмента или доли легкого в соответствии с уровнем локализации инородного тела, эмфизематозные изменения легких при вентильном стенозе бронха.

При ателектазе, так же как и при эмфиземе, могут возникать симптомы дыхательной недостаточности.

Если наблюдается полная обтурация одного из главных бронхов, то соответствующее легкое выключается из акта дыхания. Как правило, ателектазу соответствующего легкого сопутствует сердечно-сосудистая недостаточность. Ателектаз сегмента одного легкого может протекать наряду с эмфиземой в другом легком со смещением органов средостения в больную сторону. Эмфизема легкого сопровождается одышкой и патологическими нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы.

Позднее наряду с ателектазом развивается бронхит или пневмония. Однако при полном или клапанном закрытии бронхов и нарушении их дренажной функции может развиться хроническая пневмония, при которой определяется воспалительный процесс на месте фиксации инородного тела.

Инородное тело дыхательных путей распознается не только на основании тщательно собранного анамнеза, объективных данных, на знании основных клинических проявлений при аспирации инородных тел, но и с помощью рентгенологического исследования (томография, бронхография и т. д.). Для окончательной диагностики используют и эндоскопические методы (бронхоскопия, прямая ларингоскопия).

Для обнаружения инородного тела в бронхе следует произвести электроотсосом аспирацию гнойного содержимого, а также уменьшить отек слизистой оболочки бронха 0,1% раствором адреналина. Инородные тела трахеобронхиального дерева следует дифференцировать с ларинготрахеобронхитом, пневмонией, острым бронхитом, врожденной долевой эмфиземой легкого, инородным телом пищевода, острым респираторным заболеванием и пр. В результате длительного пребывания инородного тела в дыхательных путях возникают осложнения, причем чаще у детей раннего возраста. Это нередко обусловлено сужением просвета дыхательных путей, а также понижением сопротивляемости легочной ткани. Кроме того, инородные тела органической природы, такие, как горох, нередко вызывают бронхопневмонию. Такая бронхопневмония протекает длительно и трудно поддается лечению. Одно из очень редких и тяжелых осложнений при инородных телах дыхательных путей — абсцесс легкого. К осложнениям относятся и такие заболевания, как абсцедирующая пневмония, трахеобронхит, ателектаз легкого, пневмоторакс, бронхоэктатическая болезнь, кровотечения и т. д.

Лечение. Любое инородное тело подлежит удалению. Ребенка с инородным телом дыхательных путей следует немедленно госпитализировать в стационар. Если ребенок находится в состоянии острой асфиксии, то по жизненным показаниям необходима немедленная трахеотомия (операцию делает врач).

Родители, ближайшие родственники ребенка, заподозрив у него аспирацию инородного тела, должны обратиться за помощью в любое медицинское учреждение, в частности на фельдшерско-акушерский пункт. Во всех случаях, если нет удушья, фельдшер при подозрении на инородное тело в дыхательных путях обязан направить ребенка в ларингологическое отделение. Фельдшер должен уметь ассистировать врачу при извлечении инородного тела из дыхательных путей.

Ребенка с инородным телом дыхательных путей доставляют в стационар на машине скорой помощи. В пути следования детям с баллотирующими инородными телами трахеи необходимо придавать положение сидячее во избежание перемещения инородного тела и асфиксии. При необходимости проводят аппаратное искусственное дыхание, вводят сердечно-сосудистые средства и цититон, дают дышать кислородом.

У детей инородное тело трахеи или бронхов удаляют с помощью верхней бронхоскопии (под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов).

При сильно вклинившихся инородных телах приходится производить трахеотомию или нижнюю бронхоскопию. При вклиненном инородном теле бронха (долевого или сегментарного) у детей раннего возраста возможен разрыв бронха с инфицированием средостения. Иногда в таких случаях прибегают к торакотомии.

Для проф-ки отека подскладочного пространства сразу же после верхней бронхоскопии в/в вводят 50—100 мг гидрокортизона, дипразин в возрастной дозировке.

Проф-ка заключается в проведении разъяснительной работы с родителями, а также с персоналом детских учреждений. Можно использовать самые разнообразные методы: лекции, беседы, доклады, викторины, выпуск брошюр, выставки. Эту работу проводят как средний медицинский персонал (фельдшера, акушерки), так и врачи. Медики должны позаботиться о том, чтобы дети находились под постоянным присмотром взрослых.

Необходимо объяснить ребенку, что нельзя употреблять в игре такие предметы, как пуговицы, грецкие, кедровые орехи и пр., нельзя класть эти предметы в рот. В пище ребенка не должно быть косточек. Во время еды ребенок не должен отвлекаться, недопустимы смех, разговоры, шалости.

 

62 Легочные кровотечения. Этиология. Патогенез

Лёгочное кровотечение (синоним гемоптоэ) — истечение крови из легочных или бронхиальных сосудов, сопровождающееся выделением крови из дыхательных путей.

Л.к. может возникать при неспецифических воспалительных процессах в легких или бронхах, туберкулезе и раке легких, аневризмах, в системе легочного кровообращения, легочном эндометриозе, при наличии инородных тел в легких и бронхах, эмболии легочных артерий, грибковых и паразитарных заболеваниях легких, ранениях и травмах грудной клетки, пороках митрального клапана сердца и при ряде других заболеваний. Небольшая примесь крови в мокроте определяется обычно в первые дни после операций на легких, в т.ч. после биопсии легочной ткани.

Наиболее часто кровотечение происходит из бронхиальных артерий, которые избыточно развиты и аневризматически изменены в области хронического воспалительного процесса. В случае остро возникших деструктивных поражений легочной ткани, а также при ранениях и травмах грудной клетки источником кровотечения обычно бывают легочные артерии и вены. Возникновению Л.к. способствуют гипертензия в малом круге кровообращения, нарушение свертываемости крови.

Кровь из дыхательных путей обычно выделяется с кашлем. Количество ее может быть различным — от прожилок крови в мокроте (кровохарканье) до профузного кровотечения непрерывной струей. В ряде случаев кровохарканье является предвестником обильного кровотечения из легких. Выделяемая из дыхательных путей кровь жидкая, без сгустков, пенистая, имеет щелочную реакцию. У больных с обильным кровотечением в нижних отделах легких можно выслушать разнокалиберные влажные хрипы.

Диагноз основывается на характерных клинических признаках и данных анамнеза. Локализацию источника кровотечения можно установить при рентгенологическом исследовании (по характеру поражения легких), более точно — при трахеобронхоскопии. Если источник кровотечения с помощью этих методов выявить не удается, прибегают к катетеризации бронхиальных артерий и бронхиальной артерио-графии.

Диф диагноз при Л.к. проводят прежде всего с желудочным и пищеводным кровотечениями. При желудочных кровотечениях кровь, выделяющаяся с рвотными массами, может напоминать по виду кофейную гущу, имеет кислую реакцию, которую сохраняет даже будучи аспирированной. При свежих кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода кровь в рвотных массах может выглядеть мало измененной, но обычно она имеет темный цвет и не бывает пенистой.

Легочное кровотечение необходимо диф-вать также с кровотечениями из аррозированных сосудов слизистой оболочки рта, носа и глотки; источник таких кровотечений выявляют при осмотре полости рта, фаринго- и риноскопии.

Все пациенты с Л.к. должны быть госпитализированы в пульмонологическое отделение или отделение грудной хирургии. Возможности первой помощи при Л.к. весьма ограничены. Лечебные мероприятия должны быть направлены прежде всего на предупреждение обтурации бронхов сгустками крови, а при нарушении дыхания — на восстановление проходимости дыхательных путей. Больному придают сидячее или полусидячее положение с наклоном в сторону легкого, из которого предполагается кровотечение; в таком положении снижается опасность аспирации крови в противоположное легкое. Наблюдающийся при Л.к. упорный кашель не следует полностью подавлять, чтобы не препятствовать откашливанию излившейся в бронхи крови и не создавать условий для возникновения аспирационной пневмонии. Если бронхиальная проходимость не восстанавливается при кашле, кровь отсасывают через катетер или, что более эффективно, через бронхоскоп. Сопутствующий обтурации бронхов бронхоспазм купируют введением м-холинолитиков (сульфат атропина) и b-адреномиметиков (алупент, салбутамол, беротек ингаляционно). При асфиксии показаны экстренная интубация трахеи, отсасывание крови и искусственная вентиляция легких.

Одновременно с мероприятиями по предупреждению обтурации бронхов и восстановлению их проходимости проводят гемостатическую терапию. При Л.к. без нарушения гемодинамики внутривенно вводят ингибиторы протеаз (контрикал или гордокс) и фибринолиза (аминокапроновую кислоту). С целью профилактики тромбоза и эмболий лечение кокгрикалом, гордоксом и аминокапроновой кислотой необходимо проводить под контролем тромбоэластограммы и коагулограммы. При невозможности определить показатели свертывающей системы крови целесообразнее назначать гемофобин, фибриноген (по 2 г в изотоническом растворе хло