Этиология, патогенез, клиника диагностика и дифференциальная диагностика прободных гастродуоденальных язв. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Перфорация язвы в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. В клинич теч перфорации условно выдел 3 периода: период внезапных острых болей, период "мни­мого благополучия", период диффузного перитонита.

Первый длится 3—6 ч (в зав-ти от величины образо­вав отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы). При перфорации (иногда ей предшествует рвота) в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная "кинжальная" боль, как "удар ножом", "ожог кипятком". Раздражение огром­ного рецепторного поля излившимся сод нередко сопровождается шоком. По мере истощения возможности нерв рецепторов боли не­сколько уменьшаются, сост больного стабилизируется, наступает не­продолжит период мнимого благополучия. Вслед за этим быстро на­чинает развив диффуз перитонит.

Излившееся сод ж-ка и экссудат распростр по пра­вому боковому каналу в правую подвздошную ямку. Боль, первоначально возникшая в эпигастр обл или правом подреберье, перемещается в правый нижний квадрант живота, развивается перитонит.

Характерен внеш вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом, положение вынужден­ное — на спине или, чаще, на правом боку с приведенными к резко напря­женному животу бедрами. Малейшее движение усил боль в животе. Температура ↓или нормальная.

Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в мин или умер ↑(80 в мин), АД↓.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладь­евидную форму из-за резкого напряжения мышц брюш стенки. У молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в ви­де продольных валов. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заб органов брюш полости. Симптом наблюдают у 95—98 % больных с пер­форацией язвы.

Напряжение мышц может быть не столь выражено у пациентов с дряб­лой брюшной стенкой. Оно может отсутствовать у лиц, нах в со­ст алкогольного опьянения, бывает замаскировано обильной подкож­ной жировой клетчаткой у тучных людей.

Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Наибольшая болез­ненность при перкуссии обычно локализуется в эпигастрии. Симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной по­лости под диафрагмой (в 75—80 %) или под печенью является характ признаком перфорации органа, сод газ (пневмоперитонеум). Для выявления своб газа в правом поддиафрагмальном пространстве про­изводят перкуссию по правой средней подмыш линии в полож на левом боку. Вместо обычного притупления перкут звука над областью печени выявляют тимпанит (положит симптом Спижарного). Исчезновение "печеночной тупости" можно обнаружить и при от­сутствии перфорации, когда вследствие вздутия к-ка поперечная ободочная кишка расположена перед печенью.

Перистальтические шумы в первый период выслуш отчетливо или несколько ослаблены. Пальцевое исслед прямой кишки и иссле­д через влагалище позволяют выявить болезненность тазовой брю­шины в случае затекания жидкости и экссудата в малый таз. При рентген исслед выявл ограничение подвижности диафрагмы. При исслед больного в полож стоя своб газ перемещ под диафрагму и выявл в виде серповидной полоски просветления ме­жду верхней пов-тью печени и диафрагмой (у 75—80 % больных). При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве для подтверждения ди­агноза перфорации язвы можно ввести в желудок через зонд небольшое кол-во воздуха или водорастворимого контраст в-ва. Появление в своб брюш полости воздуха или выхождение контраст в-ва в брюш полость свидетельствует о наличии перфорации.

Период "мнимого благополучия", наступает через 6 ч от начала заб. Резко выраженные симптомы сглаживаются, са­мочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение сост больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клин данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса и дыхания, повы­шение температуры тела, парез кишечника, лейкоцитоз).

Больной нередко стан эйфоричным. Лицо имеет норм ок­раску, дыхание учащено, температура нормальная или субфебрильная, пульс умеренно учащен (70—80 ударов в 1 мин), артериальное давление нормальное. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация жи­вота болезненна, симптом Щеткина—Блюмберга положит. Частота выявления своб газа в брюш полости возрастает. При УЗИ и перкуторно опред своб жидкость в брюш полости. Иссле­д через прямую кишку и влагалище выявляют болезненность тазо­вой брюшины.

В крови отмеч умерен лейкоцитоз, возможен сдвиг лейкоц ф-лы влево.

Период распространенного перитонита, наступает через 8—12 ч. Сост больного к этому времени стан тяжелым: са­мост боль в животе умеренная, появляется многократная рвота. Т тела высокая (38—40 °С), а иногда понижена. Пульс 110—120 уд/мин, слабого наполнения;АД понижено. В этот период обнаруж признаки синдрома системной реакции на воспаление, сигнализир об опасности развития сепсиса, полиор­ганной недостаточности и септического шока, о необходимости принятия срочных мер для предотвращения катастрофы.

Вследствие обезвож и интоксикации черты лица заостряются, гла­за теряют свой блеск, стан тусклыми. Кожн покровы сухие. Дыха­ние поверх, частое. Язык и слиз оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза к-ка или, точнее, паралитич не­проходимости. Брюш стенка растянута и напряжена (эластич на­пряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина— Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсут. Имеется сво­б жидкость в брюш полости.

Скопление в малом тазу большого кол-ва экссудата можно обнару­жить при пальцевом исслед прямой кишки (нависание и болезнен­ность передней стенки кишки), при исслед через влагалище (упло­щение и болезненность сводов влагалища) или с пом УЗИ. Под кон­тролем УЗИ можно аспирировать жидкость для исследования.

Снижается диурез (олигурия, анурия) вследствие обезвож, насту­пающего в результате многократной рвоты, депонирования жидкости в к-ке, брюш полости, а также в интерстиц пр-ве в связи с резким повышением прониц сосудов микроциркул русла и нарастанием отека пневматоз тонкой и толстой кишки.