Коррекционно-педагогическая работа при эфферентной моторной

Афазии

Основными задачами коррекционно-педагогической работы при эфферентной моторной афазии являются преодоление патологи­ческой инертности в звене порождения слоговой структуры слова, восстановление чувства языка, преодоление инертности выбора слов, аграмматизма, восстановление структуры устного и письмен­ного высказывания, преодоление алексии и аграфии.

При «передних» эфферентной моторной и динамической афа­зиях работа опирается на сохранную парадигматическую систему и на привнесение извне логопедом программы и схемы речевого высказывания, начиная от программирования и планирования сло­говой структуры слова и кончая восстановлением планирования фразы и текста.

Именно привнесенные извне средства, программирующие струк­туру слова и фразы (схемы, планы, программы), позволяют преодолеть у больных с эфферентной моторной афазией трудности переключения с одного слога или слова на другое, восстановить кинетическую мелодику речи, преодолеть персеверации, эхолалии, трудности выбора слогов, входящих в слово, и слов, входящих во фразу.

Преодоление нарушенной произносительной стороны речи при эфферентной моторной афазии начинается с восстановления ритмико-слоговой схемы слова, его кинетической мелодики.

При грубом нарушении чтения и письма работа начинается со слияния звуков в слоги. Больной, повторяя слог, складывает его из букв разрезной азбуки. Затем из освоенных слогов сос­тавляется простое слово типа ру-ка, во-да, мо-ло-ко и т. д. с опорой на ритмически отхлопываемую слоговую структуру слова, а также на схемы слова/Используется работа по автоматизации слов с опреде­ленной ритмической структурой: предлагается читать серии слов с одной слоговой структурой, написанных столбиком. Постепенно слоговая структура слова усложняется. Больной сопряженно с ло­гопедом, а затем самостоятельно читает разделенные на слоги рифмующиеся слова.

Одновременно с восстановлением звуковой и слоговой структуры слова начинается работа по восстановлению повествовательной речи.

Преодоление нарушений повествовательной речи начинается с восстановления так называемого чувства языка, улавливания созвучий рифм в стихах, пословицах и поговорках. Особенно полезно использовать пословицы и поговорки с рифмующимися глаголами.

При восстановлении экспрессивной речи особое внимание уде­ляется преодолению патологической инертности в нахождении нужных слов для высказывания. Обыгрывая предметный рисунок, логопед задает больному вопросы о том, для чего предмет предназ­начен, что с ним можно или надо сделать, чтобы, допустим, съесть (надо вымыть, сварить и т.п.), каковы свойства предмета и т.д.

При эфферентной моторной афазии преодолению инертности в выборе глагола содействует не только фразеологический контекст, но и выразительная пантомимическая имитация логопедом движе­ний с предметами.

Позже больному дается задание закончить однотипную фразу различными словами, например: я ем... (картофельный суп, ман­ную кашу, белый хлеб и т. д.) или я жду... (врача, мать, дочь, жену и т.д.). Предварительно логопед четко произносит фразы к несколь­ким картинкам, затем стимулирует их произнесение путем вопросов с опорой на различные схемы предложения.

Важной составной частью работы по накоплению глагольного словаря является подбор нескольких глаголов к существительному или нескольких существительных к одному глаголу. Первыми устными текстами, произносимыми больным по составленному логопедом плану, являются рассказы о режиме дня: «Я встал, умылся, почистил зубы...» и т. п. Предупреждению и преодолению предложно-флективного аграмматизма служат различные упражне­ния на вписывание пропущенных флексий, затем флексий и пред­логов и, наконец, глаголов и существительных в косвенных паде­жах. Больной обучается использовать восстановленный словарный запас в беседах с медицинским персоналом, с родственниками, позже осваивает лексику, необходимую при посещении врача, магазинов, аптеки и т. п.

При грубой эфферентной моторной афазии чтение и письмо могут быть в состоянии полного распада. В связи с этим для боль­ных разрабатываются индивидуальные азбуки, в которых каждой букве соответствует определенная картинка или слово, значимые для больного. Например, а — арбуз, б — бабушка, в — Василий и т. д. Позже проводится работа по составлению слов из слогов обыч­ной разрезной азбуки.

Для восстановления плавного письма больного обучают много­кратно писать левой рукой сначала отдельные прописные буквы, затем слова и фразы. Полезно провести курс подготовительных прописных упражнений, предупреждающих персеверации элементов букв при записи слов. На стадии частичного восстановления звуко-буквенного анализа состава слова от разрезной азбуки перехо­дят к записи слов и легких фраз во время слуховых диктантов. При этом больной должен проговаривать каждое слово по звукам, иногда предварительно складывать трудные слова из разрезной аз­буки.

Восстановление чтения идет параллельно с восстановлением звуко-буквенного анализа состава словно, безусловно, несколько опережая его. Вначале больной по слогам читает слова с различ­ной слоговой структурой, затем простейшие тексты.

На поздних этапах восстановления звуко-буквенного анализа состава слова решаются простые кроссворды, составляются короткие слова из букв многосложного слова, пишутся разной степени сложности письма и сочинения, ведутся дневники и т. п.

Преодоление дефектов понимания речи осуществляется путем выполнения различных заданий на внимание, переключения с од­ного предмета на другой/ заданий «провокационного» характера, когда логопед просит показать тот предмет, которого нет среди лежащих перед больным, соотнести фразу с сюжетной картинкой. По мере восстановления слухового внимания стимулируется показ картинок по заданию, при этом больного спрашивают не «где нарисована ложка», а «покажите ложку» или «покажите то, чем мы едим», «положите ложку на стакан» и т. п.

Логическое ударение при этом должно падать то на предлог, то на существительное. С помощью интонации или логического ударения логопед подчеркивает переход к другим видам заданий: поставьте стакан, переверните стакан вверх дном и т. п.

Коррекционно-педагогическая работа при динамической афазии

Основной задачей работы при динамической афазии является преодоление дефектов внутреннего речевого программирования.

При значительно выраженной аспонтанности больному даются различные упражнения на классификацию предметов по разным признакам (мебель, одежда, посуда, круглые предметы, квадратные, деревянные, металлические и т. п.); используется прямой и обратный порядковый счет, вычитание из 100 по 7, по 4 и т. п.

Преодоление дефектов внутреннего программирования осуще­ствляется созданием для больных программ высказывания с по­мощью различных внешних опор (вопросов, схемы предложения, фишек), постепенного сокращения их числа и последующей интериоризацией, свертыванием этой схемы «вовнутрь». Больной, перенося указательный палец с одной фишки на другую, постепенно раз­вертывает речевое высказывание по сюжетной картинке, затем переходит к зрительному слежению за планом развертывания высказывания без сопряженного двигательного подкрепления и, наконец, производит составление этих фраз без внешних опор, прибегая лишь к внутриречевому планированию высказывания.

Восстановлению линейного развертывания высказывания содей­ствует использование слов, входящих в вопросы к сюжетной кар­тинке или в вопрос к соответствующей ситуации, обсуждаемой на занятии. Например, на вопрос: «Куда вы сегодня пойдете?» — больной отвечает: «Я пойду к парикмахеру» или «Я пойду на рентген» и т. п., т. е. он добавляет лишь одно слово. Другим приемом вос­становления структуры высказывания является использование опор­ных слов, из которых больной составляет предложение. Постепенно число предложенных слов для составления предложения из 5—6 слов сокращается, больной свободно, по своему усмотрению, добав­ляет слова в нужной грамматической форме.

Ввиду того что при динамической афазии нарушается в основ­ном составление не фразы, а текстов, в качестве внешних опор используются серии последовательных картинок, например серия картинок о ребенке, самостоятельно построившем плот и отправив­шемся в плавание, и о последствиях такого плавания, серии бытовых рисунков художника X. Бидструпа.

При динамической афазии преодолевается речевая инактивность, создаются условия для повышения речевой инициативы, для этого больному поручают устно передать комулибо ту или иную просьбу логопеда и т. п. Речевая активность увеличивается в процессе создания специальных речевых ситуаций-инсценировок, в процессе которых инициатива ведения диалога передается больному. Тема диалога предварительно обсуждается с больным, ему даются вопросительные, ключевые слова и план, которые он может использовать в беседе. На занятиях по стимулированию речевой активности инсценируются беседы с врачом, в магазине, в аптеке, в гостях и т. п. Больной может быть ведущим в беседе о творчестве писателя, художника или композитора, при обсужде­нии художественного произведения, телепередач.

При более легких формах динамической афазии даются задания пересказать текст сначала при помощи развернутого вопросника, затем при помощи ключевых вопросов к отдельным абзацам текста, затем с опорой на план. Параллельно больной обучается составлять самостоятельные планы к текстам, сначала развернутые, затем краткие, свернутые, после чего, предварительно составив план, он пересказывает текст, не заглядывая в него. Таким обра­зом, происходит интериоризация плана при пересказе прочитанного.

При грубой динамической афазии понимание ситуативной речи восстанавливается путем обсуждения различных событий дня. За­тем логопед опять переключает внимание больного на новую тему, например о том, кто навещал его накануне.

Интонационно логопед выделяет предикат высказывания, собирая внимание больного на том или ином фрагменте. Позже ему предла­гается выполнить как однозвеньевые, так и многозвеньевые инструк­ции.

По мере воспитания внимания больного к речи окружающих восстанавливается и ее понимание, уменьшаются трудности пере­ключения акустического восприятия с одной темы беседы на другую.

Параллельно с восстановлением экспрессивной, устной речи ведется работа по вставлению в тексты пропущенных предло­гов, глаголов, наречий, письменно составляются предложения по опорным словам, ответы на вопросы к текстам, пишутся сочи­нения по сериям картинок, заявления, доверенность на получение пенсии, письма знакомым и т. д.

Множество рекомендаций и приемов восстановления речи при афазии приведено в работах Э. С. Бейн, Л. С. Цветковой, М. К. Шохор-Троцкой, Т. Г. Визель, В. В. Оппель и других афазиологов. Каждый логопед-афазиолог в процессе индивидуальной и коллективной работы с больными с афазией модифицирует имеющиеся в арсенале дефектологии приемы и методы коррекционно-педагогической работы, привнося свой индивидуальный опыт. Во многом результаты коррекционно-педагогической работы

зависят от настойчивости логопеда и больного, являющихся по существу сотрудниками в достижении одной цели: максимального восстановления речи на фоне лечения.

Выводы и проблемы

1. При восстановлении речи у больных с афазией необходима предварительная неречевая работа с ними, использование обходных путей для решения задач коррекционно-педагогической работы.

2. В связи с системным характером афазических расстройств работа ведется над всеми сторонами речи с учетом специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии.

3. В процессе восстановительного обучения при афазии ставится конкретная перспективная цель и работа ведется поэтапно в со­ответствии с индивидуальными особенностями и возможностями больного.

4. Программы восстановления речи при разных формах афазии носят дифференцированный характер, но на раннем этапе после инсульта при ряде форм афазии для преодоления вторично нару­шенной смысловой стороны речи используются близкие по харак­теру методические приемы.

5. Одной из важных проблем афазиологии является изучение вариантов разных форм афазий. Они требуют своего дальней­шего исследования в целях разработки и модификации приемов восстановительного обучения.

Контрольные вопросы и задания

1. Раскройте особенности нарушения понимания устной речи, чтения и письма при акустико-гностической сенсорной афазии.

2. Раскройте первично нарушенную предпосылку при акустико-мнестической афазии.

3. В чем специфика семантической афазии?

4. Сопоставьте афферентную и эфферентную моторную афазию.

5. Охарактеризуйте динамическую афазию.

6. Раскройте основные положения коррекционно-педагогической работы при афазии.

7. Покажите специфику коррекционно-педагогической работы при разных фор­мах афазии.

8. Подберите речевой и дидактический материал для логопедической работы с больными, страдающими различными формами афазии.

Литература

1. Бейн Э. С, Бурлакова М. К-, В и з е л ь Т. Г. Восстановление речи у больных с афазией. — М., 1982.

2. Л у р и я А. Р. Высшие корковые функции человека. — М., 1969.

3. Л у р и я А. Р. Основные проблемы нейролингвистики. — М., 1975.

4. Л у р и я А. Р. Функциональная организация мозга//Естественнонаучные основы психологии. — М., 1978.

5. Нейропсихология, (тексты)/Под ред. Е. Д. Хомской. — М., 1984.

6. Ц в е т к о в а Л. С. Проблемы афазии и восстановительного обучения. — М., 1975.— Т.1.; М., 1979. — Т. II.

7. Шохор-Троцкая М. К- Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. — М., 1972.