Инструментальная диагностика.

Электрокардиография в большинстве случаев помогает лишь заподозрить распространенную эмболическую окклюзию сосудистого русла легких. Типичным считают подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т в III отведении и снижение сегмента ST в I и II отведениях. ЭКГ может выявить признаки острого легочного сердца – внезапной перегрузки правого желудочка, отклонением электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки пучка Гиса, нарушения ритма.

В практической лечебной работе приходится сталкиваться с ситуациями, когда даже опытные кардиологи остро возникшие ЭКГ-симптомы, обусловленные ТЭЛА, связывают с проявлениями инфаркта задней стенки левого желудочка.

Следовательно, диагностические возможности ЭКГ ограничены и отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличие легочной эмболии.

Обзорная рентгенография легких также лишена должной диагностической специфичности в отношении ТЭЛА. Нормальная рентгенограмма легких не исключает эмболии. Заподозрить ее с большей вероятностью помогают острая дилятация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние купола диафрагмы на стороне окклюзии, симптом Вистмарка (обеднение сосудистого рисунка), затемнение в базальных сегментах при периферических локализациях тромбоэмболии.

Перфузионное сканирование легких, выполняемое после внутривенного введения макросфер альбумина, меченого ⁹⁹Тс, признано всеми специалистами наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА. Распределение радиоактивного препарата отражает обусловленные эмболической окклюзией артерий изменения легочного кровотока. Отсутствие нарушений легочного кровотока на перфузионных сцинтиграммах полностью исключает диагноз ТЭЛА.

Наличие различных дефектов позволяет судить о поражении основных стволов и мелких ветвей или о их сочетанном поражении.

Эхокардиография – позволяет выявить наличие острого легочного сердца, исключая патологию клапанного аппарата сердца и миокарда левого желудочка. Ее нужно использовать для определения выраженности гипертензии малого круга кровообращения, оценки структурного и функционального состояния правого желудочка, обнаружения тромбоэмболов в полостях сердца и в главных легочных артериях.

Ангиопульмонография должна выполняться на заключительном этапе диагностики после тщательного анализа информации, полученной с помощью реинвазивных исследований. Ее применяют, если после сканирования диагноз эмболии остается сомнительным или обнаружено обширное поражение, при котором может оказаться необходимой тромболитическая терапия или эмболэктомия из легочных артерий.

Ангиографическое исследование начинают с регистрации кривых давления в легочном стволе и правых отделах сердца. Затем контрастируют легочные артерии, а в последнюю очередь – нижнюю полую вену и ее магистральные притоки.

На рентгенограммах в передне-задней и боковых проекциях выявляются прямые признаки ТЭЛА: изображение тромба, внутрисосудистые дефекты наполнения, обусловленные его наличием, полная обтурация с расширением его проксимальнее закупорки и отсутствие контуров сосуда – дистальнее. При необходимости ангиопульмонография может использоваться повторно для оценки результатов лечения. На рис. 6 представлена тромбоэмболия легочного ствола, правой и левой легочных артерий.

 

 

Рисунок 6. Ангипульнонограмма: тромбоэмболия легочного ствола, правой и левой легочных артерий.

Ретроградная илиокаваграфия является основным методом исследования, позволяющим выявить проксимальную границу тромба, расположенного в илиокавальном сегменте. Именно данная локализация наиболее опасна эмбологенным характером тромбов. Для этого катетер, с помощью которого осуществляют легочную ангиографию ретроградно низводят в нижнюю полую вену и по нему против тока крови инъецируют рентгеноконтрастный препарат. Результаты флебографического исследования позволяют определить необходимость и характер лечебных и профилактических вмешательств на венозной системе: тромбоэктомию из вены, имплантацию фильтрующих устройств, пликацию или перевязку вен.

 

Лечение легочной эмболии.

Приступая к лечению ТЭЛА, врач должен осознавать следующие цели: предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания, избежать развития хронического легочного сердца. В задачи лечения входят:

1. Нормализация гемодинамики;

2. Восстановление проходимости легочных артерий;

3. Предотвращение рецидива заболевания.

Объем лечебных мероприятий определяется, в первую очередь, массивностью эмболии и тяжестью заболевания. В настоящее время большинство больных ТЭЛА лечатся консервативно. Необходимо отметить, что при любом подозрении на ТЭЛА больному необходимо ввести 10 000- 15 000 ЕД гепарина и только после этого продолжать инструментальное обследование. За счет этого предотвращается развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле, происходит фиксация границ тромботической окклюзии в магистральных венах и улучшается микроциркуляция.

Основным методом лечения массивной легочной эмболии является тромболитическая терапия. В клинической практике используют активаторы эндогенного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы (стрептаза, кабикиназа, авелизин, цилиаза), урокиназу, тканевой активатор плазминогена (актелизе). Методика лечения ими описана в гл. 8.

При окклюзивных формах поражения легочных артерий проникновение активатора внутрь тромбоэмбола резко ограничено, поэтому во время ангиопульмонографии проводят туннелизацию и разрушение эмбола катетером, тромболитик же вводят непосредственно в толщу тромба. Дальнейшее лечение продолжают по обычной методике.

В связи с выраженной сердечно-легочной недостаточностью параллельно назначают кардиальную и респираторную терапию. Начинают с инсуффляции кислорода через назальный катетер, внутривенного введения 10 мл 2,4% р-ра эуффилина, 0,1% р-р атропина до 1 мл и т.д. после завершения курса тромболитической терапии лечение осуществляют антикоагулянтами по обычной схеме.

При тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий можно использовать комплексное лечение, включающее широкое использование антикоагулянтов прямого и непрямого действия в сочетании с неспецифическими препаратами, активирующими собственную фибринолитическую активность крови и улучшающими реологические параметры крови (аспирин, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, трентал, курантил). Целесообразно назначать сердечные и антиаритмические средства, антибиотики широкого спектра действия для профилактики гнойно-септических осложнений.

После выписки из стационара больным рекомендуют длительный прием АНД в течение 6-12 месяцев.