Аномалии позиции, наклонения, перегиба матки.

Аномалии положения половых органов - стойкое отклонение от их нормального положения, как правило, сопровождающееся рядом патологи-ческих явлений. Антепозиция - смещение матки кпереди. Встречается как физиологическое явление при переполненной прямой кишке, а также при опухолях и выпоте, находящихся в прямокишечно-маточном пространстве.

Ретропозиция - смещение матки кзади. Это положение может быть вызвано переполненным мочевым пузырям, воспалительным образованиями, кистами и опухолями, расположенными спереди от матки. Латеропозиция - боковое

смещение матки. Вызывается в основном воспалительными инфильтратами околоматочной клетчатки, опухолями придатков матки. При патологическом наклонении (верзия) тело матки смещается в одну сторону, а шейка матки - в другую. Наблюдаются антеверзия (тело матки наклонено кпереди, шейка матки - кзади), ретроверзия (тело матки наклонено кзади, шейка матки- кпереди), декстроверзия (тело матки наклонено вправо, шейка матки - влево), синистроверзия (тело матки наклонено влево, шейка матки - вправо). Патологические наклонения матки вызывается воспалительными процессами в брюшине, в клетчатке, в связках. Гиперантефлексия матки - патологический перегиб тела матки кпереди. Между телом и

шейкой матки имеется острый угол (70%). Часто это врожденное состояние, связанное с общим половым инфантилизмом, реже - результат воспалительного процесса в области кресцово- маточных связок. Ретрофлексия - перегиб тела матки кзади. Угол между телом матки и ее шейкой и ее открыт кзади. Ретродевиация матки - часто встречающееся сочетание рет-рофлексии и ретроверзии. Различают подвижную и фиксированную ретроде-виации. При повороте матка повернута вокруг продольной своей оси. При-чинами этого являются воспаление в области кресцово-маточных связок, их укорочение, наличие опухоли, располагающейся кзади и сбоку от мат-ки. Перекручиванием матки называется поворот ее при фиксированной шей-ке. Матка может подвергнуться перекруту при наличии одностороннего об-разования (киста, кистома) или подбрюшинно расположенного миоматочно-го узла. Элевация - смещение матки вверх - возникает при опухолях яич-ников, заматочной гематоме и других патологических процессах. В физио-логических условиях элевация матки может быть вызвана переполненными мочевым пузырем и прямой кишкой. Лечение заключается в устранении при-чины, вызвавшей эту патологию.

 

115.Опущение и выпадение матки и влагалища являются единым патологи­ческим процессом в силу непосредст­венной анатомической связи между ни­ми и одних причин, их обусловливающих. При значительном выпадении матки придатки также смещаются книзу, располагаясь глубоко в пузырно-маточном углублении. Вместе с передней стенкой влагалища нередко опускается и выпа­дает за пределы половой щели тесно свя­занная с верхней частью влагалища стенка мочевого пузыря, образуя грыжу мочевого пузыря. Опущение и выпадение задней стенки влагалища может сопровождаться опу­щением или выпадением передней стенки прямой кишки — грыжа прямой киш­ки. Опущение стенок влагалища — стен­ки опущены, но не выходят за пределы входа во влагалище. Различают опуще­ние передней стенки влагалища, задней и передней и задней. Выпадение стенок влагалища — стен­ки влагалища выходят кнаружи от вхо­да во влагалище. Различают выпаде­ние передней и задней стенки, а также полное выпадение влагалища, сопро­вождающееся выпадением матки. Внеш­не это как бы выворот слизистой влага­лища наизнанку. Опущение матки. Влагалищная часть шейки матки опущена значитель­но ниже спинальной плоскости, легко достижима при влагалищном исследо­вании, но из половой щели не видна да­же во время потуживания. Выпадение матки — значительное смещение матки вниз. Матка частично или полностью выходит за пределы половой щели. Различают неполное и полное, выпадение матки. При' неполном выпадении матки из поло­вой щели выходит только влагалищная часть шейки, а тело матки расположено выше входа во влагалище. При этом нередко значительно увеличивается дли­на шейки матки. При полном выпадении матки тело матки вместе с шейкой расположе­ны ниже половой щели, погруженные в вывернутые стенки влагалища. При длительно протекающем выпа­дении матки развиваются вторичные патологические изменения: трофические язвы (пролежни) на влагалищной части шейки матки и стенках влагалища, уд­линение и гипертрофия шейки матки, полипы у отверстия матки (могут вызы­вать контактные кровотечения). Иногда выпадение матки сопровождается гры­жей брюшной стенки, реже выпадением прямой кишки. Причины. После многократных родов, при под­нятии тяжестей, запоре и других при­чинах, связанных с повышением внутрибрюшного давления, постепенно рас­слабляются мышцы брюшной стенки и связочного аппарата, в результате чего нарушается взаимная поддержка внут­ренних органов, а потому нарастает их давление на тазовые органы. Предрасполагающими моментами к опущению и выпадению матки может быть инфантилизм, врожденная недо­статочность связочно-мышечного аппа­рата, а также неблагоприятные факторы, действующие на женский организм (рез­кое исхудание в сочетании с тяжелым физическим трудом, атрофия половых органов у пожилых женщин и др.). Клиника. чувство давления внизу живота, тянущие боли во влагалище и в области крестца, расстройства мочеиспускания, наблюда­ется частичная задержка мочи. Из поло­вой щели выходит белесоватое, иногда блестящее опухолевидное образование.

При выпадении матки на нижнем полю­се этого образования можно обнаружить отверстие матки. Выпавшие части легко вправляются, кроме случаев венозного застоя и отека, затрудняющих вправ­ление. Менструальный цикл чаще не нарушается, лишь при застойных явле­ниях возможны длительные кровотече­ния типа меноррагии. Половая жизнь возможна после вправления выпавших органов. Детородная функция пониже­на из-за быстрой эвакуации спермы из влагалища, но беременность возмож­на. При длительном выпадении матки и влагалища присоединяются вторич­ные изменения (пролежни, трофические язвы). Диагностика. Выпадение передней стенки влагали­ща и мочевого пузыря. Передняя стенка влагалища с мочевым пузырем- в виде полушаровидного образования выходит из половой щели ниже входа во влага­лище. Катетер, вводимый в мочеиспу­скательный канал, направляется не кверху, a Bjms — параллельно выпав­шей передней стенке влагалища. Выпадение задней стенки влагалища, прямой кишки. Задняя стенка влага­лища и rectum в виде полушаровидного образования выходят из половой щели ниже входа во влагалище. Палец сво­бодно вводится в прямую кишку. Полное и неполное выпадение матки. На нижнем полюсе выпавших органов видно отверстие матки. Чтобы опреде­лить степень выпадения матки, выпав­шие органы плотно обхватывают указа­тельным и средним пальцами в области входа во влагалище. Если обхватыва­ется плотное тело матки — выпадение матки неполное. Если указа­тельный и средний пальцы можно свести над дном матки вне половой щели — выпадение матки полное. Бимануальное исследование проводит­ся после вправления выпавших органов. Определяется величина, форма, подвиж­ность матки и придатков, а также нали­чие других заболеваний (опухоли, вос­палительные заболевания и др.). Лечение. Консервативное лечение проводится истощенным больным, нерожавшим, боль­ным астенического телосложения, жен­щинам с отсутствием родовых травм,, с атрофией матки в менопаузе, а также при небольшой степени опущения мат­ки. –общеукрепляющего режима включающего рациональное питание, ле­чебную гимнастику и гинекологический массаж. Ортопедический метод лечения. вводят пессарии. Хирургическое лечение радикальным методом. Основным принципом операций явля­ется восстановление целости мышц тазо­вого дна,а при ослаблении связочного аппарата матки и выраженной ретродевиации —перемещение матки методом укорочения круглых связок или фиксации матки к передней брюш­ной стенке. При смещении матки и влагалища книзу применяются следующие виды оперативного вмешательства: — передняя пластика влагалища — при опущении или выпадении передней стенки влага­лища, одновременно устраняется гры­жа мочевого пузыря; задняя пластика влагалища и про­межности. Профилактика сводится к устранению причин, их вызывающих. предупрежде­ние заболеваний в детском возрасте и в периоде полового созревания Важное значение имеет также рациональный прием родов, а также своевременное и правильное зашивание разрывов про­межности.

 

116. Пороки развития. Недоразвитие половых органов на­блюдается в случаях, когда их формиро­вание останавливается на внутриутроб­ном или детском уровне развития и в зре­лом возрасте остаются анатомические и функциональные особенности полово­го аппарата, свойственные детскому организму.

Существует две формы недоразвития матки: гипопластическая матка и детская матка. ГипопластаЧеская матка в два раза длиннее шейки. Детская матка имеет очень длинную шейку, влагалищная часть шейки узкая, конической формы, с то­чечным отверстием матки. Недоразви­тая матка, особенно детская, нередко отличается неправильным положением в виде остроугольной антефлексии. Дли­на полости недоразвитой матки всегда I меньше, чем в Маточные трубы удлинены, извилисты, их просвет очень узок, что предрасполагает к внематоч­ной беременности или бесплодию. Боль­шие срамные губы слабо развиты, не прикрывают малые срамные губы и кли­тор. Влагалище узкое, с резко выражен­ной складчатостью слизистой оболочки, своды не выражены. Молочные железы развиты слабо. Менструации у женщин поздние, скуд­ные. У женщин с детской маткой мен­струации сопровождаются сильной болью (дисменорея). Детородная функ­ция нарушена. Женщины с детской маткой страдают стойким бесплоди­ем, снижением либидо и оргазма. У женщин с гипопластической маткой беременность обычно наступает после многих лет супружеской жизни, нару­шения либидо бывают редко. Половая функция нарушена и определяется степенью недоразвития половых органов. Лечение комплексном воздейст­вии на организм гормонами в сочетании с общеукрепляющей терапией, за­нятиями спортом, правильным чередо­ванием труда и отдыха, физиотерапев­тическими методами лечения и гинеколо­гическим массажем. Целесообразно санаторно-курортное лечение. раньше хирургические методы лечения не всегда оправ­даны. Беременность является благо­приятным фактором, способствующим дальнейшему развитию матки, однако беременность нередко заканчивается самопроизвольным абортом или прежде­временными родами.

Отсутствие (аплазия) матки редко у нежизнеспосо­бных плодов, Отсутствие влагалища может быть первичным и вторич­ным. У женщин вторичная аплазия влагалища может развиться после тяжелых послеродовых осложне­ний и травм. Отсутствие влагалища влечет за со­бой невозможность половой жизни, отсутствие менструаций (истинное или ложное), отсутствие беременности. Лечение только хирургическое с образованием искусственного влага­лища из брюшины прямокишечно-ма­точного углубления, кожного лоскута или из участка резецированной сигмовидной или прямой кишки, в последнее время—из различных аллопластических материалов. Раздвоение матки и влагалища связано с на­рушением слияния тех частей около­среднепочечных протоков, из которых в эмбриональном периоде формируются матка и влагалище. Раздвоение матки и влагалища не­редко протекает бессимптомно. менструальная и половая функции могут протекать нормально, но чаще отмечаются самопроизвольные аборты и преждевременные роды. При седловидной и двурогой матке часто наблюдается поперечное положение плода.Диагностика при помощи бимануального исследова­ния и осмотра с помощью зеркал. Иног­да необходимо зондирование полости матки и рентгенография внутренних половых органов. Лечение. не требует лечения. При скоп­лении менструальной крови в рудимен­тарном роге матки или в атрезированном влагалище и абсцедировании гематом необходимо хирургическое лечение. Пе­регородки во влагалище, препятствующие изгнанию плода, рассекают. Хи­рургическое лечение при двурогой матке и при наличии перегородок в полости матки проводится только по показаниям (самопроизвольные аборты, преждевре­менные роды и др.). Гинатрезия — нарушение проходи­мости в каком-либо отделе влагалища и матки (атрезия девственной плевы, влагалища, канала шейки и полости матки). Различают врожденную и приобретенную. Врожденная гинатрезия развивается вследствие пороков эмбрио­нального развития околосреднепочечных протоков или рубцевания тканей после перенесенных воспалительных процессов во внутриутробном периоде.Приобретенная гинатрезия развива­ется в детском возрасте вследствие мест­ного воспалительного слипчивого про­цесса после дифтерии, оспы, скарлати­ны, кори, в зрелом возрасте — в резуль­тате септической послеродовой инфекции или рубцовых сращений в области кана­ла шейки матки и в полости матки после грубого выскабливания при аборте или после родов. Атрезия девственной плевы чаще об­наруживается при первых менструаци­ях, когда кровь скапливался—во влагалище, растягивая его стенки, вызывая распирающую боль и напряжение в об­ласти девственной плевы. Переполненное кровью влагалище приобретает опухолевидную форму. Верхний полюс его подни­мается до уровня пупка, а над ним определяется небольшая плотная матка. При значительном растяжении влагали­ща сдавливаются мочевой пузырь и кишки, затрудняется мочеиспускание, появляются схваткообразная боль внизу живота и в области поясницы, общее недомогание. Иногда изливающаяся при менструации кровь, не вмещаясь во вла­галище, скапливается в полости матки и даже в маточных тру­бах. Лечение атрезии девственной пле­вы хирургическое. Девственную плеву крестообразно рассекают, после чего из влагалища изливается темная, дегте­образная, густая кровь или гной. Для профилактики повторной атрезии на края разреза накладывают швы. Опера­цию проводят при тщательном соблюде­нии правил асептики. Атрезия влагалища может варьиро­вать по локализации (в верхнем, ниж­нем или среднем отделе влагалища) и по протяженности, вплоть до тотальной атрезии. Основные симптомы: отсутствие истинных менструаций и за­труднения половой жизни. Лечение хирургическое. При частичной атрезии проводится тупое расщепление заросшего участка влага­лища с последующим применением ма­зевых тампонов. При обширной или пол­ной атрезии влагалища применяется пластическая операция, при которой формируется искусственное влагалище из резецированной кишечной трубки, кожного лоскута или аллопластических средств. Операции при атрезии влагалища всегда сложны, требуют большой осторожности и проводятся с соблюде­нием всех правил асептики. Атрезия канала шейки матки чаще всего наблюдается в области перешейка или отверстия матки. Причинами гру­бое выскабливание слизистой оболочки матки или длительное воздействие на канал шейки матки прижиганиями серебра нитратом и другими сред­ствами, а также электрокоагуляция. Лечение сводится к осторожно­му бужированию канала шейки матки. При неэффективности хирургическое лечение. Атрезия матки. При атрезии матки основным симптомом является отсутст­вие менструации. Лечение надвлагалищная ампутация матки вместе с измененными трубами.

 

117. Травмы женских половых органов.

Большинство повреждений матки — следствие проникающих ран, ни одного случая разрыва неувеличенной матки при тупой травме не зарегистрировано. Разрыв беременной матки вследствие тупой травмы живота редко, но случается. Наиболее частой причиной гибели плода при автомобильных катастрофах является гибель матери. Поэтому ранняя диагностика и лечение разрыва матки у матери — необходимое условие выживания плода.

Лечение. У большинства пациенток повреждение матки проявляется быстрым темпом внутрибрюшинного кровотечения, для остановки которого требуется экстренная лапаротомия. Раны матки и придатков ушивают восьмеркообразными швами из хромированного кетгута, дренажи в большинстве случаев не устанавливают. Если требуется экстирпация матки, лучше оставить вагинальный рукав частично открытым с учетом высокой вероятности формирования тазового абсцесса. В редких случаях может быть необходимо выполнение билатеральной перевязки подчревных артерий, когда имеется массивное неостанавливающееся кровотечение из внутренних половых органов. Примерно 80% пациенток с повреждениями матки во время беременности могут рожать естественным путем без каких-либо проблем.