Глава 1. Боль и различные методы борьбы с ней.

Боль. Понятие боли, виды боли, механизмы ее возникновения.

Понятие боли.

Международная ассоциация по изучению боли (IASP) дала следующее определение понятию боль: “Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения”. Необходимо проводить различие между болью и ноцицепцией. Термин боль обозначает субъективное переживание, которое обычно сопровождается ноцицепцией, но может также возникать и безо всяких стимулов.

В отечественной литературе наибольшее распространение получили определения, данные Анохиным и Овсянниковым:

Боль — интегративная функция организма, которая мо­билизует самые разнообразные функциональные системы для защиты организма от воздействия вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, память, мотивации, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции (П.К. Анохин).

Боль — типовой, эволюционно выработанный процесс, который возникает при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы, включает в себя перцептуальный (осознание, восприятие боли), вегетативный, эмоциональный, поведенческий, двигательный, антиноцицептивный компоненты и направлен на защиту организ­ма от повреждения и на устранение боли (В.Г. Овсянников).

Анализируя разные определения боли, Ю.П. Лиманский (1985; 1986) выделяет четыре основные группы. Первая группа ученых определяет боль как неприятное чувство, характеризующееся повреждением тканей или его угрозой. Вторая группа определяет боль как аффективное состояние организма с включением эмоциональных и вегетативных реакций. Третьи определяют боль как мотивационное состояние, создающее форму поведения, направленную на устранение причины боли. Наконец, ряд ученых в определении боли подчеркивают, что она мобилизует различные функции организма для защиты от повреждения.

Боль всегда субъективна. Конечная оценка боли определяется местом и характером повреждения, природой повреждающего фактора, психологическим состоянием человека и его индивидуальным опытом.

Классификация боли.

Принято считать, что существуют два основных вида физической боли – (1) ноцицептивная (ноцигенная. соматогенная) и (2) нейропатическая (нейрогенная).

Ноцицептивная боль возникает, когда повреждающий ткань раздражитель возбуждает периферические болевые рецепторы и афферентные волокна. По месту локализации она может быть:

· соматической поверхностной (повреждение кожных покровов),

· соматической глубокой (повреждение костно-мышечной системы и соединительной ткани),

· висцеральной (повреждение внутренних органов).

По характеру ощущений выделяют короткое колющее болевое ощущение («первая», эпикритическая боль) и тупое и длительное ощущение «жжения» («вторая», протопатическая боль).

Место, где боль ощущается, может не совпадать с местом, на которое действует болевой раздражитель (т.е. с местом повреждения). Так, при ушибе области локтевого сустава с раздражением локтевого нерва может возникнуть резкая боль по ходу этого нерва дистальнее места травмы — в предплечье и кисти. Это так называемая проецируемая боль. Аналогично происходит возникновение боли и при сдавлении задних корешков спинномозговых нервов в результате повреждения межпозвоночных дисков. Болевые ощущения при этом проецируются в те участки тела, которые иннервируются ущемленным корешком. Во всех этих случаях боль вызывается прямым раздражением нервного волокна, а не соответствующих нервных окончаний. Несколько иной механизм возникновения у отраженной боли. Болевые сигналы от внутренних органов иногда приводят к болевым ощущениям не только в них, но и на некотором расстоянии от них в поверхностных областях тела, например, боли в сердце отражаются в груди и на медиальной поверхности руки. Формирование такого болевого ощущения всегда происходит на той части периферии, которая обслуживается тем же сегментом спинного мозга, что и пораженный внутренний орган.

Нейропатическая боль возникает в результате повреждения или изменений в периферической или центральной нервной системе (центральная боль). К клиническим проявлениям нейропатической боли относятся:

· невралгия (боль в зоне иннервации одного или нескольких нервов.),

· дизестезия (нарушение адекватности ощущения вызвавшему его раздражителю),

· аллодиния (возникновение болевого ощущения при воздействии неболевых раздражителей различной модальности (тактильных или температурных)),

· каузалгия (синдром, включающий длительную жгучую боль, аллодинию и гиперпатию, возникающий вследствие травматического повреждения нерва),

· фантомная боль (боль, ощущаемая в несуществующей части тела (обычно возникает после ампутации конечности)),

· таламический синдром (боль, возникающая в противоположной половине тела при патологическом процессе в одном из зрительных бугров) и т.д.

Особую группу составляют психогенные боли или боли психологической природы, которые могут возникать вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в большей степени определяются психологическими и социальными факторами (неудовлетворенность работой, стремление получить моральную или материальную выгоду). Психогенная боль обычно возникает на фоне психических расстройств: депрессии, тревоги, ипохондрии, истерии, фобии. Одним из механизмов формирования такого типа болей является обусловленное психо-эмоциональными факторами рефлекторное напряжение мышц, приводящее к развитию в зоне напряжения ишемизации тканей и болезненного дискомфорта. Наиболее типичным примером является головная боль напряжения. При тревожно-фобических состояниях боль может рассматриваться как конверсионный процесс, превращающий психологический конфликт в физическое страдание, которое поддерживается или усиливается негативными воспоминаниями и мыслями. Кроме этого, психогенные боли могут возникать как бред или галлюцинация у пациентов с психозами и исчезать при лечении основного заболевания.

По временным параметрам выделяют острую и хроническую боль. Согласно определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994), под острой (преходящей) болью следует понимать боль, обусловленную острым заболеванием, травмой и прекращающуюся по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль – это «…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». По мнению экспертов ассоциации, о хронической боли следует говорить в тех случаях, когда срок её существования составляет не менее трёх месяцев. Психогенная боль всегда имеет хронический характер.