Тесты и ситуационные задачи.

 

№ 1 (R-тип)

 

1. К наследственным факторам претромботического состояния системы гемостаза относят все, кроме:

1. Дефицит антитромбина Ш.

2. Дефицит протеина S.

3. Дефицит протеина С.

4. Резистентность фактора V-Лейдена к активированному протеину С.

5. Антифосфолипидный синдром.

Ответ: 5.

 

6. При остром тромбозе глубоких вен голени отмечаются следующие положительные симптомы, кроме:

1. Симптом Мозеса.

2. Симптом Самуэлса.

3. Симптом Хоманса.

4. Симптом Ловенберга.

Ответ: 2.

 

№ 2 (N-тип)

 

А. Анализ крови общий З. Ультразвуковая допплеро-

Б. Коагулограмма. графия.

В. До-димер тест. И. Ультразвуковое ангиоска-

Г. Дистальная в/в флебография. нирование с цветовым

Д. Ретроградная илиокаваграфия. допплеровским картиро-

Е. Ангиопульмонография. ванием.

Ж. Тромбоэластограмма.

 

Для каждого больного с тромбозом глубоких вен нижних конечностей составьте алгоритм диагностического поиска.

1. В отделение сосудистой хирургии поступил больной К., 37 лет, с жалобами на отечность всей правой нижней конечности, чувство тяжести и распирания в ней, ноющие боли, усиливающиеся при вертикальном положении тела, одышку. Боли появились двое суток назад. При осмотре хирургом выявлена сглаженность паховой и ягодичной складок, болезненность в правой паховой области при пальпации. Выберите методы исследования в правильной последовательности.

Ответ: В, Е, Д.

 

 

2. Больная С., 56 лет, поступила в отделение сосудистой хирургии с жалобами на боли в подколенной и икроножной областях слева, усиливающиеся при ходьбе; незначительный отек нижней трети голени. Больна вторые сутки.

Ответ: Б, В, И.

 

№ 3. (R-тип).

 

А. Флебэктомия. Д. Имплантация кава-фильтра.

Б. Кросэктомия. Е. Клиппирование нижней полой

В. Перевязка поверхностной вены.

бедренной вены. Ж. Операция Оскара-Зеленина.

Г. Операция Троянова- З. Операция Линтона.

Тренделенбурга.

 

Для каждого больного выберите наиболее оптимальный вид оперативного вмешательства.

 

1. Больной М., 65 лет, поступил в кардиохирургическое отделение с жалобами на давящие боли за грудиной, общую слабость, одышку, кашель с примесью крови в мокроте. У больного имеется Cr простаты и около недели назад у него развился отек всей правой нижней конечности. Больной был госпитализирован и находился на стационарном лечении в общехирургическом отделении городской больницы. Сегодня утром по пути в туалет он отметил резкое ухудшение общего состояния: появилась одышка, резкая общая слабость, давящие боли за грудиной.

При осмотре общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледные с резким цианотичным оттенком. Отмечается набухание шейных вен. Пульс 108 уд./ мин. Дыхание учащенное до 28 в мин. Больному выполнена ангиопульмонография и ретроградная илиокаваграфия. В нижнем отделе НПВ имеется флотирующий эмбол, уровень головки которого располагается на 4 см ниже устья почечных вен.

Ответ: Е.

 

2. Больная К., 76 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на плотное болезненное образование в средней и верхней трети левого бедра по его внутренней поверхности. Более 30 лет отмечает варикозное расширение вен на пораженной конечности, от предлагаемого оперативного лечения отказывалась. Около недели назад отметила появление уплотнения в средней трети бедра, затем появились боли и уплотнение стало больше и распространилось до верхней трети бедра. Общее состояние больной удовлетворительное. Температура тела 37,4^оС. По медиальной поверхности бедра отмечается гиперемия кожи, болезненные уплотнения в проекции ствола большой подкожной вены.

Ответ: В.

 

№.4 (R-тип).

 

А. Тромбоз берцовых вен.

Б. Тромбоз берцовых и подколенной вен.

В. Тромбоз берцовых, подколенной и бедренной вен.

Г. Острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз.

Д. Синдром Педжета-Шреттера.

 

Для каждого больного определите локализацию патологического процесса.

 

1. В хирургический стационар поступила больная с жалобами на боли в икроножных мышцах и подколенной области левой нижней конечности. Больна третьи сутки. При осмотре имеется отечность левой голени, периметр окружности С/3 голени + 3 см. Положительны симптомы Мозеса и Гоманса. При пальпации определяется болезненность в подколенной ямке.

Ответ: Б.

 

2. У больной на пятые сутки после операции холецистэктомии появились ноющие боли в правой нижней конечности, усиливающиеся при ходьбе, отечность конечности, общая слабость. При осмотре кожные покровы конечности с легким цианотичным оттенком, отечны. Имеется сглаженность паховой складки и усиление рисунка подкожных вен в данной области. При пальпации по ходу Гунтерова канала отмечается болезненность. Положительны симптомы Мозеса, Гоманса и Ловенберга.

Ответ: Г.

 

№ 5 (В-тип).

 

К каждому пронумерованному заданию подберите один наиболее подходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может быть выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

1. Восходящий варикотромбофлебит бедра.

2. Паховый лимфаденит.

3. Рожистое воспаление бедра.

4. Остеомиелит бедра.

5. Узловая эритема.

 

А. Трудно дифференцировать с острым лимфангоитом бедра.

Б. Требует выполнения ретроградной флебографии.

В. Лечится консервативно.

Г. Чаще проявляется в детском возрасте.

Д. Лечится оперативно.

Ответ: 1-А,Д; 2-В; 3-В; 4-Г,Д; 5-А,В.

 

№ 6 (В-тип).

 

К каждому пронумерованному заданию подберите один наиболее подходящий ответ, помеченный буквами. Каждый помеченный буквой ответ может выбран один раз, больше одного раза или вообще не выбран.

 

1. Эхокардиография.

2. Электрокардиография.

3. Перфузионное сканирование легких.

4. Ангиопульмонография.

5. Радионуклидное исследование меченным фибриногеном.

 

А. Полностью исключает диагноз ТЭЛА.

Б. Дает четкую информацию о проходимости легочных артерий.

В. Позволяет сделать заключение о зоне активного тромбообразования.

Г. Позволяет обнаруживать наличие тромбоэмболов в полостях сердца.

Д. Позволяет судить об эмбологенном характере венозного тромбоза.

Ответ: 1-Г; 3-А; 4-Б; 5-В.

 

№ 7.

 

Острый варикотромбофлебит голени необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями, кроме:

А) рожистое воспаление

Б) узелковый периартериит

В) периостит

Г) узелковая эритема

Ответ: Б.

 

№ 8.

 

На амбулаторном приеме участковым врачом терапевтом городской поликлиники у пациента выявлен острый голеноподколенный венозный тромбоз. Какую из ниже перечисленных записей должен сделать врач в амбулаторной карте:

А) Направляется на консультацию к сосудистому хирургу.

Б) Назначается амбулаторное лечение: эластическое бинтование конечности, гепарин, НПВС, венотоники, трентал.

В) Направляется на госпитализацию в хирургическое отделение.

Г) Экстренная консультация хирурга на месте.

Ответ: Г.

 

№ 9.

 

При назначении гепарина суточная доза должна находиться в пределах:

А) 100-150 ЕД на 1 кг массы.

Б) 200-250 ЕД на 1 кг массы

В) 300-350 ЕД на 1 кг массы

Г) 400-450 ЕД на 1 кг массы

Д) 500-550 ЕД на 1 кг массы

Ответ: Г.

 

№ 10.

 

Оптимальным методом введения гепарина при лечении ОТГВ является:

А) Непрерывная внутривенная инфузия

Б) Дробное внутривенное введение с интервалом 3 часа

В) Внутримышечное введение гепарина

Г) Подкожное введение с интервалом 6 часов

Д) Подкожное введение с интервалом 12 часов

Ответ: А.

 

№ 11.

 

При назначении гепарина для его работы в крови обязательно надо исследовать уровень:

А) Фибриногена

Б) Протромбина

В) Антитромбина Ш

Г) Тромбопластина

Д) Плазмина

Ответ: В.

 

№ 12.

 

Поликлиническим хирургом больному с варикотромбофлебитом нижней трети голени рекомендуется назначить следующие препараты, кроме:

А) Троксевазин

Б) Диклофенак

В) Трентал

Г) Гентамицин

Ответ: Г.

 

№ 13.

 

При обзорной рентгенографии легких у больного с подозрением на ТЭЛА могут выявляться следующие симптомы, кроме:

А) Высокое стояние купола диафрагмы на пораженной стороне

Б) Затемнение в базальных отделах

В) Дилятация правых отделов сердца

Г) Симптом Вестермарка

Д) Симптом Штельвага

Ответ: Д.

 

№ 14.

 

На заключительном этапе диагностики ТЭЛА должно выполняться следующее обследование:

А) Перфузионное сканирование легких

Б) Эхокардиография

В) Ретроградная илиокаваграфия

Г) Ангиопульмонография

Ответ: Г.

 

№ 15.

 

К препаратам венотонизирующего действия относятся все следующие, кроме:

А) Анавенол

Б) Детролекс

В) Эспумизан

Г) Гливенол

Д) Троксевазин

Ответ: В.

 

№ 16.

 

При назначении фенилина подбор суточной дозы проводится в зависимости от показателей уровня:

А) Тромбопластина

Б) МНО

В) Фибриногена

Г) АЧТВ

Д) Плазминогена.

Ответ: Б.

 

№ 17.

 

При лечении гепарином возможно развитие геморрагического синдрома, который следует купировать введением:

А) Магния сульфата

Б) Атропина сульфата

В) Протамина сульфата

Г) Натрия сульфата

Д) Кальция сульфата

Ответ: В.

 

№ 18.

 

Синдром верхней полой вены могут вызвать следующие заболевания, кроме:

А) Центральный рак правого легкого

Б) Опухоли средостения

В) Метастатические поражения лимфатических узлов

Г) Рак Пенкоста

Ответ: Г.

 

№ 19.

 

Первичный тромбоз подключичных вен называется болезнью:

А) Клиппеля-Треноне

Б) Педжета-Шреттера

В) Паркс-Вебера-Рубашева

Г) Бадо-Киари

Ответ: Б.

 

 

1. Больной К., 45 лет, доставлен в приемный покой областной больницы машиной «скорой помощи» на носилках с приема цехового врача-терапевта. Из анамнеза: около 2,5 месяцев назад на производстве получил перелом костей правой голени. Больному был наложен «гипсовый сапожок», но через 4 недели он отметил резкое давление гипса и посинение пальцев стопы. В связи с чем больной обратился к хирургу и был направлен на стационарное лечение в общехирургическое отделение, на котором он находился в течение 2 недель. Больной получал сургам по 1 табл. 3 раза в сутки, «гипсовый сапожок» был снят. Затем больной был выписан на работу. Двое суток назад больной отметил усиление боли в правой нижней конечности и увеличение ее отека. Вчера вечером больной отметил появление общей слабости, повышение температуры тела до 37,8⁰С, появление кашля. Сегодня утром больной отметил в мокроте прожилки крови. С данными жалобами больной обратился на прием к цеховому терапевту.

При объективном обследовании: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, легкий акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, справа несколько ослаблено, здесь же выслушиваются влажные хрипы, частота дыхания 24/мин. ЧСС – 96 уд/мин. Тоны сердца ясные, выслушивается акцент П тона на легочной артерии. Правая нижняя конечность с легким цианотичным оттенком, отечна, окружность бедра в с/3 + 5 см, в с/3 голени - + 4см. Имеется сглаженность паховой и ягодичной складок справа. Усилен рисунок подкожных вен в паховой области. При пальпации по ходу Гунтерова канала больной отмечает болезненность. Симптомы Мозеса, Хоманса и Левенберга отрицательны.

1. Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Каков план обследования больного?

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4. Выберите метод лечения и обоснуйте его.

5. Определите объем антикоагулянтной терапии.

6. Дайте рекомендации больному при выписке из стационара.

Решение задачи.

Предварительный анализ клинической ситуации наиболее специфичных проявлений заболевания: у больного имелся перелом костей правой голени с длительной гипсовой иммобилизацией, который осложнился развитием тромбоза глубоких вен. Проведенное лечение в общехирургическом стационаре было неадекватным, отсутствовали рекомендации после выписки из стационара. Все это привело к нарастанию тромботического процесса в глубоких венах пораженной конечности и развитию тяжелого осложнения легочно-плеврального синдрома.

Диагноз. Острый восходящий распространенный подвздошно-бедренный венозный тромбоз справа. ТЭЛА мелких ветвей легочной артерии.

План дообследования больного:

1). Анализ крови экстренно на коагулограмму (с целью получения исходных данных для назначения антикоагулянтов).

2). Определение Д-димера (подтверждаем наличие тромботического процесса).

3) Рентгенография легких (исключаем наличие другого патологического процесса в легких, являющегося причиной кровотечения).

4). Ангиопульмонография (с целью уточнения характера поражения легочных артерий).

5). Ретроградная илиокаваграфия (с целью уточнения локализации и характера проксимального участка венозного тромбоза).

Дифференциальный диагноз следует провести с бронхоэктатической болезнью, острой пневмонией.

Лечение:

1). При поступлении больного в отделение и после экстренного взятия коагулограммы - внутривенное введение гепарина 10 000-15 000 ЕД и эуфиллина 2,4% - 10,0 на 0,9% р-ре хлорида натрия, инсуфляция кислорода.

2). В ангиографическом кабинете после проведения ангиопульмонографии и ретроградной илиокаваграфии (при выявлении флотирующего тромба из устья правой подвздошной вены) показана постановка временного кава-фильтра.

3). При наличии тромболитиков показано их введение по специальной схеме.

4). При отсутствии тромболитиков показано проведение массивной консервативной терапии антикоагулянтами прямого и непрямого действия, дезагрегантами, НПВП, флеботониками.

5). Показано эластическое бинтование правой нижней конечности и возвышенное положение конечности на шине Беллера.

При выписке больного из стационара рекомендуется:

1). Продолжать амбулаторный прием АНД под контролем МНО 1 раз в месяц.

2). Продолжить прием флеботоников в течение 1-2 месяцев.

3). Продолжать эластическое бинтование правой нижней конечности.

4). Через 3-6 месяцев решать вопрос об удалении временного кава-фильтра.

 

2. На прием к хирургу районной поликлиники обратилась больная Ж., 27 лет, с жалобами на ноющие боли в икроножных мышцах левой голени и подколенной области, усиливающиеся при ходьбе. Боли появились около 2 недель назад, после родов. В связи с необходимостью кормления грудного ребенка и далеким расстоянием до поликлиники, смогла приехать из деревни попутным транспортом на прием только сегодня. Дома ничем не лечилась. При осмотре левая голень умеренно отечна, окружность ее в с/3 + 3 см, в н/3 + 2 см. Симптомы Гоманса и Ловенберга не убедительны, Мозеса – слабо положителен. Отмечает легкую болезненность при пальпации в подколенной области.

1). Установите предварительный диагноз.

2) С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию.

3). Определите тактику ведения данной больной.

4). Какой метод лечения можно предложить данной больной?

5). Какие рекомендации необходимо дать больной при выписке?

 

3. Больному С., 72 лет, находящемуся на лечении в онкодиспансере по поводу Cr сигмовидной кишки в конце недели планируется операция колэктомии.

1). Нуждается ли больной в профилактике тромбоэмболических осложнений?

2). Определите способы профилактики.

3). Объем профилактики.

4). Время начала проведения профилактических мероприятий и их конец.

Приложение

Список сокращений: