Перфоративные язвы Ж. и ДПК.

Классификация. 3 вида перфораций — открытые, прикрытые и атипичные.

Под открытой понимают такую, при кот-й желудочное или дуоденальное содержимое беспрепятственно изливается ч/з перфорационное отверстие в свободную брюшную пол.

Прикрытая перфорация обозначается в тех случаях, когда перфорационное отверстие тотчас или вскоре после его образования прикрывается соседним органом или пищевыми частицами.

При атипичной перфорации язва локализуется, как правило, на задней стенке желудка или 12-кишки и излившееся при перфорации дуоденальное (желудочное) содержимое попадает в забрюшинную клетчатку, полость малого сальника, толщу связочного аппарата желудка.

Клиника. принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (12-кишки) наступает внезапно, часто на фоне обострения язвенной болезни- при изучении анамнеза более 90 % больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошно­той, рвотой в течение последних 4—5 дней перед перфорацией. Каждое обострение язвы должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации.

В момент перфорации - резкая «кинжальная» боль в эпигастральной обл, кот-я может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное сост с потерей сознания. Боль - вначале в верхней половине живота, а затем распространяется по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную обл. Тошнота и рвота встречаются непостоянно. Бледность видимых слиз обол и кожи, брадикардия.

При осмотре - ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчетливым рельефом межмышечных сухожильных перемычек прямых мышц. Пальпация вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком - появление газа в бр.полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпатнит. Скопление значительного кол-ва излившейся из перфорационного отверстия жид-ти в отлогих местах бр.полости - укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3—6ч, после чего болевые ощущения могут несколько ↓и наступает период «мнимого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период про­должается 4-6 ч, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значительно отягощает прогноз. После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающего гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухудшается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет суще­ственные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнения. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдрома, т. е. такое же внезапное или быстрое стихание болевых ощущений, как и их возникновение. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлече­нием, однако чаще все же развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при располо­жении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (двенадцатиперстной кишки) — кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и двенадцати­перстной кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчет­ливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определя­ется лишь незначительная ригидность ее мышц.

Диаг-ка основывается на клинико-анамнестических данных.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащен­ное дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спи­не или на боку с поджатыми к животу ногами; распространение зоны выслу­шиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка, шум трения диафрагмы под реберной дугой. У некоторых больных может отсутствовать напряжение брюшной стенки (у истощенных или длитель­но голодавших больных, у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой, у очень тучных больных).

При обзорной рентгенографии -пневмоперитонеум. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000—1500мл воздуха, а затем -рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужения пищевода и кардиального отдела желудка, препят­ствующие проведению зонда, и общее тяжелое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгеноконтрастных веществ и последующий рентгеноло­гический контроль за возможным истечением их ч/з перфорационное от­верстие.

Фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией же­лудка. Максимальное внутрижелудочное давление при эндо­скопии -26 ± 2 см вод. ст., а при кашлевом толчке или натуживании -возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка или двенадцати­перстной кишки внутрижелудочное давление не превышает 6—8 см вод. ст. и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10—12 см вод. ст. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной поло­сти, и появление пневмоперитонеума абсолютным признаком перфорации

Диагностического лапароцентеза и лапа.роскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент ее вскрытия свидетельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йодная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2-3 кап р-ра йода. Окрашивание тампона в темно-синий цвет свидетельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следовательно, и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить признаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Лечение. На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом в ближайший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспорти­ровкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается.

В хир стационаре диагноз прободной язвы желудка или 12-кишки явл-ся абсолютным показанием к операции. В сомнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностич лапаротомия, которая при подтверждении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вмешательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.

В предоперационном периоде желудок должен быть опорожнен.

Наиболее распространенной операцией по поводу перфоративной язвы желудка и 12-кишки является ушивание язвы или пластическое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием ее большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида на­трия или раствора фурациллина. При локализации язвы в двенадцатиперст­ной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дренирующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произведена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно ограничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.